異常胎兒及新生兒的護理

1、1．掌握胎兒窘迫、新生兒窒息的臨床表現(xiàn)、常見護理診斷及護理措施。2．熟悉胎兒窘迫、新生兒窒息的概念、病因病理及治療要點。3．了解新生兒產(chǎn)傷的臨床表現(xiàn)及護理。,學習目標：,第一節(jié) 胎兒窘迫的護理,案例導入： 李女士，33歲，孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕40周，臨產(chǎn)13小時，枕左前位，先露固定，胎心145次/分，宮縮20～30秒/5～6分鐘，宮口開大2cm，先露位置S+1。因?qū)m縮乏力給予縮宮素靜脈滴注，滴速40滴/分，宮縮加強，產(chǎn)婦煩躁不

2、安，訴腹痛難忍、胎動頻繁而強。檢查：宮縮60～70秒/1～2分鐘，強，下腹壓痛，拒按，聽胎心100次/分。初步診斷為急性胎兒窘迫。導致其發(fā)生的原因是什么？護士應(yīng)配合醫(yī)生采取哪些護理措施呢？,第一節(jié) 胎兒窘迫的護理,胎兒窘迫（fetal distress）是指胎兒在宮內(nèi)缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)病率為2.7％～38.5％。胎兒窘迫可分為急性、慢性。急性胎兒窘迫常發(fā)生于分娩期，慢性胎兒窘迫常發(fā)生于妊娠晚期。慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)

3、后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。,【護理評估】,（一）健康史,心臟病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性腎炎、重度貧血等病史。前置胎盤、胎盤早剝、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、子宮過度膨脹（如羊水過多和多胎妊娠）等。產(chǎn)程延長、縮宮素使用不當、急產(chǎn)及鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑使用不當?shù)惹闆r。心血管系統(tǒng)功能障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、胎兒畸形、母兒血型不合、宮內(nèi)感染。臍帶異常及胎盤功能異常等。,（二）臨床表現(xiàn),1.急性胎兒窘迫（多見于分娩期） （1）胎心率改變 胎

4、心加快是最早出現(xiàn)的癥狀 （2）胎動改變 （3）胎糞污染羊水（分三度）,2.慢性胎兒窘迫（多見于妊娠晚期）多由胎盤功能減退引起，最早表現(xiàn)是胎動減少。,Ⅰ度：羊水呈淡綠色。Ⅱ度：羊水呈深綠色，混濁。Ⅲ度：羊水呈棕黃色，呈糊狀。,（三）實驗室及其他輔助檢查,1．電子胎心監(jiān)測 在無胎動與宮縮時，胎心率＞160次/分或胎心率＜120次/分持續(xù)10分鐘以上，NST無反應(yīng)型，基線變異頻率＜5次/分，OCT頻繁出現(xiàn)晚期減速、變

5、異減速等。,（三）實驗室及其他輔助檢查,2．胎盤功能檢查 孕婦24小時尿雌三醇（E3）＜10mg/L或連續(xù)監(jiān)測急驟減少30％～40％；尿雌三醇/肌酐比值＜10；胎盤生乳素＜4mg/L提示胎盤功能下降。3．胎兒頭皮血氣分析 血pH＜7.20，提示酸中毒。4．羊膜鏡檢查 可了解胎糞污染羊水程度。,（四）心理-社會狀況,孕產(chǎn)婦及家屬因擔心胎兒安危而感覺焦慮，對需要手術(shù)結(jié)束分娩產(chǎn)生猶豫、無助、恐懼。如果胎兒死亡，孕產(chǎn)婦及家屬感情上受

6、到強烈的刺激，可能會表現(xiàn)為否認、憤怒、悲傷、抑郁、接受的過程。,（五）治療要點,1．急性胎兒窘迫 盡快終止妊娠如宮口未開全，胎兒窘迫情況不嚴重，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧，觀察10分鐘，如胎心變?yōu)檎?，可繼續(xù)觀察。如宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩。如因縮宮素使宮縮過強導致胎心減慢者，應(yīng)立即停止使用，并抑制宮縮，如上述處理無效，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,應(yīng)針對病因，結(jié)合孕周、胎兒成熟度、窘迫的程度進行處理。孕婦

