慢性腎衰竭患者并心衰的治療與護理

1、2024/1/27,1,慢性腎衰竭患者并發(fā)心衰的治療及護理,駐馬店和諧醫(yī)院劉紀濤 楊詠梅,2024/1/27,2,概述,慢腎衰患者有時可發(fā)生一些較嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,心衰為其中較多見的一種。造成心衰有多方面的誘發(fā)因素，如血液透析不充分、高血壓控制不良、貧血、感染、代謝性酸中毒和高鉀血癥等易并急性心力衰竭，如不緊急處理，易死亡，其發(fā)病率高、死亡率高，是慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)為水腫、氣急不能平臥、煩躁不安

2、、咯粉紅色泡沫狀痰、血壓增高或下降、心率增快、肺部有濕羅音等。,2024/1/27,3,心力衰竭的定義,心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當時不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。,,2024/1/27,4,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,1、血液透析不充分 進入透析的患者約40﹪–45﹪有充血性心力衰竭，血液透析

3、患者由于經(jīng)濟原因多不規(guī)律的行血液透析，透析間隔時間長，加之不注意控制飲水，易導致水鈉潴留，使心臟前負荷增加，左室舒張末期容量增加，心搏量及心排出量增加，心肌耗氧。均可促發(fā)心肌肥厚，誘發(fā)心衰發(fā)生。,2024/1/27,5,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,2、高血壓控制不良 慢性腎衰竭患者的高血壓絕大多數(shù)屬于容量依賴性，少數(shù)屬于腎素依賴性，即大多數(shù)與水鈉潴留有關，這類患者可通過透析而有效控制高血壓，而腎素-血管緊張素活性增高而致者為少數(shù)。高血

4、壓是心、腦合并癥的危險因素，容量性高血壓增加心室后負荷，腎素性高血壓增加心室負荷，可見任何性質(zhì)的高血壓如果不予以控制，均可導致心力衰竭的發(fā)生 。,2024/1/27,6,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,3、嚴重貧血 貧血是慢性腎衰竭患者發(fā)生左心室肥厚和心力衰竭的獨立危險因素。貧血可增加心臟負擔，即高心排血量。如果不糾正貧血，長此以往可導致心衰 。在我國僅有72﹪的慢性腎衰竭患者接受EPO的治療，但僅有14﹪的患者的血紅蛋白達到了靶目標治

5、療值。研究發(fā)現(xiàn)，平均血紅蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的死亡率及住院率約增加15％～20％，如果Hb水平從150g/L降至100g/L,則可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高至原來的兩倍。,2024/1/27,7,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,4、電解質(zhì)紊亂 由于腎臟功能嚴重受損，對電解質(zhì)平衡失去調(diào)控力而易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，高鉀、低鈣等均可使心臟收縮力減弱，甚至停止跳動而危及生命。5、動、靜脈內(nèi)瘺和毒素的影響  動靜脈內(nèi)瘺存在

6、大量動靜脈分流時，靜脈回流增多，心排血量也增多，心臟負荷過重導致心衰的發(fā)生。由于透析次、透析時間不夠，透析不充分，體內(nèi)毒素蓄積過多，抑制心肌收縮力而致心衰。,2024/1/27,8,慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因,6、感染 感染是導致腎衰患者死亡的第二個病因，僅次于心血管疾病，慢性腎衰竭患者由于白細胞功能異常，免疫功能特別是細胞免疫功能下降，易并發(fā)呼吸道、消化道和泌尿系統(tǒng)的感染尤其是肺部感染，易誘發(fā)心力衰竭。,2024/1/27,9,慢腎

7、衰患者出現(xiàn)心衰的原因,7、代謝性酸中毒、高鉀血癥 慢性腎衰竭患者的代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌H+的功能缺陷，造成代謝性酸中毒，嚴重時可有心衰發(fā)生。慢性腎衰竭患者血液透析時少尿或無尿，進食含鉀高的食物或水果，易導致高鉀血癥的發(fā)生，代謝性酸中毒又可加重高鉀血癥，高鉀血癥可導致嚴重的心律失常，誘發(fā)心力衰竭發(fā)生。,2024/1/27,10,透析患者心力衰竭的臨床表現(xiàn),⒈水腫出現(xiàn)或加重⒉陣發(fā)性咳嗽⒊胸悶

