膿毒性休克治療國(guó)際指南更新

1、,2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露，來(lái)自30個(gè)國(guó)際機(jī)構(gòu)的68位專家組成共識(shí)委員會(huì)對(duì)2008年的版本進(jìn)行了更新，依據(jù)GRADE系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量（A-D）和推薦強(qiáng)度（1強(qiáng)，2弱）。一些推薦內(nèi)容為未分級(jí)（UG）,膿毒癥定義,Sepsis定義---感染所致全身性炎癥反應(yīng) 感染 機(jī)體的反應(yīng)。病

2、原微生物或潛在病原微生物毒素的入侵臨床上有細(xì)菌證據(jù)能夠確認(rèn)診斷 而無(wú)細(xì)菌學(xué)證據(jù)亦不能排除 依靠臨床表現(xiàn)協(xié)助診斷,膿毒癥 對(duì)人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn),患病率---人口的 3/1000，全球總病例數(shù)---1800萬(wàn)/年 美國(guó)患病人數(shù)----75萬(wàn)/年；歐洲---13.5萬(wàn)/年。 全世界死亡人數(shù)超過(guò)1.4萬(wàn)/天 美國(guó)21.5萬(wàn)/年美國(guó)平均治療費(fèi)用約$2.2

3、萬(wàn)/例，年耗資近$200億 歐洲年耗資近$100億發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長(zhǎng)膿毒癥45%出現(xiàn)膿毒性休克,膿毒癥的認(rèn)識(shí)歷程,1980-1990年：sepsis炎癥學(xué)說(shuō)發(fā)現(xiàn)了大量的炎癥因子：TNF-α、IL-1β、IL-6、PAF……認(rèn)識(shí)到全身炎癥反應(yīng)是感染導(dǎo)至機(jī)體損害的重要病理生理學(xué)過(guò)程。炎癥因子的過(guò)量產(chǎn)生和釋放引起了機(jī)體的全身性不可控性炎癥反應(yīng)。,膿毒癥定義,SIRS,符合≥2項(xiàng)指標(biāo):T>38 或 90次/

4、min R>20次/ min PaCO2 12×109/L 或 0. 01,,SEPTIC SHOCK,,適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍存在低血壓SBP40mmHg或2SD,SIRS合并可疑或確定的感染,感染、SIRS與膿毒癥關(guān)系,了解內(nèi)容,膿毒癥常見致病菌,G-菌（30%-50%大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎克雷 伯菌、沙門氏菌、變形桿菌等G+菌（25%-30%） 葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等真菌（1-

5、3%） 白色念珠菌、隱球菌、曲霉菌其他 寄生蟲、厭氧菌、病毒等真菌菌血癥死亡率高達(dá)50%,,熟悉內(nèi)容,,復(fù)蘇 抗生素治療 液體治療 血管活性藥物皮質(zhì)醇激素血制品的輸注,感染引起ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松血糖控制腎臟替代深靜脈血栓的預(yù)防營(yíng)養(yǎng)支持,復(fù)蘇,early quantitative resuscitation of the sep

6、tic patient during the first 6 hrs after recognition (1C); 1、膿毒癥患者確認(rèn)6小時(shí)內(nèi)早期定量復(fù)蘇（1C） 2、如果中央靜脈氧合監(jiān)測(cè)不可用，乳酸水平正?；鳛樵缙谀繕?biāo)導(dǎo)向治療嚴(yán)重?cái)⊙Y的備用目標(biāo)（推薦級(jí)別2C級(jí)）,復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥

7、70%或SvO2≥65%,血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值,抗生素治療,blood cultures before antibiotic therapy (1C); 抗生素治療前血培養(yǎng)（1C）imaging studies performed promptly to confirm a potential source of infection (UG未分級(jí));

8、 立即實(shí)施影像學(xué)檢查確定潛在感染源（UG),應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）,對(duì)于懷疑真菌感染源導(dǎo)致的嚴(yán)重膿毒癥高危患者，推薦使用G實(shí)驗(yàn)（1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)）和GM實(shí)驗(yàn)（半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)）進(jìn)行真菌感染的診斷（推薦級(jí)別2B級(jí)）,抗生素治療,administration of b