7、左側(cè)臥位，間斷吸氧。積極治療各種合并癥或并發(fā)癥，密切監(jiān)護病情變化，如無法改善，應(yīng)在促使胎兒成熟后迅速終止妊娠。,2．慢性胎兒窘迫,【常見護理診斷/問題】,1．氣體交換受損（胎兒） 與子宮胎盤的血流改變、血流中斷（臍帶受壓）或血流速度減慢（子宮-胎盤功能不良），胎兒供血供氧不足有關(guān)?！　?．焦慮 與胎兒宮內(nèi)缺氧可能危及生命及無法預測胎兒預后有關(guān)。　　3．預感性悲哀 與胎兒可能死亡有關(guān)。,【護理目標】,1．胎兒缺氧情況改善，胎心

8、率正常。2．孕產(chǎn)婦焦慮減輕。3．能夠接受胎兒死亡的事實。,【護理措施】,（一）改善胎兒宮內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)，氣體交換順暢1．吸氧 左側(cè)臥位，面罩或鼻導管給氧，10L/min，每次30分鐘，間隔5分鐘。2．監(jiān)測胎心 一般10～15分鐘聽1次胎心或進行胎心監(jiān)護；慢性胎兒窘迫監(jiān)測胎動、胎心、胎動時胎心的變化以及胎盤功能。3．協(xié)助醫(yī)生做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備。4．做好新生兒窒息的搶救準備。,（二）緩解焦慮 將真實情

9、況告知孕產(chǎn)婦及家屬，提供相關(guān)信息，如醫(yī)療措施的目的、操作過程、預期結(jié)果及孕產(chǎn)婦需要做的配合，同時指導丈夫或其他家屬陪伴孕婦，有助于減輕焦慮，面對現(xiàn)實。,（三）提供心理支持　　 如果胎兒不幸死亡，安排產(chǎn)婦在一個遠離其他嬰兒和產(chǎn)婦的單人房間，有其他家人陪伴，鼓勵他們訴說悲傷，接納其哭泣及抑郁的情緒，幫助他們使用適合自己的解除壓力的技巧和方法。,（四）健康指導,1．指導高危孕婦到醫(yī)院就診，同時增加檢查次數(shù)，酌情提前入院待產(chǎn)。2．孕婦左側(cè)

10、臥位，間斷吸氧，改善胎兒缺氧狀態(tài)。3．教會孕婦自我監(jiān)測，一般從妊娠32周開始自我監(jiān)測胎動計數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時到醫(yī)院檢查。,【護理評價】,1．胎兒缺氧情況是否改善，胎心率是否正常。　　2．孕產(chǎn)婦焦慮是否減輕?！　?．孕產(chǎn)婦是否能夠接受胎兒死亡的事實。,第二節(jié) 新生兒窒息的護理,案例導入： 張某，38歲，妊娠合并糖尿病，孕35周分娩一女嬰，娩出后發(fā)現(xiàn)新生兒僅有微弱的心跳，心率90次/分，無呼吸，皮膚蒼白，喉反射有些反應(yīng)，四肢稍

11、屈。你能根據(jù)以上情況，列出主要護理診斷并制定相應(yīng)護理措施嗎？,第二節(jié) 新生兒窒息的護理,新生兒窒息（neonatal asphyxia）是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。根據(jù)窒息程度可分為輕度窒息和重度窒息。必須積極搶救，精心護理，從而降低新生兒死亡率，預防智能障礙等嚴重后遺癥。,【護理評估】,了解有無胎兒宮內(nèi)窘迫、是否得到糾正；有無呼吸道阻塞。有無在胎兒娩出前6小

12、時內(nèi)使用大量麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑。有無胎兒先天性心臟病、顱內(nèi)出血、胎兒畸形、早產(chǎn)等。,（一）健康史,（二）臨床表現(xiàn),1.輕度窒息（青紫窒息）,Apgar評分4～7分。新生兒面部與全身皮膚呈青紫色；呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則有力，心率減慢（80～120次/分鐘）；對外界刺激有反應(yīng)；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。,新生兒評分（Apgar score）,每項0-2分，滿分為10分，8-10分一般不需處理；4-7分為輕度窒息，經(jīng)處理可恢復；0-3

