icu中的液體護理

1、尹紅,ICU中的液體護理,輸液的目的,補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路,危重病人的特點,器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細的液體管理！,對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的管理,液體管理,液體護理,對靜脈輸入液體的總量、種類、速度的監(jiān)護,,怎么補？,補什么？,如何補？,怎樣監(jiān)護？,（一）體液容

2、量、分布及生理作用,體液容量男性：60% BW (>60歲，50％ BW）女性：55％ BW（＞60歲，45.5% BW）新生兒：80％ BW嬰幼兒：70％ BW 1~2歲：65％ BW,（一）體液容量、分布及生理作用,體液的分布(60kg),體內(nèi)液 36L體總量 BW×0.6,細胞內(nèi)液體 24L（ICF） BW×0.4,細胞外液體 1

3、4L（ECF） BW×0.2,細胞間液 9LBW×0.15,血管內(nèi)液體 3LBW×0.05,,,,,（一）體液容量、分布及生理作用,正常血容量,（一）體液容量、分布及生理作用,體液的生理功能1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高

4、導(dǎo)熱系數(shù)6、保護作用：吸收能量,(二)體液平衡,攝入水 排出水△飲水 △ 顯性：尿1.5L/d△食物 糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d) △ 非顯性：皮膚 0.5L/d

5、 氣道 0.3L/d基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d,正常成人每日體液的平衡表,體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d,(二)體液平衡,唾液中性，pH為6.6～7.1，每日分泌約為1～1.5胃液酸性，pH為0.9～1.5，每日分泌約為1.5～2.5 L胰液堿性，pH為7.8～8.4，每日分

6、泌約為1～2 L膽汁每日分泌約為0.8～1.0 L小腸液弱堿性，pH約為7.6每日分泌 約為1～3 L腦脊液正常約100－150毫升,其它（以正常成人為例）：,消化液?。?８Ｌ,,,（三）體液調(diào)節(jié),滲透性刺激：滲透壓感受器（下丘腦視上核和室旁核）主通感受細胞外液滲透壓的變化來實現(xiàn)對體液的調(diào)節(jié)。正常為280mmol/L，滲透壓感受器非常敏感，當(dāng)細胞外液滲透壓有1-2%的變動時就可以影響抗利尿激素（ＡＤＨ）的分泌。非滲透性刺激：通過

7、血容量與血壓的變化刺激容量（左心房和胸腔大靜脈處）與壓力感受器（頸動脈竇和主動脈弓）而影響ＡＤＨ的分泌,以及啟動腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,（三）體液調(diào)節(jié),滲透壓調(diào)節(jié)：,（三）體液調(diào)節(jié),ＡＤＨ調(diào)節(jié)及其作用圖,（三）體液調(diào)節(jié),醛固酮分泌調(diào)節(jié),（四）決定液體分布的因素,晶體滲透壓——小分子物質(zhì)構(gòu)成,正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細胞膜；水分子、

8、Glu、尿素可以自由通過；細胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；決定細胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；,（四）決定液體分布的因素,膠體滲透壓—大分子物質(zhì)（＞10000道爾頓）,晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移,（四）決定液體分布的因素,靜水壓液體對周圍組織的壓力；

9、心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mm’Hg vs 5mmHg）；靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用,（四）決定液體分布的因素,(五)監(jiān)測,常規(guī)指標(biāo)：如心率、血壓 、出入水量、尿量、皮膚溫度、神志、毛細血管再充盈速度等平均動脈壓（MAP）中心靜脈壓（CVP）肺動脈嵌壓（PAWP）心排出量（CO）、每搏量變化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔內(nèi)總

10、血容量（ITBV）其他：血氣分析 、血常規(guī) 、電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測等,(五) 監(jiān)測,（六）輸液的種類,,,林格氏液(Ringer's Solution)也稱復(fù)方氯化鈉,其組分為：氯化鈉、氯化鉀和氯化鈣。每100ml含氯化鈉85g、氯化鉀30mg氯化鈣33mg。電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近。不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補充組織間隙的液體,缺點： 維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%

11、存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險,生理鹽水,葡萄糖液,高滲鹽水,常用膠體液組成成分,右旋糖酐,羥乙基淀粉,人血白蛋白,,系統(tǒng)評估,個體化方案,對血容量不足的病人而言，多輸一袋液體， 就可能避免做CRRT,但對有些病人多一袋液體，就可能是那根壓死駱駝的最后一根稻草！,,,,,,前面這三個問題與醫(yī)生關(guān)系很大，也可以說是醫(yī)生的事，但我們是不是不需要了解呢？當(dāng)一個病人因補液過多而造成病情加

12、重，做為監(jiān)護者的我們是不是一點關(guān)系都沒有呢？、、、、、、要知道這些答案，首先我們必須了解正常體液的分布與調(diào)節(jié)，所以今天我從正常體液的分布與調(diào)節(jié)，體液失衡，液體種類等幾個方面來和大家共同學(xué)習(xí)一下。因為在盧護長給我下達任務(wù)之前我也是一無所知，所以現(xiàn)在是現(xiàn)學(xué)現(xiàn)賣，有不對的地方請大家?guī)臀抑缸C。,,毛細血管充盈試驗（CRT） 【毛細血管充盈試驗】 Capillary filling test 【別稱】

13、 毛細血管再充盈試驗 微循環(huán)再充盈試驗 【原理】 在血容量充足、毛細血管功能正常時，毛細血管開放，有大量血液通過，因而于表淺部位皮膚呈潮紅色。對皮膚施加一定壓力后，局部毛細血管血流中斷，血液被擠向周圍，皮膚呈白色，去除壓力后，血流很快恢復(fù)，皮膚又重新變?yōu)槌奔t色。當(dāng)血壓過低、血容量不足、休克時，解除壓力后毛細血管血流恢復(fù)緩慢，皮膚由白轉(zhuǎn)紅的時間延長。本試驗可判斷血液微循環(huán)狀態(tài)。 【方法】 患者取平臥位，使身體各部位基本與心臟處

14、于同一水平。用手指壓迫患者指(趾)甲或額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面等皮下組織表淺部位，片刻后去除壓力，觀察按壓局部皮膚顏色變化。 【結(jié)果判定】 1．撤除壓力后，局部皮膚顏色由白轉(zhuǎn)紅的時間≤2s為正常，試驗陰性。 2．由白轉(zhuǎn)紅時間>3s，或呈斑點狀發(fā)紅為試驗陽性，說明循環(huán)功能障礙。 【臨床意義】 判斷微循環(huán)功能狀態(tài)。 1．正常人陰性結(jié)果。 2．陽性見于各種原因的動脈血液循環(huán)障礙，如各種原因的休克，肢體動脈梗阻性病變等。 3．

15、某一肢體陽性，其它肢體、部位陰性，提示該肢體動脈血液減少或中斷，如脈管炎等疾患。 【適應(yīng)證】 各種原因的休克，休克與低血壓狀態(tài)的鑒別，可疑肢體動脈阻塞者。 【禁忌證】 局部皮膚損傷、感染者。 【注意事項】 皮膚顏色過深，影響結(jié)果判定。環(huán)境溫度過低，患者感覺寒冷時，本試驗可出現(xiàn)假陽性。 【微循環(huán)再充盈試驗】 常用于檢查肢體末梢微循環(huán)的狀況。一般選擇骨面較平坦處，如額部、胸骨表面、指趾端等。用手指壓迫皮膚片刻，使皮膚蒼白。正常時，