9、road-spectrum antimicrobials therapy within 1 hr of recognition of septic shock (1B) and severe sepsis without septic shock (1C) as the goal of therapy; 以膿毒性休克（1B)和無(wú)膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥（1C）確認(rèn)1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素作為目標(biāo),應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋

10、可能的病原微生物,抗生素治療,reassessment of antimicrobial therapy daily for de-escalation, when appropriate (1B); 適宜情況下每日重新評(píng)估抗生素治療以進(jìn)行降階梯治療（1B),一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間,如果經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染，

11、考慮使用低降鈣素原水平作為一個(gè)支持停止抗生素使用的工具（推薦級(jí)別2C）,液體治療,initial fluid resuscitation with crystalloid (1B) and consideration of the addition of albumin in patients who continue to require substantial amounts of crystalloid to maintain

12、 adequate mean arterial pressure (2C) and the avoidance of hetastarch formulations (1C); 初始使用晶體液體進(jìn)行液體復(fù)蘇（1B），并在需要持續(xù)應(yīng)用晶體維持平均動(dòng)脈壓的患者中加用白蛋白（2C),避免使用羥乙基淀粉（1C）,液體治療,1、2008年指南推薦應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，但沒(méi)有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（推薦級(jí)別1B）。然而

13、在2012即將改版的指南中強(qiáng)烈建議使用晶體液（如生理鹽水）對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行初步液體復(fù)蘇。初始輸液量應(yīng)當(dāng)是在最初的4-6小時(shí)之內(nèi)輸注1L或者是更多的晶體液，最小劑量是30mL/kg的晶體液（推薦級(jí)1A）。2、2008年指南提到只要患者血流動(dòng)力學(xué)（血壓，delta脈沖壓，或兩者兼而有之）持續(xù)改善，就應(yīng)當(dāng)繼續(xù)補(bǔ)液，并且推薦級(jí)別是1D級(jí)，新版2012指南將推薦級(jí)別提升到了1C級(jí)。3、2008年指南沒(méi)有明確提及應(yīng)用白蛋白在治療中的作用。新

14、指南提出對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的初步復(fù)蘇治療患者可以增加白蛋白（推薦級(jí)別2B）4、2012年指南強(qiáng)烈建議不使用羥乙基淀粉大于200 kDa的分子量的膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇（推薦級(jí)別1B）。目前尚無(wú)低分子量羥乙基淀粉類，或明膠的使用推薦，這些臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，尚待證實(shí)。,血管活性藥物,norepinephrine as the first-choice vasopressor to maintain mean arterial pre

15、ssure >= 65 mm Hg (1B); 將去甲腎上腺素作為維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg首選升壓藥（1C上升為 1B),,,血管活性藥物,vasopressin (0.03 U/min)can be added to norepinephrine to either raise mean arterial pressure to target or to decrease norepinephrine dose but s

16、hould not be used as the initial vasopressor (UG) 2008指南建議腎上腺素、苯腎上腺素或血管加壓素不作為膿毒癥休克的初期升壓藥（推薦級(jí)別 2C），認(rèn)為給予去甲腎上腺素后聯(lián)合0.03U/min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。2012年指南提出加壓素0.03單位/分鐘，是去甲腎上腺素的一種替代，或可能在用去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上加用加壓素（推薦級(jí)別2A級(jí)）。,血管活性藥物

17、,dopamine is not recommended except in highly selected circumstances (2C); 除非在特定環(huán)境下，不推薦應(yīng)用多巴胺（2C），2008指南則未充分說(shuō)明多巴胺的適應(yīng)癥。,僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、同時(shí)心輸出量低下或心率慢的患者,血管活性藥物,dobutamine infusion administered or added to vasopressor in the

18、presence of a) myocardial dysfunction as suggested by elevated cardiac filling pressures and low cardiac output, or b) ongoing signs of hypoperfusion despite achieving adequate intravascular volume and adequate mean arte

19、rial pressure (1C); 多巴酚丁胺可在心肌功能障礙，或血容量和平均動(dòng)脈壓正常但仍存在低灌注的情況下應(yīng)用（1C),皮質(zhì)醇激素,avoiding use of intravenous hydrocortisone in adult septic shock patients if adequate fluid resuscitation and vasopressor therapy are able to restor

