冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療羅素新

1、冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 羅素新,心臟和冠狀動(dòng)脈,,Coronary Arteries,Right Coronary Ostia,Left Coronary Ostia,,,Aortic Valve Cusps,,,冠心病的定義,粥樣硬化斑塊,冠狀動(dòng)脈閉塞的位置,,,,冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease） 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病

2、變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡(jiǎn)稱冠心病。,冠心病的臨床分型,穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina）急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊類型冠心?。o癥狀性心肌缺血、X綜合征、缺血性心肌病型

3、等）,冠心病患者病史的采集,既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、冠脈搭橋家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性<65歲，女性<55歲）危險(xiǎn)因素 吸煙及生活方式、高血壓、血脂、心腦血管疾病和外周血管疾病、主動(dòng)脈夾層,穩(wěn)定性心絞痛,即典型的勞力性心絞痛，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)榉€(wěn)定的粥樣硬化斑塊，造成冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔50%以上的狹窄，在心肌負(fù)荷增加時(shí)，因心肌耗氧量增加，冠脈血流不能

4、滿足心肌代謝需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)生心絞痛。,心絞痛的誘發(fā)因素及緩解方式,誘發(fā)因素用力情緒激動(dòng)寒冷飽餐,緩解方式休息舌下含服硝酸甘油,臨床表現(xiàn),典型癥狀 疼痛部位：胸骨后或左胸 疼痛范圍：手掌大小或拳頭大小 疼痛性質(zhì)：緊縮感、壓榨感、壓迫感、燒灼 感、窒息感、沉重感，胸悶、氣短 持續(xù)時(shí)間：陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不

5、 超過10-20分鐘 緩解方式：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩 解，舌下含服硝酸甘油等也能幾分鐘內(nèi)緩解。,臨床表現(xiàn),不典型癥狀 疼痛部位在下頜部、背部、左肩部或上腹部,勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（加拿大）,根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,X

6、綜合征的特點(diǎn)（微血管心絞痛）,定義 患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或類似心絞痛的癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示ST段壓低，但冠狀動(dòng)脈造影正?；驘o明顯狹窄 應(yīng)用β受體阻滯劑可使部分病人的癥狀得到改善,無癥狀性心肌缺血,12導(dǎo)聯(lián)心電圖中相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)有ST段下移≥0.1mV；在心電圖有上述改變的情況下，立即含服一片硝酸甘油，15分鐘后重復(fù)做心電圖，有動(dòng)態(tài)改變。,缺血性心肌病型冠心病,病理基礎(chǔ)：心肌纖維化或稱硬化臨床特點(diǎn)：

7、 漸進(jìn)性心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭診斷線索： EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁運(yùn)動(dòng)失常 既往有心絞痛或心肌梗死病史 主要鑒別于：DCM、心肌炎、高血壓心臟病治療效果：很差，需考慮血管再通手術(shù)或心臟移植 術(shù)。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治療。,冠心病的輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂心電圖（12-

8、18導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)超聲心動(dòng)圖胸部X線核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈多層CT冠狀動(dòng)脈造影,--乳糜微粒 ----VLDL ----IDL ----LDL ----HDL,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute Coranary syndrome，ACS)是指急性心肌缺血

9、所引起的一組臨床綜合征，常常由于粥樣硬化斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋、繼而血小板激活，血栓形成引起冠狀動(dòng)脈血流減少的病理過程所致。 沒有血小板激活就沒有血栓！沒有血栓就沒有ACS!,ST段抬高ACS(STEMI),無ST段抬高ACS,,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）,,,,,,NSTEMI,,不穩(wěn)定型心絞痛,NQMI,Q波MI,,CK- MB or Troponin,,Troponin elevated or not,ACS wi

10、thout persistent ST-segment elevation,ACS with persistent ST-segment elevation,急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)生機(jī)制:斑塊破裂血栓形成,,斑塊破裂 血栓形成,,心肌梗死,,Triggers of plaque rupture,,,,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義： 急性心肌梗死（Acute

11、 Myocardial Infarction，AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)志物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬ACS的嚴(yán)重類型。,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,1．交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增高。 2．飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3．重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí)。 4．休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。 AMI可發(fā)生在無心

