急性硬膜下血腫并發(fā)硬膜下積液的護理

1、急性硬膜下血腫并發(fā)硬膜下積液的護理,葛書彬,概述,急性硬膜下血腫的血腫位于硬膜下，受傷后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，是創(chuàng)傷性顱腦損傷中最常見的顱內(nèi)血腫，發(fā)生率最高達70%。多在腦挫傷基礎上發(fā)生，好發(fā)于額顳頂區(qū)，可在外力作用點的相應部位或?qū)_部位。急性硬膜下血腫，尤其是特急性病例，發(fā)展快，傷情重，死亡率高達50%～80% 。,病因,急性硬膜下血腫的受傷機制一般都為加速性暴力使腦組織與固定的硬膜形成移位，將皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷，引起出血。也可由

2、于腦組織挫傷后的皮質(zhì)血管出血流入硬膜下腔所致 。,臨床表現(xiàn),臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性血腫。中間清醒期較少見，昏迷程度逐漸加深。顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，腦疝癥狀出現(xiàn)較快，局灶癥狀如偏癱、失語多見 。,病例,患者，男性，48歲，于入院前1天摔倒致傷頭部，傷后神態(tài)清楚主訴頭痛，惡心，嘔吐數(shù)次胃內(nèi)容物具體量不詳，3小時后神志逐漸轉(zhuǎn)模糊，來我院急診CT檢查示“右額顳頂急性硬膜下血腫”，即在急診全麻下行“右額顳頂急性硬膜下血腫清除術”

3、。,入院階段的護理,一、患者診療情況 患者入院時神志模糊，躁動不安，T37.2℃，P108次/分，R26次/分，BP128/77mmHg，左側(cè)瞳孔3mm，對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔2mm，對光反射靈敏，四肢肌力正常，Barbinski征陽性，GCS評分9分。,二、護理思維路徑（一）評估護理問題潛在并發(fā)癥：腦疝、有外傷的危險（二）護理實施方案,潛在并發(fā)癥：腦疝1.護理目標 嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔的變化，做好腦疝發(fā)生

4、時的術前準備。2.護理措施（1）嚴密監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征變化，觀察患者躁動情況以及是否發(fā)生嘔吐、顱內(nèi)壓增高癥狀、脈壓差增大、脈搏及呼吸變慢。,（2）遵醫(yī)囑立即給予脫水藥物靜脈輸入。（3）保持病室安靜。（4）為防止患者腦疝危及生命，床旁備好搶救物品及腦室穿刺包，同時做好急診術前準備。（5）患者躁動不要盲目給予鎮(zhèn)靜藥物，以免掩蓋病情。,有外傷的危險1.護理目標 實施有效的保護措施，預防意外事件的發(fā)生。2.護理措施 （1

5、）密切觀察患者生命體征的變化。（2）患者入院后進行急診手術前上好床檔，囑陪同家屬守在患者身邊看護。,（3）患者躁動癥狀嚴重，各項操作難以進行時，應向家屬充分說明目的性和必要性，取得同意，并簽署知情同意書，給予保護性約束。（4）取下患者身上的飾品，避免粗暴拉扯。（5）進行術前準備時注意保護患者隱私，減少暴露部位，對約束的原因、時間、部位等情況及時、準確記錄。（6）注意護理觀察，防止墜床、皮膚破損等意外事件的發(fā)生。,手術前期的護理,

6、一、患者的診療情況 患者入院后，術前準備工作完成，即刻在全麻下行“右額顳開顱硬膜下血腫清除術”。二、手術前護理思維（一）常規(guī)準備 禁食水、剃頭、配血，鋪好麻醉床，準備監(jiān)護儀及閉式引流支架。,（二）專業(yè)準備1.了解手術方式 全麻下進行，術中采取右額顳頭皮切口開顱。2.預知術后并發(fā)癥 繼發(fā)顱內(nèi)出血、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、非計劃性拔管。,手術后的護理,一、患者的診療情況 患者術中清楚血腫50ml。經(jīng)6

7、小時手術后返回病房，監(jiān)測T37.3℃，P102次/分，R22次/分，BP135/80mmHg，SPO299%，雙側(cè)瞳孔等大等圓于3mm，對光反射靈敏，留置硬膜下引流管。麻醉期后患者意識仍處于躁動狀態(tài)，醫(yī)囑持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物（丙泊酚、咪達唑侖等）予以鎮(zhèn)靜，同時給予脫水、抗感染治療。,術后第3天T39℃，白細胞13*109/L，醫(yī)囑長期開頭孢派酮納舒巴坦3g+0.9%NS250ml Bid輸入，術后6天后體溫恢復正常，白細胞6.7*109/L

