兒童膿毒性休克

1、,,,,,,,,,,兒童膿毒性休克,,主要內(nèi)容,一、定義二、診斷三、治療四、展望,2,定義,1、膿毒癥 感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。2、嚴(yán)重膿毒癥 膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。3、膿毒性休克 膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。,3,診斷,1、膿毒癥發(fā)熱（肛溫>38.5℃）或低體溫（肛溫180 1周至1月 >180

2、 1月至1歲 >180 1歲至6歲 >140 6歲至12歲 >130 12歲至18歲 >110 <60,4,診斷,1、膿毒癥伴以下至少一個(gè)臟器功能異常： 意識(shí)改變：煩躁、萎靡、淡漠、意識(shí)模糊、昏迷、驚厥。 低氧血癥：（PaO2/FiO2) 1mmol/L 洪脈,5,診斷,2、嚴(yán)重膿毒癥

3、 組織低灌注 高乳酸血癥：乳酸>1mmol/L。 CRT延長(zhǎng)（?3s）或花斑。,6,診斷,2、嚴(yán)重膿毒癥 或器官功能障礙指標(biāo) 低氧血癥：（PaO2/FiO2) 44.2umol/L(0.5mg/dl) 凝血功能異常：INR>1.5或APTT >60S 腸梗阻：腸鳴音消失 血小板減少： 血小板70umol/L(4mg/dl),7,診斷,3、膿毒

4、性休克 低血壓：血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。,8,診斷,3、膿毒性休克 需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍。 血管活性藥物包括：[多巴胺>5ug/kg? min]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。,9,診斷,3、膿毒性休克 具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條： （1）心率、脈搏改變：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。 （2） 皮膚改變

5、：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。 （3）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)（>3s），需除外環(huán)境溫度影響，暖休克時(shí)CRT可以正常。 （4）意識(shí)改變：早期煩躁不安、萎靡、淡漠，晚期意識(shí)模糊、昏迷、驚厥。 （5）液體復(fù)蘇后尿量仍2mmol/L。,10,診斷,3、膿毒性休克 膿毒性休克分期 （1）代償期：具備組織低灌注表現(xiàn)中的3條，或同時(shí)具備低血壓、需要使用血管活性

6、藥物始能維持血壓在正常范圍。 （2）失代償期：代償期關(guān)注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。 兒童與成人膿毒性休克的主要區(qū)別為：兒童膿毒性休克不一定具備低血壓（如兒童膿毒性休克代償期）。 兒童膿毒性休克代償期與失代償期的主要區(qū)別為：失代償期伴低血壓。,11,診斷,3、膿毒性休克 休克分型 （1）冷休克：低排高阻或低排低阻型休克。表現(xiàn)為意識(shí)改變、尿量減少外，皮膚蒼白或花紋，四肢涼

7、，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)，伴或不伴低血壓。 （2）暖休克：高排低阻型休克。表現(xiàn)為意識(shí)改變，尿量減少或代謝性酸中毒，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常 心率快，血壓降低。 。,12,治療,（一）初期復(fù)蘇治療目標(biāo) 治療關(guān)鍵：早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療。 治療目標(biāo)： 1、一旦診斷成立，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT?2S；血壓恢復(fù)正常；脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無差異；肢端暖；尿量達(dá)1ml/(kg?

8、h)以上；意識(shí)狀態(tài)正常。 2、如有條件可監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8?12mmHg；中央靜脈混合血氧飽和度（ScvO2）?70%；心臟指數(shù)（CI）3.3 ?6.0L/（min? M2）；血乳酸恢復(fù)正常；血糖維持正常；離子鈣維持正常；,13,治療,（二）呼吸支持 1、確保氣道通暢； 2、給氧：高流量鼻導(dǎo)管供氧、面罩供氧、必要時(shí)予無創(chuàng)正壓通氣（如CPAP）、氣管插管機(jī)械通氣。 在插管前如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

9、應(yīng)先予液體復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，如對(duì)上述措施無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。,14,治療,（三）循環(huán)支持 1、液體治療 （1）液體復(fù)蘇：首選等滲晶體液（0.9%氯化鈉）擴(kuò)容； 方法：第一次20ml/kg(如體重超重則按理想體重計(jì)算，上限為500?1000ml)，5?10分鐘靜脈輸注；評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況（如出現(xiàn)肝大和肺部啰音則停止液體復(fù)蘇并利尿），如無明顯好轉(zhuǎn)，則予第二、第三次液體，按10?20ml/kg，并適當(dāng)減

10、慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40?60ml/kg； 如仍無效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量白蛋白，最大為5%白蛋白300?500ml。,15,治療,（三）循環(huán)支持 1、液體治療 （2）繼續(xù)和維持輸液：液體張力及輸液速度 繼續(xù)輸液可用1/2?2/3張液體，并根據(jù)血電解質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，6?8h內(nèi)輸液速度5?10ml/(kg?h)。 維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸注速度2?4ml