12、絞痛病史的患者,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,臨床表現(xiàn),先兆癥狀 發(fā)病前可有乏力、心悸、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁等表現(xiàn)。 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出,臨床表現(xiàn),心肌梗死(myocardial infarction，MI）,癥狀1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨；疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重；持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（30

13、分以上），可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息和含用硝酸甘油片多不能緩解；患者常伴煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。,臨床表現(xiàn),心肌梗死(myocardial infarction，MI）,癥狀2. 全身癥狀: 發(fā)熱（低熱）、心動(dòng)過速（傳導(dǎo)系統(tǒng)受累者無）、 白細(xì)胞增高和血沉增快等 由壞死物質(zhì)吸收所引起； 一般在疼痛發(fā)生后24—48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死

14、 范圍常呈正相關(guān)，持續(xù)約一周。,臨床表現(xiàn),心肌梗死(myocardial infarction，MI）,癥狀3、胃腸道疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛；與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,癥狀：4、心律失常見于75％一95％的患者，多發(fā)生在起病1—2周內(nèi)，而以24小時(shí)內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、

15、昏厥等癥狀；各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室早，多見于前壁心梗；竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯也較多見，一般見于下壁心梗，前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴(yán)重。,,,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,癥狀：5.低血壓和休克 疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少(＜20ml/小時(shí)

16、)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至l周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者；主要是心源性，為心肌廣泛(40％以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,癥狀：6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致，發(fā)生率

17、約為32％一48％。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)組、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,體征心界輕至中度增大、心尖區(qū)S1減弱；可有S3或S4；起病2～3天可有心包摩擦音心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂)血 壓:一般都降低，其

18、 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,心肌梗死(myocardial infarction，MI）,急性ST段抬高性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變,非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）的臨床表現(xiàn)及診斷,NSTEMI 和 UA的三大臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛 ：心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并

19、且時(shí)間通常在20min以上； 新發(fā)性心絞痛 ：新發(fā)心絞痛 ，CCS分級(jí)3級(jí)以上； 惡化性心絞痛 ：既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）。,冠心病的治療,一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制,,1. 控制高血壓 目標(biāo)：<140/90mmHg 老年患者收縮壓<150mmHg 糖尿病&

20、lt;140/85mmHg 24小時(shí)平均值<130/80mmHg 動(dòng)態(tài)血壓 白晝平均值 <135/85mmHg 夜間平均值 <125/

21、75mmHg,,,措 施,治療性生活方式的改變初始治療藥物： ?受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑 新型復(fù)方制劑（ARB+氫氯噻嗪等）,2. 控制高血脂,,治療血脂的“兩架馬車”,改善生活方式的治療,藥物治療,,改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施： 飽和脂肪<總熱量的7% 膽固醇<200mg/天

22、 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和?-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重,,合理膳食,一、 每天喝一袋奶；二、 主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、 “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水

23、果。 注意： 限鹽，<6克/日；限酒；足量礦物質(zhì)。 “四低、一高”： 低熱量、低膽固醇、低脂、 低糖和高纖維素；,,降脂藥物治療,根據(jù)血脂成分進(jìn)行針對(duì)性治療膽固醇升高為主 主要選擇他汀類甘油三脂升高為主 主要選擇貝特類和煙酸類,,,,不同危險(xiǎn)度冠心

24、病降脂治療目標(biāo),,*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動(dòng)脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動(dòng)脈瘤** 10年風(fēng)險(xiǎn)：按照Framingham危險(xiǎn)評(píng)分，10年發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)***極高?；颊撸阂汛_診動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng)多個(gè)危險(xiǎn)因素（例如：糖尿?。﹪?yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征,,常用降脂藥物,他汀類：瑞蘇伐他汀

25、：可定，10~40mg /晚阿托伐他?。毫⑵胀祝?，10~80mg /晚辛伐他汀：舒降之，京必舒新， 20~80mg/晚洛伐他汀： 40~80mg/晚普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，40~80mg/晚氟伐他?。簛磉m可，40~80mg /晚血脂康：0.6~2.4g/日,,常用降脂藥物,貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300~600 mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200~400 mg，3次/日非諾貝特：力平之， 200~30

