透析高血壓患者的血壓管理概要

1、透析高血壓患者的血壓管理關(guān)注透析患者的降壓治療溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科 金領(lǐng)微,透析高血壓——定義,指在充分透析的狀態(tài)下，患者透析前的平均動(dòng)脈壓超過(guò)106mmHg，即收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90mmHg。透析過(guò)程中發(fā)生的高血壓，指患者在透析過(guò)程中平均動(dòng)脈壓較透析前不但沒有下降反而升高，而這一現(xiàn)象并不能隨著透析超濾的增加得到有效改善。指透析開始或進(jìn)程中，MAP較透析前升高超過(guò)15mmHg。,透析高血壓——

2、流行病學(xué),透析高血壓是維持性透析常見的并發(fā)癥。國(guó)外數(shù)據(jù)，穩(wěn)定透析患者發(fā)生率8%。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)，16%透析超濾后血壓較前升高，15 % -20%即使達(dá)“干體重”后，血壓仍較高。,透析高血壓——發(fā)病機(jī)制,透析對(duì)藥物的清楚,,,透析液成分對(duì)血清電解質(zhì)的影響,5,透析患者和其他患者有什么不同？,,,更應(yīng)關(guān)注透析患者的生存質(zhì)量,周紫娟，等.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志 2010 ;16(21):2489-2493.,隨著現(xiàn)代新的生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的

3、轉(zhuǎn)變，透析治療的目的已不僅是延長(zhǎng)患者生命，更加關(guān)注患者的生存質(zhì)量和社會(huì)功能WHO生存質(zhì)量研究組認(rèn)為，生存質(zhì)量(Quality of life)是不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗(yàn)生存質(zhì)量作為衡量治療效果的重要指標(biāo)之一，日益受到重視,隨著透析患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，患者在透析期間的生活質(zhì)量問(wèn)題引起了廣大學(xué)者的關(guān)注高血壓、心力衰竭、肺水腫等，嚴(yán)重影響透析患者的生活質(zhì)量及社會(huì)回歸率,卒中

4、,高血壓,冠心病,心衰,CKD,患者致殘影響生活質(zhì)量,,控制血壓,改善生活質(zhì)量回歸社會(huì)正常行使社會(huì)功能,主要內(nèi)容,透析需要關(guān)注患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量，有效控制血壓對(duì)降低透析高血壓患者死亡率非常重要透析患者透析前后血壓波動(dòng)情況觀察氨氯地平針對(duì)腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用,我國(guó)透析患者年增長(zhǎng)數(shù)持續(xù)升高,CAGR = 8.8%,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,020,53,2

5、40,45,患病率 / 每百萬(wàn)人口,CAGR:復(fù)合年均增長(zhǎng)率,透析患者生存率較低,透析存活率(%),Stel VS,et al. NDT Plus. 2011 Feb;4(1):1-13.,,,,透析患者與普通患者相比，死亡率顯著增高,Roberts MA,et al. Am J Kidney Dis. 2011 Apr 1. 1-9.,歐洲一般人群,歐洲透析人群,美國(guó)一般人群,美國(guó)透析人群,澳洲一般人群,澳洲透析人群,10,1,0.1

6、,10,1,0.1,全因死亡率/100人,心血管事件死亡率/100人,55-64,45-54,75-84,65-74,35-44,55-64,45-54,75-84,65-74,35-44,心血管疾病是透析患者死亡的重要原因,Sidhu MS,et al. Adv Perit Dial. 2010;26:47-52.,心血管事件死亡率(%),急性心梗,冠心病,心肌病,肺水腫,心衰,心律失常,心臟驟停,心瓣膜疾病,,,血透,腹透,透析患者

7、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9倍以上,,Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),透析患者血壓水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈“U”形關(guān)系高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),血壓升高透析患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysi

8、s patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,Luther JM Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率與其血壓呈U型關(guān)系,透析高血壓患者平均動(dòng)脈壓每增加10mmHg，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,15,2004年9月-2005年8月間：13383名CKD患者,Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.,中國(guó)ESRD患者

9、血壓控制狀況不樂觀,血壓(mmHg),ESRD: 終末期腎病,,控制血壓是提高透析患者生存質(zhì)量的有效措施,高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險(xiǎn)因素之一。重視透析患者高血壓的監(jiān)測(cè)與積極防治，設(shè)置合理的透析高血壓治療的靶目標(biāo)和治療策略。控制血壓是提高透析患者生活質(zhì)量，降低死亡率的有效措施。,透析患者降壓目標(biāo)值,透前<140/90mmHg透后<130/80mmHg,,K/DOQI clinical practic

10、e guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.,透析高血壓——藥物治療策略,從低劑量開始聯(lián)合用藥更換藥物，而非加大劑量選擇長(zhǎng)效制劑，提高依從性選擇不被透析清除的藥物，透析可清除的藥物應(yīng)在透析過(guò)程中或透析后追加,透析患者的高血壓應(yīng)該積極進(jìn)行治療，如何選擇合適的降壓藥物？,強(qiáng)效、