8、⒋煩躁不安⒌大汗淋漓⒍咳粉紅色泡沫痰,2024/1/27,11,透析患者心力衰竭的臨床表現(xiàn),⒎雙肺濕啰音⒏呼吸困難、呼吸急促⒐端坐呼吸⒑心動過速⒒血壓增高或下降,2024/1/27,12,透析患者心力衰竭的治療措施,㈠一般治療⒈保暖。持續(xù)中流量吸氧，濕化瓶內(nèi)盛30%酒精。⒉血壓過高時，使用血管擴張藥物，舌下含服硝地平、硝酸甘油片，或使用輸液泵靜脈泵入硝酸甘油、酚妥拉明，根據(jù)血壓調(diào)整藥物滴速，維持血壓 130～140/9

9、0～95mmHg 為宜。另外，正性肌力藥物、平喘解除支氣管痙攣藥物、嗎啡、利尿劑酌情合理使用。,2024/1/27,13,透析患者心力衰竭的治療措施,㈡血液透析治療⒈對于高血壓患者，首先迅速建立血液循環(huán)通道，排掉預沖的生理鹽水，先行單超1小時，脫水1~2公斤，消除體內(nèi)過多的水份,待血壓下降，臨床癥狀緩解后轉(zhuǎn)為正常透析，血壓過高時，可同時予以硝酸甘油或消心痛靜滴，控制滴速，監(jiān)測血壓。 ⒉對于低血壓者：a視浮腫程度決定是否單超；b一

10、般先適當應用西地蘭、氨茶堿等強心、平喘藥,2024/1/27,14,透析患者心力衰竭的治療措施,⒊對于透析過程中出現(xiàn)的急性左心衰，立即降低透析血流量，維持在150~200ml/min,血流量不宜過快，有明顯胸痛、呼吸困難、恐懼者予以嗎啡5mg稀釋后靜滴。⒋減少肝素用量，避免合并心、腦、消化道出血，肝素量比平常減少10%左右。⒌對于代謝性酸中毒明顯者，可在透析的同時補堿，靜滴5%碳酸氫鈉。,2024/1/27,15,透析患者心力衰竭的

11、護理措施,⒈穿刺要一針見血，透析時給病人半臥位，雙下肢下垂，減少回心血量。 ⒉因病人煩躁，特別注意要固定好穿刺針，以防針頭刺破血管或掙脫，引起皮下血腫或大出血 。⒊做好心理護理，病人因癥狀較重，尤其是胸痛、呼吸困難及瀕死感， 會加劇病人的恐懼心理，及時穩(wěn)定病人的情緒，使其對醫(yī)護人員的治療有信賴感，有利于其植物神經(jīng)系統(tǒng)對心血管系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)，以利于改善心臟功能 。,2024/1/27,16,透析患者心力衰竭的護理措施,⒋透析時血流量不

12、宜過大，以150~200ml/min為宜，以免單位時間內(nèi)回心血量增多，增加心肌耗氧量，加重心衰。⒌透析過程中嚴密監(jiān)測病人的生命體征，注意藥物反應，隨時調(diào)整血管活性藥及強心藥的劑量。⒍注意觀察透析器有無凝血，并及時調(diào)整肝素量，以增加透析及脫水效果。⒎觀察透析器有無破膜，因超濾量過大，跨膜壓（TMP）升高，可導致破膜，須及時更換。,2024/1/27,17,透析患者心力衰竭的護理措施,⒏下機回血不宜過快，回水要少，一般用100ml生理

13、鹽水，禁止空氣回血，流速80ml/min左右。⒐做好健康教育，制定健康教育計劃，宣傳血透的有關知識，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療，在工作中主動接觸和關心病人，多與他們交談，并協(xié)助其生活，進行必要的安慰、鼓勵，以解除病人焦慮、恐懼等心理障礙，使他們獲得安全感、信任感，能積極配合治療。認識體重的重要性，嚴格按醫(yī)囑控制體重的增加，限制水、鹽攝入，使體重增長〈1kg/天或控制在自身體重的5％之內(nèi)，適當增加蛋白質(zhì)、氨基酸及維生素的攝入