2015與患者及家屬建立和諧關(guān)系的技能

1、與患者及家屬建立和諧關(guān)系的技能,汕頭大學(xué)精神衛(wèi)生中心 張印南zhangyinnan@126.com,和諧凝聚力量 和諧成就偉業(yè),中國共產(chǎn)黨十六屆六中全會通過《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》 《決定》指出：人與人的和諧要以相互關(guān)愛、服務(wù)社會為主題，注重促進(jìn)人與人之間的心理和諧，加強(qiáng)人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)人們正確對待自己、他人和社會。,讀三國悟醫(yī)患關(guān)系,一次是關(guān)云長手臂中毒箭，華

2、佗不請自至，視之，曰：毒已至骨，需用刀刮骨。公曰：任汝醫(yī)治。接著，一邊是皮開肉綻，血流盈盆，刮骨悉悉有聲，左右皆掩面失色；一邊是關(guān)公雖汗流如注仍飲酒食肉，談笑弈棋，神色如常。結(jié)果手到病除。關(guān)公贈金百兩，華佗堅辭不受，傳為千古美談。,另一次是曹操患頭痛風(fēng)疾，星夜請華佗入診，佗曰：病根在腦袋，需先飲麻肺湯，然后用利斧劈開頭顱，取出風(fēng)涎，方可除根。操大怒，遂急令拿下，囚禁追拷，一代名醫(yī)冤死獄中。殺了華佗后，曹操的病勢愈重，無人能治，遂一命歸

3、西。華佗與關(guān)羽、曹操之間的關(guān)系，事實(shí)上也就是醫(yī)患之間的關(guān)系，前者融洽，后者沖突。,華佗與關(guān)羽赤誠以待，互相欽慕對方的人品：醫(yī)生竭力救治，病人全力配合，留下傳世美名，成為醫(yī)患關(guān)系的典范。而現(xiàn)代的醫(yī)患關(guān)系也是建立在“信任”二字上，病人信任醫(yī)生，一方面是對醫(yī)生的尊重和對其醫(yī)術(shù)的承認(rèn)，另一方面也在無形中起到了不可低估的心理治療作用，對恢復(fù)健康大有益處。,這全是曹操的錯么？,以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)角度分析，曹操屬于偏執(zhí)型人格障礙，此類人疑心重，主觀

4、性強(qiáng)，過分敏感，不愿信任別人。華佗雖然從醫(yī)生的人道出發(fā)，大膽提出了根治其疾病的方案，但也許厭其為人，態(tài)度上較之對關(guān)公可能有所不同。作為醫(yī)生的華佗應(yīng)針對其心理特點(diǎn)加以耐心疏導(dǎo)，詳盡地解釋病情和合理地說明治療方案。而華佗卻在曹操震怒之際端出了關(guān)公：“大王曾聞關(guān)公中毒箭，傷其右臂，某刮骨療毒，關(guān)公略無懼色；今大王小可之疾，何多疑焉”？此言更激怒了曹操。曹操更是對醫(yī)生毫無信任感。,曹操的多疑是有產(chǎn)生的基礎(chǔ)的,一是華佗本非曹操之近親信臣，又

5、要用利斧砍開曹操的腦袋取出風(fēng)誕，在這處處隱藏殺機(jī)的時期，曹操的“挾天子以令諸侯”曾被許多名士所唾罵，又有誰能排除這當(dāng)中沒有隱藏殺機(jī)呢？二是不久前曹操曾識破大夫吉平下藥害自己之行，所以他更不能不警惕。,三是當(dāng)時醫(yī)術(shù)水平并不發(fā)達(dá)，剖開身體治病的事還是很離奇的，對于華佗用自制的麻肺散來麻醉病人而成功的例子，也只是道聽途說而已；至于這種開顱手術(shù)，更是聞所未聞，實(shí)際上即使在當(dāng)今，這種手術(shù)也是極具風(fēng)險的，更何況是在一千多年前？所以，曹操的懷疑并不