13、分為重度窒息，需緊急搶救。,2.重度窒息(蒼白窒息),Apgar評分0～3分。新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率＜80次/分鐘，且弱；對外界刺激無反應(yīng)；喉反射消失；肌張力松弛。,出生后5分鐘Apgar評分有助于判斷新生兒恢復程度及預后。評分越低，酸中毒和低氧血癥越嚴重，如5分鐘的評分＜3分，則新生兒死亡率及日后發(fā)生智障等腦部后遺癥的機會明顯增加。,（三）實驗室及其他輔助檢查,（四）心理-社會狀況

14、 產(chǎn)婦神情不安，擔心新生兒發(fā)生意外或留下后遺癥，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、悲傷等心理，急切詢問新生兒情況。,血氣分析可有PaCO2升高，PaO2降低，pH下降。,1.以預防為主，一旦發(fā)生及時搶救，動作迅速準確、輕柔，避免發(fā)生損傷。 2.估計胎兒娩出后有窒息危險者，應(yīng)做好復蘇準備，包括醫(yī)生、護士、藥品、器械等。 3.一旦出現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)按ABCDE步驟進行復蘇（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)；D：藥物治療

15、；E：評價）。,（五）治療要點,,1．氣體交換受損（新生兒） 與胎兒窘迫未得到糾正，呼吸道被羊水、黏液、胎糞阻塞，呼吸中樞受到抑制或損害等有關(guān)。2．有感染的危險（新生兒） 與搶救操作過程中受冷，抵抗力下降有關(guān)。3．有受傷的危險（新生兒） 與腦缺氧時間長可能留有后遺癥有關(guān)。4．預感性悲哀 與預感失去孩子及可能留有后遺癥有關(guān)。5．焦慮 與新生兒的生命受到威脅有關(guān)。,【常見護理診斷/問題】,【護理措施】,（一）做好預防，積

16、極搶救，防止并發(fā)癥的發(fā)生1．新生兒窒息的預防措施（1）加強孕期檢查。（2）密切觀察產(chǎn)程，聽胎心，察羊水的顔色、性狀，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，積極處理。（3）胎兒娩出前6小時內(nèi)不應(yīng)使用麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑。（4）嚴格掌握手術(shù)指征，防止發(fā)生顱內(nèi)損傷。（5）胎兒娩出后立即清理呼吸道。,,A：清理呼吸道： 當胎頭娩出時用擠壓法清理口鼻咽部黏液及羊水。胎兒娩出斷臍后，立即擦干體表的羊水及血跡，減少體表散熱，并將新生兒放在30℃～32℃的遠紅

17、外線輻射臺上進行搶救。繼續(xù)用吸痰管或?qū)蚬茌p輕插入新生兒咽部，吸出黏液、羊水，也可用氣管插管吸取，動作要輕柔，防止損傷氣道黏膜。,2．配合醫(yī)生按ABCDE程序進行復蘇,B：建立自主呼吸及吸氧確認呼吸道通暢后進行人工呼吸，同時吸氧。（1）輕度窒息：可輕拍新生兒腳底、針刺人中等刺激其啼哭；同時用面罩或鼻內(nèi)插管給氧，以刺激其建立自主呼吸。 鼻內(nèi)插管給氧流量 ＜2L/min，相當于每秒 5～10個氣泡，以防肺泡 破裂。,（2

18、）重度窒息：氣管插管加壓給氧：一般維持呼吸30次/分，壓力不可過大，待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔出氣管內(nèi)插管，給予面罩或鼻內(nèi)插管給氧。,在緊急情況或無條件時，可采取以下人工呼吸方法：,②口對口人工呼吸,③簡易呼吸器人工呼吸,①托背法,無心跳或心率＜60次/分，可行體外胸廓按壓法：新生兒仰臥，用示、中指有節(jié)律地按壓胸骨中段，每分鐘在100次左右，按壓深度為胸廓下陷1～2cm，每次按壓后隨即放松，按壓時間與放松時間大致相同。,C.維

19、持正常循環(huán),按壓有效者可摸到頸動脈和股動脈搏動,D藥物治療,建立有效靜脈通道，保證藥物應(yīng)用。心臟按壓無效或患兒心率持續(xù)＜80次/分，可用腎上腺素0.2ml/kg，靜脈注射；糾正酸中毒用5％碳酸氫鈉3～5ml/kg，溶于25％葡萄糖20ml，5分鐘內(nèi)自臍靜脈緩慢注入；因麻醉引起的呼吸抑制用鈉納洛酮1～2mmol/kg靜脈注射；擴容用全血、生理鹽水、白蛋白等。,,E評價：,在復蘇過程中要隨時評價患兒情況，以確定 進一步的搶救方

