icu的分級監(jiān)測和基礎(chǔ)護(hù)理

1、ICU的分級監(jiān)測和基礎(chǔ)護(hù)理,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院ICU李金花,,在ICU內(nèi)，不同病種的監(jiān)護(hù)內(nèi)容各有側(cè)重。根據(jù)需要的監(jiān)護(hù)項目，可將ICU內(nèi)的患者分為3級。,,,,ICU三級監(jiān)測可供臨床參考，但應(yīng)根據(jù)病情而定，如顱腦外科手術(shù)、顱腦外傷及心肺腦復(fù)蘇患者應(yīng)進(jìn)行高級神經(jīng)活動監(jiān)測和顱內(nèi)壓監(jiān)測。此外，胸部X線片、CT及血糖、血滲透壓、血藥濃度測定等也應(yīng)視具體情況而定。,,體溫監(jiān)測對于發(fā)熱的患者必須積極予以降溫處理，以減少患者的氧耗和能量代謝。對高熱者

2、，可采用物理降溫法，如冰毯、冰帽、冰袋、溫水擦浴、酒精擦浴等，也可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用安痛定或吲哚美辛（消炎痛）栓肛入。,,對于人工冬眠等低溫治療時，可給鎮(zhèn)靜劑、冬眠合劑或肌松劑防止寒戰(zhàn)反應(yīng)，以 確保降溫效果。低溫期間要嚴(yán)密監(jiān)測體溫、循環(huán)、呼吸功能，患者可發(fā)生心律失常、血壓下降、呼吸減慢等，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和處理。低溫期間喉咽反射減弱，下頜松弛，應(yīng)保持呼吸道通暢和濕潤，防止發(fā)生誤吸和呼吸道梗阻。,,低溫治療時皮膚及血管壁呈收縮狀態(tài)，抗壓力減低，要定期

3、為患者翻身、活動肢體，防止壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。在復(fù)溫期間要注意復(fù)溫速度，不宜過快，以免出現(xiàn)復(fù)溫性休克和反跳性高熱。,,心電監(jiān)護(hù)患者進(jìn)入ICU后應(yīng)立即做12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖，作為分析心臟電位變化的基礎(chǔ)放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的電極時，應(yīng)不影響做常規(guī)心電圖，也不能影響除顫時放置電極板，因此必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)。放置電極時，應(yīng)清潔局部皮膚，電極導(dǎo)線應(yīng)從頸前引出后連接示波器，不要從腋下引出，以免患者翻身時拖拉電極、折斷導(dǎo)線，影響心電監(jiān)測。

4、,,為獲得清晰的心電圖波形，要選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)放置部位。應(yīng)選擇P波清晰的導(dǎo)聯(lián)，通常是Ⅱ?qū)?lián)。QRS波群的振幅應(yīng)有一定幅度，足以觸發(fā)心率計數(shù)。注意避免各種干擾（交流電干擾、肌電干擾）所致的偽差。胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)作為心電監(jiān)護(hù)，可用以觀察心率及心律，但不能依此分析ST-T改變或試圖詳細(xì)解釋心電圖，也不作為診斷心臟器質(zhì)性病變的依據(jù)。,,血壓監(jiān)測血壓監(jiān)測是患者生命體征監(jiān)護(hù)中重要的一項，它可以指導(dǎo)治療，有助于判斷療效及預(yù)后，并可用于進(jìn)一步進(jìn)

5、行CO、體循環(huán)阻力（SVR)等的計算。血壓過高，提示高血壓病，或與疼痛、緊張、發(fā)熱有關(guān)；血壓過低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收縮壓﹤90mmHg時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，﹤60mmHg時應(yīng)急救。,,中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測 CVP 代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力。正常值為5~12cmH2O 。它可反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓或右心功能的變化，對指導(dǎo)補液和補血的量及速度、防止心臟過度負(fù)荷及指導(dǎo)應(yīng)用利尿藥等具有重

6、要的參考意義，因此也是ICU患者，尤其是心血管術(shù)后患者循環(huán)功能的重要監(jiān)測項目。,,臨床上常將血壓數(shù)值結(jié)合中心靜脈壓值進(jìn)行綜合分析，進(jìn)行病情評估。護(hù)理人員應(yīng)了解其變化的臨床意義與處理原則。,BP與CVP變化的臨床意義及處理原則,,,脈搏血氧飽和度（Spo2）監(jiān)測Spo2是用脈搏血氧飽和度儀經(jīng)皮測得的動脈血氧飽和度值。脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計而成。Spo2 能及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥，指導(dǎo)機械通氣模式和吸

7、入氧濃度的調(diào)整。正常Spo2﹥94％，﹤90％提示有低氧血癥。,,干擾因素 低溫﹤35℃ 低血壓﹤50mmHg 應(yīng)用血管收縮藥物使脈搏波動減弱時 血液中存在與氧和血紅蛋白吸收光譜一致 的物質(zhì)如亞甲藍(lán)、高鐵血紅蛋白、碳氧血紅蛋白時也影響其結(jié)果的正確性。,,ICU的基礎(chǔ)護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理是ICU臨床護(hù)理工作的重要組成部分，優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不僅與患者康復(fù)息息相關(guān)，而且也體現(xiàn)醫(yī)院的整體護(hù)理水

8、平。要做到：制度化：明確基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)針對性：評估臨床體征，采取個體化的基礎(chǔ)護(hù)理措施。延續(xù)性：落實護(hù)囑制度，保持高質(zhì)量的護(hù)理效果。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：不斷評估基礎(chǔ)護(hù)理效果，糾正錯誤，制定預(yù)防措施。,,呼吸道：保持呼吸道的通暢，包括及時清除呼吸道分泌物，落實胸部物理治療方法，協(xié)助患者保持安全、舒適的體位。嚴(yán)格采用無菌技術(shù)：包括保持輸液通暢、各種引流管、導(dǎo)尿管通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染的發(fā)生。,,加強生活護(hù)理：包括加