6、是沒有根據(jù)的。大臣華歆推薦華佗時已對他講了不少神醫(yī)救人的軼事奇聞，他還是半信半疑，待聽說要開顱取涎，便認(rèn)定“汝必與關(guān)公情熟，乘此機(jī)會，欲報仇耳”！不分青紅皂白地胡亂猜疑，諱醫(yī)忌藥，濫殺無辜，自身也痛失治病的良機(jī)。,華佗最聰明的辦法應(yīng)該是扁鵲的“逃走”，而不是激將。這么嚴(yán)重的病癥竟然被華佗說成是“小可之疾”，難怪曹操要懷疑他的用心并殺之了。 當(dāng)然，《三國演義》中的醫(yī)患關(guān)系有其時代的局限性，古代缺乏先進(jìn)的醫(yī)療儀器，華佗只能憑借望、聞、問

7、、切來診斷病情，拿不出令曹操信服的診斷依據(jù)和資料，再加上三國鼎立的政治因素，最終釀成悲劇。,醫(yī)患關(guān)系,廣義,狹義(法律角度),,醫(yī)方：醫(yī)生、護(hù)士、全體醫(yī)務(wù)工作者、 醫(yī)療單位,患方：病人、家屬、全社會人,,,合同關(guān)系,社會倫理關(guān)系,,醫(yī)者：醫(yī)護(hù)人員,患者：病人、家屬,,,古代醫(yī)患關(guān)系----稱醫(yī)術(shù)為仁術(shù)，是說醫(yī)學(xué)是一種“救人 生命”“活人性命”的科學(xué)。醫(yī)者---神仙、上帝、醫(yī)生為患者看病是恩

8、賜施舍。,新中國醫(yī)患關(guān)系---醫(yī)學(xué)宗旨“救死扶傷、實(shí)行革命人道主 義”，有病求醫(yī)，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式。,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求一名合格的醫(yī)護(hù)人員不僅要有過硬的專業(yè)素質(zhì)，還要有良好的心理素質(zhì)和人際關(guān)系協(xié)調(diào)能力，處理事務(wù)才會得體周全，富有人情味又不失原則。尤其當(dāng)碰上“難纏”的病人時，多一份理解和解釋，多一些策略和技巧，再加上快速準(zhǔn)確地診斷病情，有效地制定治療方案，就能取得對方的信任、配合和支持，不少醫(yī)療糾紛是

9、可以避免和化解的。,醫(yī)患溝通的重要,中華醫(yī)學(xué)會鐘南山說，在中華醫(yī)學(xué)會處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當(dāng)都在不同程度上加劇了醫(yī)患之間的緊張對立情緒。他認(rèn)為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感、具有對病人的關(guān)愛之心外，更重要的是學(xué)會與人溝通。,調(diào)查顯示：,? 美國著名學(xué)府普林斯頓大學(xué)對1萬份人事檔案進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：智慧、專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)只占成功因素的25%，75%決定于良好的人際溝通。

10、? 哈佛大學(xué)就業(yè)指導(dǎo)小組1995年調(diào)查結(jié)果顯示，在500名被解職的男女中，因人際溝通不良而導(dǎo)致工作不稱職者占82%。? 醫(yī)生與患者是一對親密的合作伙伴，他們共同面對的是疾病這一敵人，醫(yī)患之間不能良好溝通，就無以發(fā)現(xiàn)善于偽裝的疾病真相。沒有良好的溝通，就無從建立信任。沒有信任，一切矛盾由此而產(chǎn)生。,生物---心理---社會醫(yī)學(xué)術(shù)模式醫(yī)生是服務(wù)---征得患者的同意醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系---醫(yī)患關(guān)系的法律化，雙方約定

11、 權(quán)利義務(wù)，共同參與的醫(yī)患關(guān)系。,現(xiàn)代醫(yī)患溝通模式轉(zhuǎn)變,三種醫(yī)患溝通模式,以前大多數(shù)溝通方式：主動－被動模式 我是醫(yī)生，你應(yīng)該聽我的現(xiàn)在大多數(shù)溝通方式：指導(dǎo)－合作模式 我是醫(yī)生，你聽，我教你/根據(jù)我的判斷,來選擇治療方案目標(biāo)溝通方式：協(xié)商\探討－選擇模式 我是醫(yī)生，根據(jù)我的知識和經(jīng)驗(yàn)，有以下幾種治療方案,我客觀的建議是這樣的;你有什么

