冠心病伴高血壓患者的血壓管理

1、冠心病伴高血壓患者的血壓管理,61.7%,李靜，李希，高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調查.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165,冠心病伴高血壓發(fā)病率高,中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調查顯示，61.7% 的冠心病患者合并高血壓,ACTION研究顯示合并高血壓升高冠心病患者心血管危險,安慰劑組心血管事件發(fā)生率情況（ 例數(shù)/100患者/年),2009薈萃分析：降壓治療的心腦獲益顯著,BMJ 2009; 338:b

2、1665,147項隨機研究的薈萃分析：評價降壓藥在心血管病預防中的作用,SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg,,冠心病事件,,,,,,,,,,,,,,,,,,研究數(shù),相對風險(95% CI),相對風險(95% CI),0.79 (0.72 to 0.86),0.76 (0.68 to 0.86),0.79 (0.62 to 1.00),25,12,13,研究數(shù),相對風險(95% CI),相對風險(95% CI),0.54

3、 (0.45 to 0.65),0.65 (0.53 to 0.80),0.66 (0.56 to 0.79),26,37,13,,0.5,0.7,1,1.4,2,,0.5,0.7,1,1.4,2,治療更好,安慰劑更好,治療更好,安慰劑更好,無血管疾病史,有冠心病史,有卒中病史,,卒中事件,,冠心病伴高血壓患者的治療除了降壓之外還應重視其它獨立危險因素的干預,盡管高血壓已明確為冠心病的獨立危險因素，但冠心病合并高血壓患者血壓管理仍存在

4、爭議,血壓控制目標？適宜藥物選擇？不同類型冠心病患者，血壓管理策略有何不同？是否存在對IHD有確切二級預防的降壓藥物？降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用？,2015年AHA/ACC/ASH聯(lián)合發(fā)布“冠心病患者高血壓治療的科學聲明”,AHA：美國心臟學會 ACC：美國心臟病學會 ASH：美國高血壓學會,冠心病合并高血壓患者血壓控制目標？,J型曲線：冠心病患者，血壓控制并非越低越好,Messerli

5、FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要終點事件發(fā)生率(%),60,DBP (mmHg),>60 - 70,>70 - 80,>80 - 90,>90 - 100,>100 - 110,>110,對INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血壓患者的數(shù)據(jù)進行分析，舒張壓與主要終點事件的發(fā)生呈現(xiàn)J型曲線，且在84mmHg時事件發(fā)生率最

6、低。 冠心病患者舒張壓不要低于60 mmHg,冠心病高血壓的最佳血壓窗,SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,ACCORD研究：強化降壓未能給CVD風險的患者帶來進一步的心血管獲益,(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡),N Engl J Med 2010.,AHA/ACC/ASH(2015)科學聲明：冠心病伴高血壓的血壓目標值,Hypertension. 2015 Ma

7、r 31. pii:HYP.0000000000000018.,降壓過程中需防止舒張壓<60mmHg，尤其是糖尿病患者及年齡＞60歲的患者（Ⅱa，C）,冠心病合并高血壓患者降壓藥物的選擇？,冠心病患者降壓藥物選擇,* ACEI/ARB尤其適用于既往心梗史，或伴發(fā)左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者#優(yōu)選氯噻酮。伴有心衰或CKD（GFR＜30mL·min·m2）應使用噻嗪類利尿劑& β受體阻滯劑禁

8、忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，但如果存在左心室功能障礙 或HF，則不能使用，合用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應謹慎。,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,注：1 — 優(yōu)先選用，2 — 加用，或替代藥物或有特殊適應癥,不同類型冠心病患者， 血壓管理策略有何不同？,穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建議,治療藥物包括：β阻滯劑用于心梗病

9、史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者以及噻嗪類利尿劑（Ⅰ, A）對于無心梗病史、左室收縮功能障礙、糖尿病或CKD患者也可采用β阻滯劑、 ACEI/ARB、噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療（Ⅱa, B）β阻滯劑禁忌或不耐受者，可用非二氫吡啶類CCB替代，除非存在左心室功能障礙或HF（Ⅱa, B），合用β阻滯劑和非二氫吡啶類CCB應謹慎，可能增加顯著性心動過緩和心衰風險（Ⅱa, B）,穩(wěn)定性心絞痛患者的血壓管理建

