麻醉中心律失常的處理研究

1、麻醉中心律失常的處理,,圍術期心律失常的發(fā)生率為60%~80%，心胸、大血管和顱腦手術中可高達100%，但造成不良后果者僅20%。嚴重的術中心律失常處理起來較棘手。必須認識和及時治療那些影響血流動力學的心律失常，以免造成不良后果。,麻醉中引起心律失常的原因,術前存在的疾病或合并癥麻醉用藥及麻醉操作手術操作及再灌注心律失常電解質異常體溫降低缺氧和二氧化碳潴留,心律失常包括 心臟激動起源頻率節(jié)律 心臟傳

2、導速度順序 等異常,,,,如何辨別心律失常,常見心律失常的分類,心臟沖動形成異常室上性心律失常 竇性、房性、交界性期前收縮心動過速心房撲動心房顫動室性心律失常：期前收縮心動過速 心室撲動心室顫動心臟沖動傳導異常:房內(nèi)、房室及室內(nèi)（束支）傳導阻滯,麻醉中的室上性心律失常,竇性心律失常,竇性心動過緩（約占麻醉中心律失常11%）HR<60，長期服用β受體阻

3、斷劑的病人HR<50。通常不需要特別處理。HR<40或合并有容量不足酌情處理。藥物處理：阿托品0.5-1.0mg iv，q3-5m，至0.04mg/kg麻黃堿5-25mg iv異丙腎上腺素2-10 µg/min iv gtt腎上腺素2-10 µg/min iv gtt 必要時安置臨時起搏器,竇性心動過速成人HR>100

4、次/分，節(jié)律規(guī)則，波群正常。 <130次/分不需特別處理。心臟病患者可增加心肌氧耗，減少灌注。藥物處理：應治療原發(fā)疾病低血容量和麻醉淺艾司洛爾 0.25~0.5mg/kg，可重復,,房性早搏 術中常見律不齊，提早出現(xiàn)異位的P’波。P’可消失或在QRS及T中，其形態(tài)與竇性P波不同。QRS可變窄或正常。頻發(fā)的房性早搏可導致更嚴重的室上性心律失常，可為洋地黃中毒的表現(xiàn)

5、。藥物處理：房性早搏一般不需治療西地蘭0.4mg iv（洋地黃中毒禁用）艾司洛爾 0.25~0.5mg/kg，可重復維拉帕米 5mg iv 緩注,房性心律失常,,房性早搏,,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）占所有麻醉期間心律失常的2.5%頻率一般在160-250次/分，節(jié)律快而規(guī)則缺乏正常竇性P波，QRS變窄注意與房顫鑒別，后者有顫動波f多伴有血流動力學的變化，通

6、常都需處理藥物治療：腺苷 6mg iv，可重復三次至12-18mg）胺碘酮 150mg iv艾司洛爾 1mg/kg iv維拉帕米 2.5-10mg iv新福林1~5mg iv （伴有低血壓）同步電復律,,,心房撲動心室率約為150次/分，室率規(guī)則或不規(guī)則P波消失，鋸齒狀撲動波固定房室比例（2：1或4：1）往往表示存在嚴重的器質性心臟病,,心房顫

7、動室率60-170，節(jié)律不規(guī)則正常的P波消失，代之以細小不規(guī)則的顫動波可有血栓形成血流動力學可有明顯變化,,心率40-180次/分，節(jié)律規(guī)則，麻醉中常見（20%）P波異常：可消失或逆行QRS波群一般正?？砂檠獕汉托呐懦隽肯陆?5%~30%藥物處理： 一般不需要處理，可自動恢復到竇性節(jié)律增加竇房結活性阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素胺碘酮 β受體阻斷劑 降低交感興奮,交界性心

8、律失常,麻醉中的室性心律失常,正常人可見，動態(tài)心電圖62.2%偶發(fā)或一過性室早多為良性室早更常見于器質性心臟病人藥物的毒性作用（洋地黃、奎尼?。ぜ笆中g操刺激心肌缺血再灌注損傷等,術中室性心律失常的處理,基本原則消除產(chǎn)生室性心律失常的原因，查找可能因素，針對病因進行必要的處理。,室性期前收縮（VPB）,由房室交界以下的異位搏動點引起，節(jié)律不規(guī)則，期前無P波，QRS波寬大畸形新出現(xiàn)的VPB可能進展為室速或室顫，必需引