12、看法/你更愿意選擇哪種方案？,關(guān)系建立的背景,在孔子及希波克拉底的時代，醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任包括治療患者的疾病并同時熱愛他們?；颊呦Ｍt(yī)生能夠像對待親人一樣對待他們。在運(yùn)用MRI、CT和高科技的時代，熱愛患者的理論過時了嗎？我們是否還有必要同患者建立關(guān)系？,關(guān)系建立的背景,如果一個患者，因?yàn)樾赝磥砭驮\，為什么要浪費(fèi)時間和他談話呢？為什么不僅僅是檢測心肌酶?為什么不僅僅是做修復(fù)冠狀動脈的手術(shù)？,關(guān)系建立的背景,醫(yī)學(xué)的目的：以人的健康為目

13、的，是“仁”學(xué)醫(yī)學(xué)不僅要始終盯住病魔，更要正視在痛苦中呻吟的人,關(guān)系建立的背景 ——醫(yī)患交談的好處,研究證明，醫(yī)生花時間與患者交談有以下的好處：提供正確的診斷提高患者求生的意愿提高患者與家屬配合的動力… …,關(guān)系建立的背景,單純靠“高科技”能否解決胸痛的全部問題？能準(zhǔn)確診斷、有效治療。男性胸痛患者，原因：心絞痛？胸肌損傷？男性胸痛患者，原因：個人的不幸福、家庭或工作壓力，或者對健康的焦慮？,關(guān)系建立的背景

14、,單純靠“高科技”能否解決胸痛的全部問題？心肌梗死給予運(yùn)用“高技術(shù)”有效治療的信心維持治療的重要性和依從性改變不良生活方式的指導(dǎo)… …,關(guān)系建立的背景,單純靠“高科技”能否解決胸痛的全部問題？胸肌損傷消除顧慮與擔(dān)憂保持平和的心態(tài)生活方式的指導(dǎo)… …,關(guān)系建立的背景,當(dāng)今醫(yī)生的兩個最有力的武器是：高科技醫(yī)生自己,關(guān)系建立的背景——原因,為什么和患者建立關(guān)系如此重要：1.有很好的治療效果： 在和醫(yī)生的關(guān)系中，

15、那些可以充分表達(dá)自己感覺、觀點(diǎn)和信息的患者，更好的健康狀況，穩(wěn)定的血壓。,關(guān)系建立的背景——原因,為什么和患者建立關(guān)系如此重要：2.更好的依從性 當(dāng)孩子的母親發(fā)現(xiàn)醫(yī)生了解她 們的憂慮時，她們更容易配合 醫(yī)生的建議。,關(guān)系建立的背景——原因,為什么和患者建立關(guān)系如此重要：3.避免因玩忽職守引起的訴訟 患者做出起訴醫(yī)生的決定，其 中有71％是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為醫(yī)生 對患者的不夠關(guān)心：缺乏對患 者和家屬立場的理解。,

16、一位患者腦CT顯示是顱內(nèi)占位，懷疑是膠質(zhì)瘤?；颊邌柦釉\醫(yī)生：如果是腦腫瘤， 是不是需要手術(shù)？醫(yī)生答：開刀?；颊邌枺喝绻婚_刀，后果會怎樣？醫(yī)生答：死！,溝通不當(dāng)面面觀,語言簡單粗暴,溝通不當(dāng)面面觀,一個從鄉(xiāng)下長途跋涉來縣城看病的患者，借了點(diǎn)錢，在他認(rèn)為“水平最高”的縣城醫(yī)院掛了一位專家的號.一見面，這位專家看了看檢查報告。第一句話：你來晚了。第二句話：沒治了。,致病作用,溝通不當(dāng)面面觀,第三

