鼻部透明質(zhì)酸注射

1、透明質(zhì)酸注射在鼻整形中的應(yīng)用,范鵬舉中南大學(xué)湘雅醫(yī)院整形科2015.11 長沙,外鼻的解剖,鼻的被覆組織鼻的支撐結(jié)構(gòu)鼻的內(nèi)襯鼻的血管、神經(jīng)及淋巴,外鼻的被覆——皮膚軟組織外鼻的皮膚厚度并非一致，鼻根及鼻頭皮膚較厚，而鼻背尤其Keystone區(qū)較薄中國人的鼻部皮膚較白種人更厚鼻部皮膚尤其鼻尖皮脂腺豐富，易產(chǎn)生癤腫皮膚與軟骨（骨）之間存在三層組織，薄的脂肪層、纖維肌肉層（SMAS層）、骨膜或軟骨膜,外鼻的主要血管神經(jīng)都存

2、在于SMAS層，這一點要特別強調(diào)！透明質(zhì)酸注射后，皮膚軟組織會發(fā)生延展變形,鼻的支撐結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)軟骨結(jié)構(gòu)纖維韌帶,鼻的骨性結(jié)構(gòu)鼻的骨性結(jié)構(gòu)包括上頜骨鼻突及鼻骨、額骨鼻突鼻骨的最凹點 一般與鼻根點相對應(yīng)，但可能并不是最美鼻根位置鼻根點的調(diào)整是手術(shù)鼻整形及透明質(zhì)素注射時最常要考慮的，鼻根的定位、高低對鼻外形有重要影響,外鼻的軟骨外鼻的軟骨主要包括成對的下側(cè)鼻軟骨、上側(cè)鼻軟骨及單片鼻中隔軟骨，當然還有少量籽骨和透明質(zhì)素注射相

3、關(guān)的主要要考慮下側(cè)鼻軟骨及鼻中隔軟骨，尤其在進行鼻尖注射注射時下側(cè)鼻軟骨可分內(nèi)側(cè)腳、中腳、外側(cè)腳，對于透明質(zhì)酸注射，注射前要評估要內(nèi)側(cè)腳及中腳,纖維韌帶纖維組織連接于骨與軟骨或軟骨與軟骨之間對鼻的外形維持不容忽略在透明質(zhì)酸注射時，連于骨、軟骨之間的纖維組織如同皮膚一樣會延展,鼻腔的內(nèi)襯主要就是粘膜及部分鼻前庭皮膚構(gòu)成，在透明質(zhì)酸注射鼻整形中，一般很少去考慮。但在手術(shù)鼻整形中就不能不考慮！,鼻的血管供應(yīng)鼻的血供來源是雙系統(tǒng)——頸

4、內(nèi)血管（眼動靜脈）及頸外血管系統(tǒng)（面動靜脈），二者之間有豐富的交通，所以不恰當注射也可能引起相應(yīng)的并發(fā)癥，如失明等）。至于誰占優(yōu)勢，在于其動脈壓。比較容易記憶的就是“三橫三縱”,三橫鼻外側(cè)動脈：起源于內(nèi)眥動脈翼緣動脈：起源于內(nèi)眥動脈或鼻外側(cè)動脈鼻根動脈：起源于內(nèi)眥動脈,三縱鼻小柱動脈：來源于鼻基底動脈內(nèi)眥動脈鼻背動脈：貫穿于整個鼻背,鼻的神經(jīng)支配：嗅神經(jīng)三叉神經(jīng)分支：眼神經(jīng)，上頜神經(jīng)在透明質(zhì)酸注射時，很難損傷,鼻的美

5、學(xué),角度：鼻額角、鼻面角、上唇小柱角都容易調(diào)整，通過角度調(diào)整可以改變視覺影像,,鼻尖的突度：鼻長：面中部2/3鼻高：鼻梁寬度：鼻根高度：鼻底美學(xué)：,,個人認為：相對于面部其他部位，額部（眉間）變化較少，可作為面部在矢狀面上的基點，由眉間引垂直于frankfort平面的直線，頦尖位于此線前后2mm，確定理想頦尖后，再根據(jù)瑞氏線（Ricketts線）確定鼻尖，由此決定鼻根高度，但單純透明質(zhì)酸并不能達到如此效果,鼻整形中三腳架理論,