10、議,4. 使用β阻滯劑、ACEI/ARB后，血壓仍不達標，可加 用長效CCB，穩(wěn)定性心絞痛的降壓目標值為＜140/90 mmHg (Ⅰ, A), 更低的降壓目標值（＜130/80 mmHg） 對部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危癥 患者也可考慮（Ⅱb, B ）5. 高血壓患者應用抗血小板或抗凝藥物并無特殊禁忌， 未控制的嚴重高血壓患者接受抗血小板或抗凝藥物 時應盡快控制血壓，

11、以降低出血性卒中風險（Ⅱa, C）,ACS患者的血壓管理建議,無β阻滯劑禁忌證的ACS患者起始降壓治療應包括一種 β1 選擇性且無內在擬交感活性的β阻滯劑。 β阻斷劑通?？诜o藥，且應在起病24小時內給予（ Ⅰ,A ），若患者存在嚴重高血壓或缺血表現(xiàn)，可考慮靜脈給予 β阻滯劑（ Ⅱa，B ），存在血流動力學不穩(wěn)定或失代償性心衰的患者應暫緩β阻斷劑治療，直至病情穩(wěn)定（Ⅰ,A ）2. 前壁心梗、持續(xù)高壓、存在左室功能障礙或心衰以

12、 及合并糖尿病者，加用 ACEI（Ⅰ,A）或 ARB （Ⅰ,B）,3. 以上兩藥聯(lián)用后仍不能控制心絞痛或血壓，可加用長效 二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B ）4. 醛固酮拮抗劑可用于已接受 β 阻斷劑和 ACEI/ARB 治療 的合并左室功能障礙、心衰或糖尿病的心梗后患者，但 血肌酐升高或血鉀升高者禁用（Ⅰ,A） 5. 合并心衰或CKD且 eGFR＜30ml/min 的ACS患者首選袢 利尿劑（ Ⅰ

13、, B）6. 血流動力學穩(wěn)定的ACS患者血壓目標值為＜140/90 mmHg (Ⅱa, C), 出院時將血壓控制于＜130/80 mmHg (Ⅱb, C),應 緩慢降壓，避免DBP ＜60 mmHg導致冠脈灌注下降或加 重缺血,缺血性心衰患者的血壓管理建議,高血壓合并心衰的治療策略應包括多種危險因素的綜合管理（Ⅰ，C）。2. 應給予ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑治療 （Ⅰ，A）噻嗪

14、類利尿劑有助于控制血壓和降低容量負荷，嚴重 心衰或eGFR＜30ml/min者可換成袢利尿劑，但其降壓 作用不如噻嗪類，利尿劑應與ACEI/ARB、 β受體阻滯 劑聯(lián)用（Ⅰ，C）,缺血性心衰患者的血壓管理建議,4. 研究顯示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中療效相 當，且均可有效降壓（Ⅰ，A）5. 醛固酮受體拮抗劑螺內酯和依普利酮對心衰有效， 應用于 EF ＜40%的心衰患者，醛

15、固酮受體拮抗劑與 ACEI/ARB 聯(lián)用或用于腎功能不全者嚴密監(jiān)測血鉀6. 難治性高血壓患者，可聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑和噻 嗪類利尿劑（Ⅰ，A）,7.合并EF保留的心衰患者，建議控制血壓（Ⅰ,A）， 合并房顫者應控制室率，減輕肺淤血和外周水腫 （Ⅰ, C）8. 高血壓合并EF保留心衰患者可用β阻滯劑、 ACEI/ARB 或 CCB 減輕心衰癥狀（Ⅱb, C）9. 在IHD患者中，伴急性肺水腫的高血壓急

16、診降壓 原則與ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同 （Ⅰ,A），如果血流動力學不穩(wěn)定，應待心衰穩(wěn)定 后開始治療。,10. 高血壓合并EF降低的心衰患者應避免使用非二氫吡 啶類CCB；僅在其他藥用至最大耐受量仍不能控制 血壓時應用α受體阻斷劑，非類固醇類抗炎藥也應慎 用（ Ⅱa,B ）11. DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，應緩慢 降壓。脈壓增大的老年高血壓患者