17、句話：回家吧。這時，病人精神上已經(jīng)快受不了了，央求醫(yī)生，說：大夫，您給看看還有沒有其他辦法，求求您了。醫(yī)生的第四句話：你早干什么去了？,內(nèi)容表達(dá)不清,溝通不當(dāng)面面觀,醫(yī)生看畢診斷書，對這病人說：“肝癌晚期，不必住院。長期占床位，又無手術(shù)治療可能，回家做些對癥處理，吃些好的就行了?！?表達(dá)過于“坦率”,更好地溝通更好地為患者服務(wù)更好地享受工作,高質(zhì)量的醫(yī)患溝通產(chǎn)生的積極結(jié)果1當(dāng)病人感到被傾聽和理解時，即使問題沒得到

18、解決，也能減輕他們的焦慮病人參與醫(yī)療的程度提高可以增進(jìn)：滿意度 -改善醫(yī)生工作環(huán)境依從性 -心理壓力治療結(jié)果 -愉快感 -減少糾紛,英、美的醫(yī)生仍然受到依從性的困擾三甲醫(yī)院的依從性并不比低端醫(yī)院的依從性高很多平均患者說18秒就會被打斷（美 beckman 和 frankel 的研究）患者不敢盡情向醫(yī)生傾訴困擾自己的問題患者經(jīng)常對醫(yī)生說的話糊里糊涂患者很少能處理好自己的情緒很多醫(yī)療糾紛是溝通不良引起

19、的,患者依從性差很少是因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平低，大多是溝通不良造成,關(guān)系建立的目的,創(chuàng)建和諧氛圍，使患者感到被理解、被尊重和支持建立起醫(yī)患之間的信任，為治療關(guān)系打下基礎(chǔ)努力營造一種環(huán)境，使會談從開始到信息采集、解釋與計劃，都能最大化地準(zhǔn)確、有效建立和維持一種長期、持續(xù)的關(guān)系使患者參與其中，以便他或她能夠理解，并感覺舒適地完全參與到咨詢過程中減少醫(yī)患之間潛在的沖突增加醫(yī)生和患者雙方對接診咨詢的滿意度,關(guān)系建立的基本要求,尊重誠

20、信同情耐心,關(guān)系建立的技能,醫(yī)療溝通的三功能模型一、關(guān)系建立二、病史采集三、解釋問題、制定雙方同意的治療方案,學(xué)習(xí)目標(biāo),課程結(jié)束后，學(xué)員能夠使用以下技能：預(yù)先準(zhǔn)備有效的非語言交流共情－－發(fā)現(xiàn)并表達(dá)同情肯定/積極的談話建立伙伴關(guān)系,模塊二：核心溝通技能——與患者及其家屬建立和諧關(guān)系的技能,情感帳戶,美國著名的成功學(xué)家史提芬?柯維提出了與他人建立良好人際關(guān)系的有力武器－－建立“情感帳戶”,情感帳戶,“情感帳戶”比喻存在

21、于人與人的關(guān)系中的信任總數(shù)，每一次人與人之間的互動就像是在此帳戶內(nèi)存款或取款。存款是在建立或改善信任取款是在降低或削弱信任,情感帳戶,情感帳戶,情感帳戶練習(xí),設(shè)想一個你經(jīng)常聯(lián)系的同事或病人，依下列假設(shè)選擇出最符合你對他人行為的認(rèn)知，并在提款、中立、存款欄內(nèi)做記號：,?,?,?,?,?,活動一：個人經(jīng)驗(yàn)/經(jīng)歷練習(xí),活動一：個人經(jīng)歷練習(xí),為什么要花時間建立關(guān)系？－－這樣是否會占用太多寶貴的時間？為什么不直接就診療病人，解決問題，然后

22、繼續(xù)進(jìn)行治療計劃呢？,活動一：個人經(jīng)歷練習(xí),小組討論，請思考：醫(yī)生怎樣與患者建立關(guān)系？醫(yī)生如何做得更好？,活動一：個人經(jīng)歷練習(xí),想想您同患者建立良好關(guān)系的例子、關(guān)系不好的例子，與隊(duì)員一起分享基于你們的經(jīng)驗(yàn)，列兩張表：有助建立關(guān)系的行為妨礙建立關(guān)系的行為,有助于建立關(guān)系的行為態(tài)度友好表現(xiàn)鎮(zhèn)靜善于傾聽避免疼痛操作迅速給予心理上的支持消除疑慮,妨害建立關(guān)系的行為態(tài)度傲慢心不在焉隨意打斷操作粗魯生、冷、硬、推