6、注射后鼻外形的變化,鼻根增高，鼻根點位置變化鼻背增高鼻尖突度、上旋度發(fā)生變化鼻長延長,改善鼻翼、鼻小柱關(guān)系鼻底發(fā)生變化，鼻孔形狀改變,鼻孔變化示意圖,當在鼻部皮膚之間填充時，包括假體、軟骨、透明質(zhì)酸，由于鼻底外徑是一相對定值，難以延長，而同樣鼻孔內(nèi)徑也是一相對定值，同樣難以延長，為了容納這些填充物，必然導(dǎo)致鼻孔形變，同時會導(dǎo)致鼻翼緣，尤其軟組織面向上回縮。其實這是個立體三維的變化。,透明質(zhì)酸（Hyaluronan）：又稱糖醛酸、

7、玻尿酸基本結(jié)構(gòu)：基本結(jié)構(gòu)是由兩個雙糖單位D-葡萄糖醛酸及N-乙酰葡糖胺組成的大型多糖類。與其它粘多糖不同，它不含硫。它的透明質(zhì)酸分子能攜帶500倍以上的水分。透明質(zhì)酸來源：動物組織:主要原料是雞冠和牛眼玻璃體等工藝復(fù)雜，效率低下。微生物發(fā)酵:采用基因工程技術(shù)，優(yōu)點在于可按商品設(shè)計來設(shè)定分子量大小?；瘜W(xué)合成:采用天然酶聚合反應(yīng)，大大降低透明質(zhì)酸的制造成本,但結(jié)構(gòu)較不精純。透明質(zhì)酸根據(jù)分子量大小可分為大分子透明質(zhì)酸、中分子透明

8、質(zhì)酸、小分子透明質(zhì)酸，其粘滯性、形變能力不同不同分子量的透明質(zhì)酸其應(yīng)用范圍是有區(qū)別的透明質(zhì)酸具有低免疫原性,注射前的一般準備,透明質(zhì)酸注射雖然較外科手術(shù)術(shù)前準備簡單，但一些事項還是必須要注意，如女性客人要避免月經(jīng)期，有糖尿病、高血壓的客人也要慎重！與客人交流，了解客人的期望，并向客人交代其自身條件，尤其向客人交代術(shù)前已存在存在的畸形，交代那些能改善，那些不能改善，注射并不能糾正所有畸形，尤其鼻尖畸形，這個相當重要，往往是決定客人注

9、射后滿意度的重要因素,,注射前鼻部評估,了解病人鼻通氣、嗅覺情況，不要忽視準確把握客人鼻外形：是單純鼻根問題，還是全鼻都需注射！評估皮膚：厚度、油性/中性/干性，松弛度，有無癤腫評估軟骨彈性：這對鼻尖注射會產(chǎn)生影響，對注射后形態(tài)預(yù)估是有幫助的是否曾性注射或手術(shù)整形評估鼻骨性情況，有無駝峰，有無外傷后錯位愈合,透明質(zhì)酸注射禁忌癥,全身情況不佳局部存在感染情況多次注射后局部皮膚松弛嚴重，尤其鼻根部客人提出過分要求：如對鼻尖塑

10、形的特殊要求有透明質(zhì)酸過敏史者近期服用抗凝藥物者,透明質(zhì)酸鼻注射的方法,注射的部位：鼻尖、鼻背、鼻根、眉間、鼻翼基底、下側(cè)鼻軟骨內(nèi)側(cè)腳足板部,,,,,,注射的順序：先鼻尖，再考慮鼻根、鼻背，這是大的原則，只要想將鼻增高，就要這個順序；相反，國外鼻整形很多都是大鼻縮小，就要先定鼻根，再決定鼻尖。注射的層次：骨膜、軟骨膜上，SMAS筋膜下，這里存在無血管區(qū)，是透明質(zhì)酸注射的理想層次,注射用具：鈍針or銳針，鈍針可以一穿到底，銳針通常要

11、3到4針，這個并不重要，和個人習慣有關(guān)。進針在鼻背一般在鼻中線，針頭斜面向頭側(cè)或尾側(cè)，不能向左向右，否則容易導(dǎo)致注射不均勻，而且要雙手配合，一手推針，一手約束進入鼻內(nèi)的透明質(zhì)酸并塑形。,注射時的注意事項,層次，非常重要推針速度針孔斜面的方向選用適合的針頭，小分子（如瑞蘭2）29~30g就夠了，但大分子就需要25g，還有一點是注意使用螺口注射器。進針方向,注射后的護理,飲食上，避免辛辣、飲酒4小時內(nèi)，避免沾水、上妝口服抗生素