17、降壓治療應關注過 低DBP（＜60mmHg），80歲以上老年患者應檢測立 位血壓改變，避免SBP＜130mmHg和DBP＜65mmHg,是否存在對IHD有確切二級預防的降壓藥物？,對于一級預防，降壓臨床試驗薈萃分析表明，降低血壓本身對合并高血壓的IHD患者的意義大于所應用的降壓藥物種類，所以沒有明顯證據(jù)表明哪種降壓藥物起始治療在IHD一級預防方面更具有優(yōu)勢然而，對于IHD、CKD及卒中復發(fā)患者的二級預防，不是所有的

18、藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平,IHD——缺血性心臟病,聲明繼續(xù)強調β受體阻滯劑在冠心病治療中的基礎地位，包括心絞痛、心梗史和左室功能障礙患者中的應用,聲明同時建議，RAAS抑制劑（ACEI/ARB）應用于所有心?；颊?，以預防或改善心衰，延緩CKD進展,注：ARB通常用于ACEI不耐受患者,RAAS系統(tǒng)參與動脈粥樣硬化的機制,Ang Ⅱ引起血管收縮、導致高血壓，繼發(fā)性引起動脈粥樣硬化,Ang Ⅱ促進平滑肌細胞增殖與血管重構,RAAS

19、抗纖溶系統(tǒng),Ang Ⅱ引起內皮細胞依賴性舒血管功能減弱,Ang Ⅱ導致炎癥作用,促進氧化應激,ACEI/ARB在冠心病伴高血壓的治療益處,VALIANT研究結果顯示，ARB降低心梗合并左室功能障礙和/或心衰患者的遠期死亡風險及心血管事件發(fā)生風險與ACEI相當,N Engl J Med 2003;349:1893-906.,復合心血管終點：心血管死亡、再發(fā)心梗、因心衰入院,纈沙坦 vs 卡托普利，P=0.20,纈沙坦 vs 卡托普利 P

20、=0.98,降壓獲益來自于單純降壓本身還是降壓藥物的降壓外的保護作用？,聲明中沒有明確提及，但從二級預防降壓藥物推薦上可以看到一些線索,對于IHD、CKD及卒中復發(fā)患者的二級預防，不是所有的藥物證明是優(yōu)選或具有相同的獲益水平,,,,各種靶器官損害相互影響以蛋白尿為例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的發(fā)生風險及死亡風險,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.,1.0,0.9,0.8,

21、0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中風,冠心病,P<0.001,發(fā)生率(%),CV生存曲線,月,A,B,C,Overall: P<0.001,0,10,20,30,40,,,,,,,,A: U-Prot <150 mg/L,,B: U-Prot 150–300 mg/L,,C: U-Prot >300 mg/L,,U-Prot：尿白蛋白濃度,ESH/ESC 2

22、013 vs.2007更強調要關注MAU等無癥狀性靶器官損害標志物,,,更新：需更加關注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導向高血壓治療的關注,靶器官損害標志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊,MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH： 左心室肥大,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357

23、,ESH/ESC 2013對靶器官損害檢查的推薦（一）,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013對靶器官損害檢查的推薦（二）,所有高血壓患者均要進行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 對MAU

24、患者的用藥推薦,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,我國專家對白蛋白尿控制的推薦意見,對于伴MAU的高血壓和糖尿病患者，既要強調血壓和(或)血糖達標，也要強調尿蛋白排泄量的達標。MAU陽性者：起始治療6-12 個月內，蛋白尿水平下降 30% 以上；最終目標是降至正常水平： 尿白蛋白與肌酐比值（UACR）< 30mg/g或24h 尿蛋白

25、排泄量<30mg,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志 2013; 21(5):413-414中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志 2012;20(5): 423-428,小 結,臨床獲益,最后，聲明強調血壓長期達標是降低心血管事件發(fā)生率的關鍵,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,改善高血壓對心血管事件發(fā)生率及死亡率的影響或許更依賴于一旦

26、院內有效治療啟動后，在院外長期有效地控制血壓,中國冠心病患者血壓控制不佳，達標率僅30%,61.7%,李靜，李希，高巖等. 中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調查【J】.中國心血管雜志. 2011,16(3): 161-165,中國冠心病患者血壓控制現(xiàn)狀調查顯示,如何更好的管理高血壓患者，增加依從性，提高達標率？,ESH/ESC 2013 提高患者對醫(yī)生建議依從性的方法,G. Mancia et al.Journal of Hypertens