腎衰并心衰的護理

1、疑難病例討論－腎衰并心衰的護理,神經(jīng)內(nèi)科2,病例,20床，男，78歲，2019-6-24 11:07因“雙下肢乏力3年，加重伴尿失禁半年”入院既往史：高血壓、腦梗死、慢性支氣管炎、頸部動脈及雙下肢動脈粥樣硬化4年（左側(cè)頸動脈狹窄（70% -99%）診斷：腦梗死后遺癥 下肢動脈粥樣硬化 甲狀腺功能減退 高血壓 前列腺增生,相關(guān)檢查及治療,檢查：25/6 尿酸：573↑ 肌酐123.3↑2/7BNP：2710↑

2、鉀：3.13↓鈉：136.3↓ 氯：97.9↓,用藥：改善血液循環(huán)、腦保護治療、降脂、抗血小板聚集、治療前列腺增生、止疼、補鉀、利尿、降壓,病情進展,1/7 17:45患者突發(fā)呼吸困難、喘息、心慌，P:130次/分，R:28次/分,BP:190/110左右,家屬帶訴患者當天腹瀉,予端坐臥位，予多索茶堿0.1g緩慢IV,予速尿20mgIV,后癥狀較前緩解,BP:170/105左右21:00予依拉普拉5mg,補達秀0.5mg,螺內(nèi)

3、酯20mgpo,22:20患者腹部隆起,叩診成鼓音,予留置導(dǎo)尿23:20遵醫(yī)囑予西地蘭0.2mg 緩慢IV,予硝酸甘油10mg+5%GS微泵泵入,控制血壓在140/90左右0:50患者嘔吐胃內(nèi)容物、喘息、腹部隆起,引流尿量1200ml左右，指導(dǎo)患者家屬濕熱敷腹部予速尿20mgIV,予多索茶堿0.2g緩慢IVD,相關(guān)知識,定義,腎功能衰竭簡稱腎衰廣義的概念，慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾患腎功能惡化的結(jié)果，引起腎臟排泄分泌及調(diào)節(jié)機

4、能的減退、水與電解質(zhì)的紊亂和在普通的飲食下出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。臨床上醫(yī)生對具體的患者進行腎功能評定時，必須根據(jù)血肌酐的數(shù)值來衡定。,心力衰竭（heart failure）簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段。其中絕大多數(shù)

5、的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。,慢性心力衰竭,誘因：1.感染：呼吸道感染是最為常見、最重要的誘因 2.心律失常：主要為快速室率的房顫 3.過度勞累、情緒激動 4.環(huán)境、氣候的急劇變化 5.水電酸堿失衡：鈉鹽過多、輸液過多過速 6.心臟負荷加重：如妊娠、分娩等，以及合并有甲狀腺功能

6、 亢進、貧血、肺栓塞 7.治療不當：不恰當使用洋地黃制劑、擴血管藥、利尿劑等 感染紊亂心失常，過勞劇變重負擔，甲亢貧血肺栓塞，治療不當也心衰,心衰,左心衰竭,呼吸困難,咳嗽咳痰,疲乏尿少,右心衰竭,消化道癥狀,水腫,肺淤血，氣體交換受損,支氣管黏膜水腫,心輸出量減少,左心衰竭——肺淤血、組織灌注不足 以“喘”為主,

7、胃腸道淤血,靜脈系統(tǒng)淤血,右心衰竭——體循環(huán)淤血 以“腫”為主,發(fā)病機理,左心壓力增高,,肺循環(huán)淤血心排出量減少,心排血量急劇下降,肺毛細血管壓力突然增高,肺毛細血管內(nèi)液體大量滲出,急性肺水腫,左心衰,右心衰,右心壓力增高,,體循環(huán)淤血,頸靜脈怒張,肝腫大,癥狀,左心衰：肺水腫+心排量降低1.呼吸困難（典型的三步曲：開始為勞力性呼吸困難或高枕臥位→ 端坐呼吸→ 夜間陣發(fā)性呼吸困難）★勞力性呼吸困難----早期癥狀★夜間陣發(fā)性

8、呼吸困難----典型表現(xiàn)★端坐呼吸----反映心衰程度2.咳嗽、咳痰、咯血：痰多為白色漿液性泡沫狀、偶 見痰中帶血絲；擴張的血管破裂大咯血。3.心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡、少尿等,,右心衰：1.頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝-頸靜脈返流征（+）更具特征性2.肝大和壓痛3.水腫：右心衰典型體征4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音,,護理問題,與左心衰致氣促有關(guān),氣體交換

9、受損,,與腹瀉、腎功能不全、使用利尿劑有關(guān),,與急性左心衰有關(guān),心輸出量減少,,與患者心輸出量減少有關(guān),生活自理能力缺陷,,與心血管并發(fā)癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān),活動無耐力,,心臟驟停、低鉀血癥、再卒中,潛在并發(fā)癥,,水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào),護理措施,氣體交換受損：1.絕對臥床休息，指導(dǎo)患者去半坐臥位；2.給氧2-4L/min；3.使用血管擴張劑，減少機體耗氧；5.呼吸狀況監(jiān)測；水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：1.水腫的評估；2.飲食護理

10、，低熱量、低鈉、高蛋白、高纖維素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過飽。鈉鹽應(yīng)低于5g；使用利尿劑的護理，記錄24h尿量，定期復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，指導(dǎo)進食含鉀豐富的食物或靜脈補鉀，防止低血鉀活動無耐力：1.評估心功能狀態(tài)；2.制定活動目標計劃,生活自理能力缺陷：協(xié)助日常生活護理，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動，指導(dǎo)保持平和心態(tài)，避免勞累潛在并發(fā)癥：密切觀察患者病情，嚴密監(jiān)測病人的生命體征、意識狀態(tài)，評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度，