26、0 mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，500~1000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，500~1200 mg，2次/日,,3. 控制高血糖,目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想<6.2%；尚可6.2~8.0% 空腹血糖：理想 4.4~6.1；尚可?7.0 餐后2小時(shí)血糖：理想 4.4~8.0；尚可?10.0措施：控制飲食 藥物治療積極治療其它危險(xiǎn)因子,,4.戒煙,目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸

27、煙措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動(dòng)吸煙,,,,5. 控制體重,目標(biāo)：體重指數(shù)<24腰圍：男<85，女<80措施：評(píng)估體重和腰圍對(duì)超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、改變行為）鼓勵(lì)超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動(dòng),,6. 運(yùn)動(dòng),目標(biāo)：每天?30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)

28、定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的高?；颊?在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng),,7. 心理社會(huì)因素,對(duì)冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對(duì)抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師.,,2006WCC 和ESC心血管疾病防控要點(diǎn),5個(gè)數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平<

29、5 mmol/L）140（收縮壓<140 mmHg）90(舒張壓<90 mmHg),二. 冠心病的藥物治療,,1.抗凝/抗血小板藥物,血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75~150mg/天推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2抑制了TXA2

30、依賴的血小板聚集和血管收縮,,,,,1.抗凝/抗血小板藥物,氯吡格雷：波立維、泰嘉用法：300~600mg/日，維持量75mg/日 ADP + 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體 適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后,,,,,1.抗凝/抗血小板藥物,噻氯匹定：抵克力得用法：250~500mg/次/日因副作用多，已幾乎未再使用。,,2.

31、溶栓藥物,適應(yīng)癥：急性ST段抬高心肌梗死1、尿激酶（常用）2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶,,3. 抗心絞痛藥物,（1）?受體阻滯劑作用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的 二級(jí)預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率,,（1）?受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇

32、，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 ?1受體阻滯劑，2.5～20mg/日，分1～2次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性?1、?2受體和?1受體阻斷劑，6.25～50mg/日，分2～3次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性?1受體阻滯劑， 25～200 mg/日，分2～3次服用；靜脈5 mg/次，間隔 5min后可再給1～2次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性?1受體阻滯劑，25～100mg/日，分1～2次口服治療目標(biāo)：用藥后

33、心率降至50～60次/分,,?受體阻滯劑的禁忌癥,心率0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良,相對(duì)禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病,,（2）硝酸酯類,作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供,,Imdur,-,0007,-,5,,

34、,冠脈痙攣,鈣拮抗劑,,冠脈狹窄,β,受體阻滯劑,,硝,酸,酯,,硝酸酯適用于所有類型心絞痛,,,硝酸酯禁忌癥,,絕對(duì)禁忌證：該類藥物過敏,相對(duì)禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄,低血壓,(,收縮壓,<90,mmHg),西地那非等,PDE5,抑制劑,24,小時(shí)內(nèi),硝酸甘油,四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，療效持續(xù)

35、1.5~7分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，0.4mg/次，療效持續(xù)1.5~7分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.2~0.8mg/h，共釋 放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10~100?g/min，每5~10min 增加5~10?g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有

36、 效治療劑量，持續(xù)滴注24~48h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防,,二硝酸異山梨酯,1.舌下：消心痛，5~15mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，10~20mg/次，3~4次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 ?g/min， 劑量范圍2~7mg/h,,單硝酸異山梨酯,口服藥物：依姆多，瑞德明，長(zhǎng)效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定，等用法：20~40mg，2次/日（欣康

37、，山蘇，長(zhǎng)效 心痛治）40~60mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長(zhǎng)效異樂定）,,（3）鈣拮抗劑,非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，5~15 ?g/ kg / mi

38、n， 滴注時(shí)間<48h2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80~120mg，3次/日 90mg， 3次/日,,,,,,（4）ACEI 或 ARB,AMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托

39、普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦,,禁忌癥,AMI急性期動(dòng)脈收縮壓265?mol/L）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病史對(duì)ACEI過敏妊娠、哺乳婦女,通過特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查。,冠脈造影是診斷冠心病的金指標(biāo),冠狀動(dòng)脈造影和介入治療,,冠狀動(dòng)脈造影,,將導(dǎo)管置入左右冠狀動(dòng)脈