12、可給予適當?shù)逆?zhèn)痛藥避免局部擠壓、推移避免局部熱敷，但可冷敷注射后偏移：一般在一周內(nèi)還是可以矯正的。,不良反應(yīng)及對策,早期并發(fā)癥及不良反應(yīng)局部疼痛、紅腫、瘀斑和瘙癢癥狀，一般于注射后的 1~3d 出現(xiàn)，2 周內(nèi)癥狀會自然消失。其發(fā)生率依次為：腫脹 77%，紅斑 60%，疼痛 21%，瘀斑 16%。過敏反應(yīng)：見于注射后1~3月，表現(xiàn)為不同程度的局部紅腫，沒有明顯的間隔規(guī)律。抗過敏藥物，必要時手術(shù)清除。血管栓塞：最嚴重的的并發(fā)癥

13、矯枉不足或矯枉過度感染,遠期并發(fā)癥及不良反應(yīng)皮下硬結(jié)：注射表淺易造成皮下硬結(jié)，通常發(fā)生在注射后 1～4 周，局部可見或可觸及質(zhì)軟結(jié)節(jié)。局部加壓按摩或熱敷可改善甚或消失，必要時透明質(zhì)酸酶溶解。延遲性色素沉著：注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)瘀斑，同時進入真皮的透明質(zhì)酸也有誘捕血細胞的作用，注射局部可見朱紅色、藍色斑塊、持久性紅斑、痤瘡狀損害和瘀斑后的色素沉著。免疫反應(yīng)和肉芽腫：透明質(zhì)酸是幾乎存在于所有物種中的多糖，具有免疫惰性，是一個理想的生

14、物植入物。鑒于其生物相容性及非永久性等特點，一般認為透明質(zhì)酸沒有遠期的不良反應(yīng)。然而，研究證實：透明質(zhì)酸可導(dǎo)致遲發(fā)型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為異物肉芽腫、無菌膿腫或者非炎性纖維瘤。在注射后 2~11 個月時發(fā)生，可持續(xù) 2～10 個月，部分患者在 1 年內(nèi)未經(jīng)治療會逐漸消退填充物游走、移位毛細血管擴張：代償性的血管增生，見于長期受壓而導(dǎo)致組織缺血的部位，反復(fù)多次的局部注射會增加毛細血管擴張的概率，可皮膚呈條索狀藍色變。所以，避免單一部位的多次

15、、多量、淺層注射，能有效預(yù)防毛細血管擴張。對于已經(jīng)出現(xiàn)的毛細血管擴張，可采用 激光治療。,血管栓塞后處理,血管栓塞是透明質(zhì)酸填充注射最嚴重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致較嚴重的后果。由于頭面部血運豐富，側(cè)支循環(huán)發(fā)達，注射材料一旦進入血管，其走行方向有很大的不確定性。表現(xiàn)：局部劇烈疼痛和皮膚蒼白；如靜脈栓塞，局部皮膚呈網(wǎng)狀、花斑樣、青紫樣外觀，并呈區(qū)域性分布產(chǎn)生原因填充劑誤注入血管腔內(nèi)，致管腔阻塞；針頭刺破血管壁，啟動內(nèi)源性凝血途徑，形成血栓

16、；注射劑量過大或隨后產(chǎn)生的水腫都會加劇病情發(fā)展易發(fā)生部位：鼻唇溝、鼻翼部位，鼻外側(cè)動脈發(fā)出，栓塞可增加鼻翼、鼻尖壞死的風險，眉間：此部位的交通支較少，血運由滑車上動脈的分支單獨提供鼻尖：盡管供血是多元性，但其皮膚較厚，張力較大，易發(fā)生壞死失明：在注射劑量及壓力大的情況下，注射物可通過交通動脈逆流入眼動脈分支，從而造成失明或視野缺失等嚴重并發(fā)癥。處理應(yīng)立即停止注射，排出注射物，使用透明質(zhì)酸酶早期可冷敷，改善血液循環(huán)。6