11、平穩(wěn)、持久降壓降低心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)安全性高，腎衰竭患者可常規(guī)使用,,,,薈萃分析顯示：降壓治療顯著降低透析高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),,-29%,心血管死亡,-29%,-20%,心血管事件,全因死亡,,風(fēng)險(xiǎn)降低(%),,,,-30,-20,0,-10,,,,,血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和 29%,P=0·009,P=0·014,P=0&

12、#183;044,Heerspink HJ, et al. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 1009–1015.,CCBs是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥,Kidney Int 2002;61Clin Nephrol 1999;51Clin Nephrol 1997;48,使用率(%),CCBCCBNDDiurARBACEBB,N11486252156129887429089092

13、656165,Trials1951441410,OR0.880.930.930.911.101.19,95%CI0.83 0.940.80 1.090.84 1.020.75 1.111.01 1.191.01 1.42,CCBCCBNDDiurARBACEBB,10917652156106653418066841444723,14510486,0.951

14、.040.991.081.071.09,0.86 1.050.94 1.160.88 1.110.83 1.410.98 1.180.84 1.43,pPooled0.00020.370.130.340.02690.0394,pHet0.350.280.05710.00400.180.0650,SBP0.0-0.51.0-0.5-1.2-1.6,DBP1.00.1-

15、0.6-0.3-0.4-0.5,0.320.450.850.550.120.52,0.020.780.010.000.050.02,0.0-0.51.1-0.4-1.32.0,1.10.1-0.6-0.3-0.3-0.8,卒中,心血管死亡,0.75,0,,1.33,Odds Ratio(95%CI),Lancet 2010;375:906-15,薈萃分析顯示：不同類別降壓藥的心腦血管事件預(yù)

16、后，CCB最佳,眾多大型研究一致證實(shí)：氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案能夠嚴(yán)格控制血壓,降壓幅度(mmHg),左圖顯示了ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、CASE-J、ACCOMPLISH研究中氨氯地平及對(duì)照藥物的降壓幅度對(duì)照藥：ALLHAT：賴諾普利；VALUE：纈沙坦；ASCOT-BPLA：阿替洛爾+芐氟噻嗪；CASE-J：坎地沙坦；ACCOMPLISH：氫氯噻嗪+貝那普利,* P < 0.0001 ** P <

17、; 0.001 VS對(duì)照藥,1、ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA. 2002;288(23):2981-97.2、Julius S, et al.Lancet. 2004;363(9426):2022-31. 3、Dahlöf B, et al. Lancet. 2

18、005;366(9489):895-906.4、Ogihara T, et al.Hypertension. 2008;51(2):393-8. 5、Jamerson K, et al.N Engl J Med. 2008;359(23):2417-28,1,2,3,4,5,*,*,**,**,,13%,,19%,,6%,,22%,ASCOT:致死性心梗及非致死性冠心病(除外無(wú)癥狀);VALUE:心梗；AL

19、LHAT:復(fù)合心血管事件；ACCOMPLISH:致死性及非致死性心梗,CCB中氨氯地平降低心腦血管事件證據(jù)充分,,——透析高血壓患者中，氨氯地平對(duì)心血管事件的影響,該研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共251例行透析治療的高血壓患者隨機(jī)給予氨氯地平 10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療，隨訪30個(gè)月研究作者為Matin Tepel等，簡(jiǎn)稱該研究為Teple研究首要終點(diǎn)：全因死亡；次要終點(diǎn)：全因死亡和心血管事件的復(fù)合終點(diǎn),Martin

20、 Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,Tepel 研究：患者基線特征,,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,27,Tepel 研究證實(shí)：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者收縮壓,* P<0.01vs.基線,氨氯地平組透析高血壓患者收縮壓顯著降低達(dá)10 mmH

21、g,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,,氨氯地平,安慰劑,-1mm Hg,,,,,2,4,6,8,10,,,*,0,,,,,,,收縮壓降低(mmHg),-10mm Hg,基線血壓：140/80mmHg,,Martin Tepel, et al. Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 3605–3612,隨機(jī)

22、分組后時(shí)間(月),全因死亡和心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)(%),50,40,30,20,10,6,12,18,24,30,安慰劑 (N=128),氨氯地平(N=123),47%,0,HR 0.53(95%CI 0.31-0.93)P=0.03,Tepel研究證實(shí)：氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),*心血管事件：心梗、需進(jìn)行血管修復(fù)術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，缺血性卒中、外周血管需截肢或血管修復(fù),氨氯地平顯著降低透析高血壓患者全因