40、開口，注射造影劑使血管顯影,冠心病的冠脈造影表現(xiàn),,冠脈造影適應(yīng)證,（一）用于診斷目的1.不典型胸痛，臨床上難以確定診斷。如胸痛綜合征、上腹部癥狀（如胃、食道癥狀），需與心絞痛鑒別者。2.有典型的缺血性心絞痛癥狀，有心肌缺血征象者。3.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者。4.原發(fā)性心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇者。5.心電圖示左、右束枝傳導(dǎo)阻滯，Ｔ波低平、倒置或高聳，非特異性ST-T改變者。6.支架術(shù)或搭橋術(shù)后反復(fù)發(fā)

41、作的不能控制的心絞痛。7.無癥狀但懷疑有冠心病，而準(zhǔn)確診斷對(duì)就業(yè)（如飛機(jī)駕駛員、高空作業(yè)）或保險(xiǎn)事業(yè)非常重要者。,,冠脈造影適應(yīng)證,（二）用于治療目的臨床上已明確診斷冠心病，欲行PTCA 和CABG者。急性心肌梗死出現(xiàn)下列情況時(shí)，應(yīng)考慮急診冠狀動(dòng)脈造影：⑴發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛者，擬行急診PCI術(shù)者。⑵急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)過積

42、極內(nèi)科治療病情仍無法控制者，需行急診手術(shù)治療。⑶梗死后心絞痛：經(jīng)過積極內(nèi)科治療不能控制者，包括經(jīng)藥物靜脈溶栓治療再通或未通而反復(fù)胸痛者。對(duì)急性心肌梗死后無癥狀者也應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，明確梗死相關(guān)血管血流情況，如果梗死相關(guān)血管血流為 TIMI血流0～Ⅱ級(jí)，應(yīng)進(jìn)行PCI治療。,,冠脈造影適應(yīng)證,陳舊性心肌梗死⑴新近發(fā)生心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極藥物治療效果不佳，推測(cè)新的冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄需行PTCA或CABG術(shù)。⑵陳舊性心肌梗死并發(fā)

43、室壁瘤：應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，明確瘤體部位大小，以便決定手術(shù)方案。PTCA及CABG后心絞痛復(fù)發(fā)，藥物治療不能控制，需考慮進(jìn)一步血運(yùn)重建治療者。瓣膜病患者欲行換瓣術(shù)前，年齡在45歲以上，在人工瓣膜置換術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以除外合并存在的冠狀動(dòng)脈狹窄病變。,,(Percutaneous Coronary Intervention， PCI),冠 心 病 介 入 治 療,,PCI,冠心病介入治療的過程,,球囊擴(kuò)張,支架置入

44、,介入手術(shù)所用的支架,,PCI術(shù)前與術(shù)后對(duì)比,術(shù)前,術(shù)后,,Anti-inflammation,Anti-proliferation,血管介入治療里程碑 藥物涂層支架（DES）,,,藥物洗脫支架,CypherTaxusEndeavorXience VresoluteFirebird銀藝ExcellPartner,,能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)冠脈血流和心肌再灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；

45、能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后。,,ST段抬高M(jìn)I：再灌注治療,時(shí)間就是心肌！時(shí)間就是生命！,使閉塞的冠脈迅速再通,越早越好,應(yīng)爭(zhēng)分奪秒！,,溶栓治療或急診介入治療,＜ 3 小時(shí)兩者療效無顯著性差異,急診介入治療,≥ 3 小時(shí)急診介入優(yōu)于溶栓,急診介入治療或轉(zhuǎn)院急診介入治療,,3 ~ 12 小時(shí),急性心肌梗死的治療時(shí)間窗,ACC / AHA 2004

46、 年急性心肌梗死治療指南,,ST段抬高M(jìn)I：溶栓,就診早（發(fā)病≤3小時(shí)而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療）、不具備及時(shí)進(jìn)行介入治療的條件（就診-球囊開通時(shí)間超過90分鐘）。癥狀發(fā)作超過3小時(shí)，直接PCI優(yōu)于溶栓治療；如不能在90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒有禁忌證應(yīng)首先溶栓治療。,,轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓,研究表明：基層醫(yī)院的AMI患者，轉(zhuǎn)院直接PCI優(yōu)于就地溶栓.轉(zhuǎn)院PCI聯(lián)合終點(diǎn)的RR比就地溶栓顯著降低42％（P<0.001）