20、案。,3．復蘇后護理 復蘇后還需要對新生兒加強護理，維持呼吸道通暢，密切觀察面色、呼吸、心率、對刺激的反應(yīng)、體溫等，預防感染，做好重癥記錄。,選擇適宜的時間將新生兒的情況告知產(chǎn)婦，針對缺氧時間長，可能會出現(xiàn)后遺癥（如智障）的，提供情感支持。 一旦患兒搶救無效死亡，要警惕因產(chǎn)婦過度悲傷而造成產(chǎn)后出血。,（二）心理護理,指導產(chǎn)婦及家屬學會觀察新生兒的皮膚顏色、呼吸頻率和節(jié)律、心率、對刺激的反應(yīng)、體溫、哭聲、吸吮力、大小

21、便，如有異常及時就診。對于重度窒息兒還應(yīng)觀察其精神情況及遠期表現(xiàn)，提防智障發(fā)生。窒息的新生兒應(yīng)延遲哺乳，以靜脈補液維持營養(yǎng)。,（三）健康指導,【護理評價】,1．新生兒復蘇5分鐘的Apgar評分是否提高。2．新生兒是否有感染征象。3．新生兒腦缺氧癥狀是否改善，并發(fā)癥是否降到最低。4．母親是否接受事實，情緒穩(wěn)定。,第三節(jié) 新生兒產(chǎn)傷的護理,新生兒產(chǎn)傷是指在分娩過程中發(fā)生的機械性或缺氧性的損傷，多因產(chǎn)程延長、分娩處理不當或產(chǎn)科手

22、術(shù)助產(chǎn)而引起。故應(yīng)加強責任心，正確掌握各種難產(chǎn)助產(chǎn)手法，按規(guī)程操作，做到輕柔、準確是預防新生兒產(chǎn)傷發(fā)生的關(guān)鍵。常見的新生兒產(chǎn)傷有顱內(nèi)出血、頭顱血腫、新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷。,【護理評估】,（一）健康史 了解有無急產(chǎn)、頭盆不稱、巨大胎兒、產(chǎn)程延長、分娩處理不當或手術(shù)助產(chǎn)等情況。,（二）臨床表現(xiàn),1．頭顱血腫 是分娩過程中顱骨骨膜下血管破裂，血液積聚在骨膜下所致。一般在出生后2～3天內(nèi)出現(xiàn)。當出血量多時局部可有波動感

23、，外露頭皮顏色不變。頭顱血腫吸收較慢，完全吸收大約需要2～3個月。,頭顱血腫與胎頭水腫鑒別,2．新生兒骨折,（1）鎖骨骨折：最常見，一般在鎖骨中部易發(fā)生骨折，患兒表現(xiàn)為病側(cè)肩部活動受限，局部腫脹或疼痛，骨折處有摩擦音，擁抱反射消失，觸及此處患兒即啼哭。（2）肱骨骨折：以肱骨中段多發(fā)，橫斷骨折常見。骨折處移位明顯，患肢活動受限、局部腫脹，抬手即哭。（3）股骨骨折：以股骨中段斜形骨折常見。表現(xiàn)為患肢活動受限，局部明顯腫脹，有骨摩擦音，

24、觸及患處即啼哭。,3．臂叢神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷:表現(xiàn)為患側(cè)手臂下垂、內(nèi)旋內(nèi)收、貼身，前臂不能彎曲，有時伴有前臂小肌群癱瘓。,（三）實驗室及其他輔助檢查:X線攝片可確診。,（四）心理-社會狀況產(chǎn)婦因擔心新生兒可能會出現(xiàn)后遺癥而焦慮不安。,（五）治療要點,1．頭顱血腫 血腫較小，不需特殊治療；血腫較大，冷敷及局部加壓包扎。2．鎖骨骨折 腋下放置繃帶卷或棉墊，肘部屈曲 90°，將前臂固定于胸前。大約2周后可痊愈。3