8、，拔除硬膜下引流管。術后7天，復查CT示：“右額顳硬膜下積液”，再次在急診局麻下行“右額顳鉆孔硬膜下積液引流術”，術后留置硬膜下引流管，引流血性液體200ml，48小時候拔管。術后第9天患者病情平穩(wěn)。,二、護理思維路徑（一）評估護理問題潛在并發(fā)癥：繼發(fā)顱內(nèi)出血、硬膜下積液、顱內(nèi)感染、有非計劃拔管的危險。（二）護理實施方案,潛在并發(fā)癥：繼發(fā)顱內(nèi)出血1.護理目標 監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.護理措施 （1）太高床頭

9、15°~30°，促進靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。,（2）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療是診治遲發(fā)性血腫的關鍵，多數(shù)血腫在術后CT復查時發(fā)現(xiàn)，早期臨床表現(xiàn)包括意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)或一過性好轉(zhuǎn)后再度惡化，煩躁不安，血壓升高，脈搏減慢，出現(xiàn)瞳孔散大及新的椎體束征。（3）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，如引流液成血性鮮紅色要警惕有出血的可能。（4）出現(xiàn)上述變化者，立即復查CT，對癥處理。,潛在并發(fā)癥：硬膜下積液1.護理目標 監(jiān)測生命體征

10、及時發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生進行處理。2.護理措施（1）嚴密監(jiān)測患者生命體征及意識、瞳孔的變化。（2）遵醫(yī)囑給予20%甘露醇脫水，降低顱壓，發(fā)現(xiàn)異常及時復查CT。,潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染1.護理目標 降低顱內(nèi)感染的因素，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.護理措施（1）由于術后留置硬膜下引流管，易導致顱內(nèi)感染的發(fā)生，遵照醫(yī)囑合理使用抗生素。必要時予腦脊液化驗。,（2）了解患者的體溫、血常規(guī)結果等信息。（3）加強無菌觀念，在執(zhí)行操作時嚴

11、格執(zhí)行手衛(wèi)生消毒標準、消毒隔離制度，預防和控制顱內(nèi)感染。（4）加強探視人員管理，集中探視，限制人數(shù)，減少人群流動、陪護人員。,有非計劃性拔管的危險1.護理目標 在患者留有硬膜下引流管期間，不發(fā)生非計劃性拔管等意外事件。2.護理措施（1）進行雙手保護性約束，必要時遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（2）確認引流管是否縫合在頭皮上予以固定，留置有較長距離防止抻拉。（3）加強巡視，并觀察約束部位皮膚情況。（4）嚴格交接班引流管外露的長度。,出院前的護

12、理,一、患者的診療情況 患者術后1周并發(fā)硬膜下積液，行“右額顳鉆孔硬膜下積液引流術”，術后第9天，患者神志清楚，T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP119/73mmHg，CT示：硬膜下血腫清除術后狀態(tài)，未見異常，患者痊愈出院。二、護理思維路徑（一）評估護理問題 患者在疾病觀察、服藥、及康復等方面知識缺乏。,（二）健康教育實施方案疾病觀察1.宣教目標 患者及家屬能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時就醫(yī)。2.宣教內(nèi)容

13、（1）保持傷口清潔干燥，出院后1個月內(nèi)禁止洗頭，避免抓撓傷口，防止傷口感染。,（2）傷口紅腫、或有液體流出時傷口可能發(fā)生感染，需及時就醫(yī)。（3）突然出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀時及時就醫(yī)。服藥知識1.宣教目標 患者及家屬能夠正確服用抗癲癇藥物，并了解藥物的不良反應。,2.宣教內(nèi)容（1）患者住院期間一直服用抗癲癇藥物丙戊酸鈉0.2g Tid,出院后需要繼續(xù)服用3個月，囑按時按量服用，并告知患者隨意停藥、換藥、減量都有可能誘發(fā)

14、癲癇。（2）服藥期間可能出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應等藥物不良反應，如有發(fā)生及時到醫(yī)院調(diào)整用量。（3）服用期間定期檢查血藥濃度及肝腎功能。,康復知識1.宣教目標 患者及家屬了解康復知識，促進早日康復。2.宣教內(nèi)容（1）飲食以高蛋白、高熱量、高維生素為宜，忌辛辣刺激性食物，多吃蔬菜水果預防便秘。（2）出院后以休息為主，1~3個月避免重體力勞動及情緒激動，減少看書、看電視、上網(wǎng)等腦力活動。,謝謝大家！,顱內(nèi)壓增高癥狀,頭痛：最常見的癥

15、狀之一，頭痛程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重，頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。嘔吐：嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后。視神經(jīng)乳頭水腫：重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。意識障礙及生命體征變化：疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷。,Barbinski征,babinski征是指錐體束病損時大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射；用于臨床上的神經(jīng)系統(tǒng)檢查