9、起注意特別是在病人有冠脈供血不足、心肌梗死、洋地黃中毒伴低鉀或低氧血癥。,處理： 大多數(shù)病人若不伴有上述情況的不需處理處理時應首先糾正低鉀或低氧血癥之類的基礎情況異常若果影響了血流動力學或是其他更嚴重心律失常的先兆，則可選用利多卡因，首劑量為1.5mg/kg反復發(fā)作的可用靜脈輸注利多卡因1~ 4 mg/min,,,,,,室性心動過速,連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的室性期前收縮定義為室性心動過速。心室率常在150—250次/min之

10、間，節(jié)律常規(guī)則，P與QRS無關系，QRS波寬大畸形意義：急性發(fā)作會危及生命,需緊急處理處理：首選靜脈給予胺碘酮（將150mg稀釋在100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，緩注10min以上，可重復，最大量2.2g/24h），也可以靜脈給予β受體阻斷劑、利多卡因，或同步電復律。,,,,,,與室顫或室速類似，為致命性心律失常發(fā)作時可見一系列增寬的QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。,尖端扭轉型室速,原因：長Q

11、T；嚴重房室傳導阻滯；低鉀、低鎂；某些藥物所致（奎尼丁、胺碘酮等）。處理：停止會使QT期延長的藥物糾正電解質紊亂緊急處理包括除顫靜注硫酸鎂1-2g靜注胺碘酮 β受體阻斷劑異丙腎上腺素等。,室 顫,心律快速且紊亂，節(jié)律完全不規(guī)則，QRS波群消失意義：無有效的心排出量，血流動力學嚴重紊亂，必需采用人工方法來支持生命，如胸外按壓，除顫等處理：必需立即進行心肺復蘇，盡早電除顫。

12、可用非同步電除顫，能量逐漸增加，為200-300J。早期給予1g硫酸鎂可能有利于除顫成功。腎上腺素1mg，每3~5分鐘或1分鐘重復一次。,良性室性心律失常,無器質性心臟病的室性早搏或非持續(xù)性室速偶發(fā)可單個室性早搏頻發(fā)室性早搏（>1bpm或30次/分）,器質性心臟病患者的室性早搏或非持續(xù)性室速多源或多形性室早成對出現(xiàn) 早搏（二聯(lián)或三聯(lián)律）室性心動過速提早出現(xiàn)室早（R on T）,有預后意義的室性心律失常,有血流動力

13、學后果的持續(xù)性室速和室顫有明確的器質性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)多形性室速尖端扭轉型室速原發(fā)性室速,惡性室性心律失常,良性室性心律失常的處理,這類病人多無心律失常直接相關的癥狀，不必使用抗心律失常藥物充分向病人說明預后良好，解除其心理緊張應向家屬講明情況，取得充分的信任與合作不必反復作動態(tài)心電圖,麻醉前室性心律失常的處理,確有與心律失常直接相關的癥狀的處理：對病人做解釋工作首選β受體阻滯劑可用普羅帕酮、美

14、西律、莫雷西嗪等不宜使用有臟器毒性或不良反應的藥物如：奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮,麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)師會診，對基礎心臟病進行治療，會診之前暫緩擇期及限期手術不可用I類抗心律失常藥物查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等慢性充血性心力衰竭病人，提倡先使用血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃類和β受體阻滯劑。,有預后意義室性心律失常的處理,急性心肌梗死后，應盡快實施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，如血管開通時出現(xiàn)一過性室早和加速性室性

15、自主心律，一般不必使用抗心律失常藥物早期預防性使用利多卡因可增加總死亡率，對于導致血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時靜脈應用利多卡因陳舊性心肌梗死病人主要使用阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥,暫停擇期和限期手術與外科醫(yī)師交流與溝通與家屬交流與溝通急癥手術應與外科醫(yī)師共同與家屬溝通請心內(nèi)科醫(yī)師入手術室協(xié)助處理,惡性室性心律失常的處理,麻醉中的房室傳導異常,房室傳導阻滯,一度和二度Ⅰ型一般無需處理二度Ⅱ型以上

16、可酌情選用抗緩慢性心律失常的藥物圖為三度房室傳導阻滯）,室內(nèi)傳導阻滯,束支或分支傳導阻滯本身多無明顯影響處理時多為病因治療嚴重的三分支和雙束支阻滯可發(fā)生心室停搏，這種情況應安裝臨時或永久心臟起搏器。,小 結,術前認真訪視病人，了解相關基礎疾病識別常見心律失常掌握需停止手術的心律失常掌握術中如何處理嚴重的心律失常,謝謝！,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自