23、推銷服務(wù),,關(guān)系建立的技能,三個階段：1.早期：思想準(zhǔn)備2.中期：非語言性溝通 共情——探究感受 ——證實(shí)感受 肯定3.后期：建立伙伴關(guān)系,建立關(guān)系,內(nèi) 容,要 旨,期,早,1.預(yù)先準(zhǔn)備,2.有效的非言語溝通,“你對這有什么感受？”,4.證實(shí)感受,中,后,,,,5.肯定感受,,,,,,,6。建立伙伴關(guān)系,,,,,,,3.探究患者的

24、感受,一般化：“任何人都會有這種感覺”,反饋：“聽起來你渡過了一個艱苦的階段”,給予積極的說法：“你很勇敢”,“讓我們一同來對付它”,“這一點(diǎn)很好”,友好的聲調(diào)，目光接觸，身體姿勢,讓我靜下心來，我才能與我的患者交流,早期：醫(yī)生在接診前需要做的準(zhǔn)備1.預(yù)先準(zhǔn)備,自己內(nèi)心對話：“讓我靜下心來，以便能完全地與患者交流。”“讓我整理一下思緒，以便更好的為患者服務(wù)?！?比喻：“一杯渾濁的泥沙水”,預(yù)先準(zhǔn)備—接診前,把上一個任務(wù)擱置一旁

25、 確保上一個接診咨詢不會影響下一個，對未解決的問題過后再來解決。注意我們的個人需求以及舒適度 確保饑餓、炎熱或者睡意不會影響你集中精力于下一個患者。集中注意力準(zhǔn)備這一次接診咨詢,預(yù)先準(zhǔn)備所包含的要素（1）,晤談的環(huán)境 自然環(huán)境（氣候、地點(diǎn)、周邊環(huán)境等） 人文環(huán)境（有無其他干擾、單獨(dú)還是有他人在場、嘈雜/安靜、室內(nèi)布置等）,預(yù)先準(zhǔn)備的程序或要求（2）,對環(huán)境的要求： 相對獨(dú)立（單獨(dú)的房間） 咨詢或治療式的晤

26、談要求嚴(yán)肅的布置， 但需松寬、隨和 安靜和不受干擾 安全和不被騷擾,中期：接診過程2.有效的非語言性溝通,表情——友善的語調(diào)——友好的聲調(diào)眼神——目光接觸，眼睛交流姿勢儀態(tài)——身體語言非言語性溝通在建立關(guān)系過程中發(fā)揮著重要的作用,是獲得信任的前提,非語言溝通的要求,對于開始晤談前雙方的非言語要求 距離：以社交距離為主（但需因人而異） 角度：面對、70或90度斜對而坐、一般高或別的選擇 迎接來訪者時是否站

27、立 是否以某種方式向?qū)Ψ街乱猓c(diǎn)頭、握手或其它或什么都不做）,非語言溝通的要求,晤談開始： 目光的注視 面部表情 開始談話（一般的問題開始、開放性的問題開始或沉默開始等待對方開始，或開門見山式的開始）,醫(yī)生表現(xiàn)出恰當(dāng)?shù)姆茄哉Z行為面部表情、體態(tài)表情、目光接觸、姿勢、位置與距離、手勢語、副語言---聲音線索（語速、音量、聲調(diào)）提取患者的非言語線索，驗(yàn)證并適時予以認(rèn)可身體語言語音面部表情舉例：1.

28、注意發(fā)現(xiàn)憤怒、擔(dān)心、沮喪 2.反應(yīng)是否適合當(dāng)時的場景？（醫(yī)學(xué)征象，如熱燙 、緋紅、乏力、疼痛痙攣）,病人觀察到的醫(yī)生的暗示身體語言、語氣、面部表情顯得自信、放松不要對病人所說的話反應(yīng)過度，如蹙額、揚(yáng)眉、轉(zhuǎn)動眼睛,限制、阻礙醫(yī)患溝通的非言語信號1）在與病人溝通過程中不愿意注視病人2）時不時接聽手機(jī)或不停地看手表3）皺眉頭4）……,中期：接診過程2.有效的非語言性溝通,中期：3.共情（設(shè)身處