23、死亡和心血管事件*風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%,,關(guān)注透析患者 透析前后血壓是否會(huì)波動(dòng)不同CCB是否透析清除情況不同,思考 是否只關(guān)注血壓數(shù)值的下降 是否關(guān)注過(guò)降壓過(guò)程是否平穩(wěn),30,主要內(nèi)容,透析患者透析前后血壓波動(dòng)情況觀察,項(xiàng)目設(shè)計(jì)簡(jiǎn)介,,觀察表格,,部分取樣 數(shù)據(jù)分析,從透析開始到透析結(jié)束，絡(luò)活喜共100例患者血壓均比較穩(wěn)定，未出現(xiàn)透析中低血壓和透后高血壓硝苯地平共64個(gè)患者，其中8個(gè)患者在透析期間出現(xiàn)低血壓，15個(gè)患

24、者透析結(jié)束后出現(xiàn)高血壓一部分患者透析結(jié)束后沒有測(cè)量血壓,從1個(gè)月入組觀察部分取樣數(shù)據(jù)來(lái)看,絡(luò)活喜患者血壓控制後，平時(shí)血壓高于150mmhg的患者共15人，無(wú)血壓波動(dòng)較大患者硝苯地平患者血壓控制后，平時(shí)血壓高于150mmhg的患者共37人，平時(shí)血壓波動(dòng)大于30mmhg的患者28人,研究顯示：氨氯地平基本不被透析清除，透析高血壓患者無(wú)需調(diào)整劑量,透析后，氨氯地平透析液中藥物濃度僅為同期血樣中的2.23%，患者血壓無(wú)明顯改變,前瞻性、開

25、放研究，共入選17名接受透析治療的高血壓患者。4周清洗期后，患者接受氨氯地平5mg/天治療30天。第15天同時(shí)測(cè)定血液及透析液中的藥物濃度。研究中監(jiān)測(cè)患者的血壓及心率變化,G. Kungys, et al. Pharmacokinetics of amlodipine in hypertensive patients undergoing haemodialysis.Eur J clin Pharmacol.2003;59:291-29

26、5,,“氨氯地平不被透析清除，透析的腎衰患者無(wú)需調(diào)整劑量?！薄巴肝銮昂?，患者的血壓和心率無(wú)持續(xù)性變化?！?,研究顯示：硝苯地平控釋片可被透析清除60%，透析后血壓顯著升高,透析后，硝苯地平控釋片血藥濃度顯著降低60%，患者血壓急劇升高,這是一項(xiàng)對(duì)長(zhǎng)期透析患者的隨機(jī)交叉研究。10例長(zhǎng)期透析患者，服用貝尼地平4-8mg/天或硝苯地平控釋片20-40mg/天，4周后，在透析日監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，并測(cè)量透析前后血漿中的藥物濃度,Kojima

27、 M,et al.Antihypertensive effects of long-acting calcium channel blockers on hemodialysis days--a randomized crossover trial between benidipine and nifedipine CR. Nephron Clin Pract. 2004;97(2):c49-53.,硝苯地平控釋片血藥濃度(μg/L),

28、,,60%,P<0.05,決定藥物容不容易被透析清除的因素,,均較高,,均為小分子,,差異較大,38,Vd的數(shù)值: 可用于評(píng)價(jià)藥物在體內(nèi)的分布情況：5 L：血液容量；10-20 L：細(xì)胞外液容量；20-40 L：細(xì)胞內(nèi)、外液容量（全身體液）；> 100 L：藥物集中分布于某一器官。 Vd的單位: 可用 L 或 L/kg (體重)表示。如:華法林: Vd = 0.1 L/kg * 60kg = 6L, 說(shuō)明藥物主要

29、在血中。地高辛: Vd = 10L/kg * 60kg = 600L, 為該藥親組織性的表現(xiàn)。,,,表觀分布容積的意義？(Apparent volume of distribution),注: 普通成人體重60kg, 總體液36L, 血漿2.5L, 組織間液約8L，細(xì)胞內(nèi)液約25L,39,,硝苯地平,非洛地平,氨氯地平,尼群地平,地爾硫卓,藥物幾乎全分布于血液中,故容易被透析清除，需要調(diào)整藥物劑量,,藥物除了分布于血液，還廣泛

30、分布于細(xì)胞內(nèi)外液中,故不容易被透析清除，不需要調(diào)整藥物劑量,,主要內(nèi)容,透析需要關(guān)注患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量，有效控制血壓對(duì)降低透析高血壓患者死亡率非常重要透析患者透析前后血壓波動(dòng)情況觀察氨氯地平針對(duì)腎功能衰竭患者仍可常規(guī)使用,氨氯地平不受腎臟功能影響,1、Kdoqi—guideline 11: use of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin rece

31、ptor blockers in ckd,,降壓藥物絕對(duì)/相對(duì)禁忌癥比較CCB最安全,,Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187,只有二氫吡啶類CCB沒有絕對(duì)禁忌癥,43,總 結(jié),高血壓是影響透析患者生存質(zhì)量和存活期的主要危險(xiǎn)因素之一?？刂蒲獕?、平穩(wěn)降壓是提高透析患者生活質(zhì)量，降低死亡率的有效措施。關(guān)注降壓藥物是否受透析影響，為透析高血壓患者帶來(lái)更多心腦血管獲益，提高生活質(zhì)量、生存率和社