20、e hemodynamic stability (2C); 如果液體復(fù)蘇和血管活性藥治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，則避免對(duì)成人膿毒性休克患者應(yīng)用靜脈用氫化可的松（2C）,若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注（2008指南提及氫化可的松劑量應(yīng)300mg/d（推薦級(jí)別1C）,血制品的輸注,hemoglobin target of the absence of tissue hypoperfusion, i

21、schemic coronary artery disease, or acute hemorrhage (1B); 無(wú)組織低灌注、缺血性冠脈疾病或急性出血時(shí)，血紅蛋白目標(biāo)為7-9g/dl (1B),感染引起ARDS的機(jī)械通氣,low tidal volume (1A) and limitation of inspiratory plateau pressure (1B) for acute respiratory distres

22、s syndrome (ARDS); 低潮氣量（1A)和限制平臺(tái)壓（1B)用于治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,建議對(duì) ARDS 患者的潮氣量目標(biāo)是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求、兼顧平臺(tái)壓前提下可有例外,ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓≤30cmH2O,感染引起ARDS的機(jī)械通氣,application of at least a minimal amount of positive end-expiratory p

23、ressure (PEEP) in ARDS (1B); 在ARDS患者中至少應(yīng)用最低限度呼氣末正壓（PEEP)(1B)higher rather than lower level of PEEP for patients with sepsis-induced moderate or severe ARDS (2C); 在膿毒癥誘導(dǎo)中、重度ARDS患者中應(yīng)用高水平而非低水平PEEP（推薦級(jí)別由2008年1C降至2C ),感

24、染引起ARDS的機(jī)械通氣,recruitment maneuvers in sepsis patients with severe refractory hypoxemia due to ARDS (2C) 2012指南提出ARDS在高PEEP和FiO2的情況下患者仍然有嚴(yán)重的低氧血癥，則進(jìn)行肺復(fù)張通氣（推薦級(jí)別2C）。 prone positioning in sepsis-induced ARDS patie

25、nts with a PaO2/FIO2 ratio of <= 100 mm Hg in facilities that have experience with such practices (2C); 在氧合指數(shù)（PaO2/FiO2) ≤100mmHg的膿毒癥誘導(dǎo)ARDS患者應(yīng)用俯位臥通氣（2C) 2008年指南提出對(duì)需要保持可能對(duì)機(jī)體造成潛在損傷水平較高FiO2或氣道高壓的ARDS患者，只要不存在體位改變的

26、風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)考慮使用俯臥體位（推薦級(jí)別2C）,感染引起ARDS的機(jī)械通氣,head-of-bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B); 除非存在禁忌癥，機(jī)械通氣患者采用頭高位（1B),建議床頭抬高30-45°,感染引起ARDS的機(jī)械通氣,a conservative fluid strategy for

27、 patients with established ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfusion (1C); 在無(wú)組織低灌注的確定性ARDS患者中應(yīng)用保守液體策略（1C）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,a short course of neuromuscular blocker (no longer than 48 hrs) for patients with early A

28、RDS and a Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (2C); 在氧合指數(shù)＜150mmHg的早期ARDS患者短期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑不超過(guò)48小時(shí)（2C),鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松,avoidance of neuromuscular blockers if possible in the septic patient without ARDS (1C); 在無(wú)ARDS的膿毒癥患者中盡量避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C

29、),血糖控制,a protocolized approach to blood glucose management commencing insulin dosing when two consecutive blood glucose levels are > 180 mg/dL, targeting an upper blood glucose (1A); 連續(xù)兩次血糖水平＞180mg/dl時(shí)以胰島素進(jìn)行血糖控制目標(biāo)血

30、糖上限≤ 180 mg/dL（1A),目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL之間,腎臟替代,equivalency of continuous veno-venous hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B); 持續(xù)靜脈-靜脈血濾或間斷血液透析（2B)提議對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無(wú)尿或少尿）的sepsis患者采用連續(xù)腎臟替代治療而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液

31、體平衡的管理（2D）（對(duì)指征、劑量沒(méi)有建議）,消化道出血的預(yù)防,use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding in patients with bleeding risk factors (1B); 在出血高?；颊咧行桀A(yù)防應(yīng)激性潰瘍防止消化道出血（1B),首選 PPI而非 H2RA,營(yíng)養(yǎng)支持,oral or enteral (

32、if necessary) feedings, as tolerated, rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs after a diagnosis of severe sepsis/septic shock (2C); 嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診斷48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用經(jīng)口或腸內(nèi)