11、/(kg ?h),24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。,16,治療,（三）循環(huán)支持 2、血管活性藥物 （1）使用前提：經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注。 （2）多巴胺：心輸出量降低者予中劑量[5?9ug/（kg? min）]；休克失代償期低血壓予大劑量[10?20ug/（kg? min）]，根據(jù)血壓調(diào)整劑量； （3）多巴酚丁胺：用于心輸出量降低者，[5?20ug/（kg? min）]，多與多巴胺合用。 （4）

12、腎上腺素：心肌收縮力降低者予小劑量[0.05?0.3ug/（kg? min）]；休克失代償期低血壓存在多巴胺抵抗予大劑量[0.3?2.Oug/（kg? min）]。,17,治療,（三）循環(huán)支持 2、血管活性藥物 （5）去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選，劑量[0.05?1ug/（kg? min）]；當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)加用腎上腺素或予腎上腺素替代； （6）米力農(nóng)：用于低排高阻型休克，先予負(fù)荷量25?75ug/kg靜脈推

13、注，再與維持量[0.25?1ug/（kg? min）] 靜脈泵入。 （4）硝普鈉：適用于心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)，常與正性肌力藥物合用， [0.5?8ug/（kg? min）]；從小劑量開始，避光使用，每次配藥6?8h,連續(xù)使用盡可能控制在48h以內(nèi)，如同時(shí)進(jìn)行血液凈化治療則可適當(dāng)延長(zhǎng)。,18,治療,（四）積極抗感染 （1）爭(zhēng)取黃金時(shí)間：診斷膿毒性休克后先予微生物培養(yǎng)，并于1h內(nèi)盡早靜脈使用有效抗生素

14、。 （2）先經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素治療：根據(jù)流行病學(xué)和當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)選用。 （3）盡快確定和去除感染灶，如治療效果不理想則根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)選用藥物。,19,治療,（五）腎上腺皮質(zhì)激素 （1）應(yīng)用指針：對(duì)液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克（腎上腺素或去甲腎上腺素抵抗）；或有爆發(fā)性紫癜；因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療；垂體或腎上腺功能異常。 （2）氫化可的松：應(yīng)急劑量50mg/（M2?d）靜脈輸注，

15、維持劑量3?5mg/（kg? d），每日最大劑量50mg/kg，短期應(yīng)用。 （3）甲潑尼龍：1?2mg/（kg? d），分2?3次給予。 （4）停用指針：血管活性藥物停用后，逐漸減量至停用。,20,治療,（六）控制血糖 （1）高血糖：應(yīng)激性高血糖多見，如連續(xù)2次血糖?10.0mmol/L，可予胰島素。 血糖10?16mmol/L，予胰島素0.1U/（Kg?次）皮下注射； 血糖?16m

16、mol/L,予胰島素0.1U/（Kg?次）靜脈注射，如果血糖持續(xù)升高或無明顯下降，可予胰島素0.05?0.1U/（kg? h）加入生理鹽水中泵入，根據(jù)血糖下降速度及水平調(diào)整劑量； 開始0.5?2小時(shí)復(fù)查血糖1次，病情穩(wěn)定后2?4h復(fù)查1次直至原發(fā)病好轉(zhuǎn)。 （2）低血糖：小嬰兒易出現(xiàn)，血糖小于2.2mmol/L時(shí)需要緊急處。先予25%GS1?4ml/（Kg?次）靜脈推注，半小時(shí)后復(fù)查血糖，必要時(shí)上訴劑量在推注1次，并

17、予10%GS5?8mg/(kg ? min)泵入維持，并逐漸減量停用；必要時(shí)加用激素或胰高血糖素，最根本在于病因治療。,21,治療,（七）血液凈化 指針（1）AKI II期； （2）膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全； （3）休克糾正后存在液體負(fù)荷過多經(jīng)利尿劑治療無效。（八）體外膜肺氧合 對(duì)難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒。 （九）抗凝治療 可予普通肝素、低分子肝素、新鮮冰凍血漿

18、。 如肝素鈉注射液15?30U/（kg?次），IV，Q6H。,22,治療,（十）其他 （1）血液制品：紅細(xì)胞、血小板、丙種球蛋白 （2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：咪達(dá)唑侖0.05?6ug/(kg ? min)；舒芬太尼首劑量0.1?0.3ug/(kg ? 次)靜脈推注，維持量0.03?0.05ug/(kg ? h)泵入。 （3）營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)病情盡可能予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如不能耐受則予腸外營(yíng)養(yǎng)。,23,展望,成人膿毒癥3.

19、0的定義（1）膿毒癥：機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。（2）膿毒性休克：膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥顯著升高。 嚴(yán)重膿毒癥概念已不存在。,24,展望,膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）,25,展望,改良的Glasgow昏迷評(píng)分法,26,展望,改良的Glasgow昏迷評(píng)分法,27,展望,改良的Glasgow昏迷評(píng)分法,28,展望,膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷流程圖,29