29、地，感同身受）,共情是一種能深入他人主觀世界，了解其感受的能力。關(guān)懷一個人，必須能夠了解他及他的世界，就好像我就是他，我必須能夠好像用他的眼看他的世界及他自己一樣，而不能把他看成物品一樣從外面去審核、觀察，必須能與他同在他的世界里，并進(jìn)入他的世界，從內(nèi)部去體認(rèn)他的生活方式，及他的目標(biāo)與方向?！狹ayeroff,稱呼語是醫(yī)患交往的起點(diǎn)，稱呼得體會給病人以良好的第一印象，為以后的交往打下相互尊重、相互信任的基礎(chǔ)。,使用得體的稱呼語,中

30、期：3.共情（設(shè)身處地，感同身受）,使用得體的稱呼語,醫(yī)護(hù)人員稱呼病人的原則是：1）要根據(jù)病人的身份、職業(yè)、年齡等具體情況因人而異，力求恰當(dāng)。2）不可用床號取代稱謂。3）要注意上下、親疏有別。4）與病人談及其配偶或其家屬時，適當(dāng)運(yùn)用尊稱，以示尊重。5）注意地域與文化背景。,不得體的稱呼語（舉例）,節(jié)目進(jìn)行過半時，朱軍請上毛澤東的嫡孫、毛岸青的兒子毛新宇，上臺講述爺爺奶奶的往事。毛新宇剛一落座，朱軍立即語氣深痛地說：“不久前

31、，毛岸青去世了，首先，向家父的過世表示哀悼?！?大家都愕然了,中期：3.共情（設(shè)身處地，感同身受）,共情第一步：探究患者的感受“對于所發(fā)生的一切，你有什么感覺……？”“聽到自己患有糖尿病時，你有什么感受？”設(shè)身處地,中期： 4.證實(shí),共情第二步：確認(rèn)患者的感受當(dāng)患者表達(dá)了他們的感受，可通過兩種方式予以確認(rèn)正?；焊嬖V患者這種感覺是正常的，使之安心確認(rèn)：對患者的話作出反應(yīng)（深思、反饋），使患者知道醫(yī)生在傾聽,中

32、期： 4.證實(shí),共情第二步：確認(rèn)患者的感受正?；骸叭魏稳硕紩羞@種感覺……” “任何一個患有這種疾病的人都會感到 打擊太沉重了”確認(rèn)：“聽起來你度過了一個艱難的階段?！?“聽起來似乎是關(guān)節(jié)炎犯了，折磨著你?！备型硎?，心靈溝通,中期：5.肯定,同患者談一些積極的話題——積極的說話“我真的對……

33、印象很深”“你已經(jīng)很勇敢了……”“我很高興你記錄了這些，這對于我來說很重要”“你來這里是明智的……”醫(yī)生的積極的意見有助于建立良好關(guān)系,后期：用于接診的后期，是連接醫(yī)患紐帶6.建立伙伴關(guān)系,用“我們”、“讓我們”的表述方式“讓我們試一下這種新藥”“我們一起可以想出來一個計劃”“我們一起努力，讓你盡快恢復(fù)健康”“讓我們… …”,記住……幽默和尊重,關(guān)系建立的技能,角色扮演練習(xí),角色扮演練習(xí),不要過分糾纏案例本身的文化和

34、社會背景本案例可能有不同的解決方法要集中于“關(guān)系建立原則”的應(yīng)用以學(xué)習(xí)的心態(tài)去練習(xí)掌握,角色扮演案例,張三，女，49歲，農(nóng)民，三個月前曾因直腸息肉在一家醫(yī)院行手術(shù)治療，病理結(jié)果證實(shí)為良性。術(shù)后病人仍感肛門處不適，到多家醫(yī)院就診未有改善。體格檢查肛門、直腸已無明顯病癥，但病人總認(rèn)為肛門、直腸處不適，甚至感覺陰道內(nèi)也不適。多家醫(yī)院多名醫(yī)生接診，解釋無效。如果你現(xiàn)在接診她，會如何與她建立良好的關(guān)系？,CMDA關(guān)系建立檢查表,早期：1