慢性硬膜下血腫的治療進(jìn)展及微孔導(dǎo)管介入血腫引流術(shù)

1、慢性硬膜下血腫的治療進(jìn)展及微孔導(dǎo)管介入血腫引流術(shù),北京友誼醫(yī)院神經(jīng)外科 王光弟,一、概述 慢性硬膜下血腫：指頭部外傷3周后始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜及蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫。有資料顯示，其約占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率可達(dá)14.8%。 慢性硬膜下血腫可發(fā)生于各個(gè)年齡，但以老年人及小兒多見。,絕大多數(shù)由外傷引起，小兒常由產(chǎn)傷引起，非外傷性的少見，可能與

2、其它出血性疾病有關(guān)。出血來源常為外傷撕破匯入矢狀竇的橋靜脈出血，其次為蛛網(wǎng)膜顆粒出血，靜脈竇出血等。部分病人可以詢問不出外傷史。 老年人由于腦萎縮，顱內(nèi)壓低，外傷時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)度大，加上血管脆性增大等因素，更易造成橋靜脈撕破出血，為老年人發(fā)病率高的可能原因。,血腫出現(xiàn)后不斷擴(kuò)大的機(jī)理有不同的假說。高滲透壓學(xué)說： 由于血腫腔內(nèi)血液的高滲透壓，導(dǎo)致周圍腦不斷滲透進(jìn)血腫腔，使血腫不斷擴(kuò)大。凝血機(jī)制障礙學(xué)說： 目前很

3、多新的研究結(jié)果證明，促使血腫不斷擴(kuò)大，除了與病人腦萎縮，顱內(nèi)壓降低等因素有關(guān)外, 血腫腔及血腫壁出現(xiàn)凝血機(jī)制的變化，日益得到重視，成為目前解釋血腫不斷增大的新的假說。,這種假說認(rèn)為，血腫溶解過程中，局部纖維蛋白溶解系統(tǒng)的過度強(qiáng)化，產(chǎn)生了凝血機(jī)制的障礙。Hideki等觀察到：血腫內(nèi)凝血因子Ⅴ和Ⅷ數(shù)值降低，而具有抗凝血活性的凝血調(diào)節(jié)因子（血栓調(diào)節(jié)素）在血腫內(nèi)和血腫外膜血管壁的數(shù)值升高。由此推斷，這種凝血機(jī)制變化導(dǎo)致血腫壁的毛細(xì)血管，不斷向血

4、腫腔內(nèi)滲血，促使血腫不斷擴(kuò)大并液化。,慢性硬膜下血腫可由于其占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓增高癥;局部腦組織受壓,腦循環(huán)障礙產(chǎn)生局灶性體征。表現(xiàn)慢性頭疼、頭暈，語言、肢體功能障礙，精神異常，智能下降，不同程度的意識(shí)障礙，及癲癇發(fā)作等。,有人將其臨床表現(xiàn)根據(jù)輕重分為四級(jí)1 級(jí): 輕微頭疼，有或無輕度神經(jīng)功能障礙； 2 級(jí): 定向力差或意識(shí)模糊，有輕偏癱等神經(jīng)功能缺失； 3 級(jí): 木僵，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，有偏癱等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；4 級(jí): 深

5、昏迷，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直或去皮層狀態(tài)。,慢性硬膜下血腫主要依靠頭顱CT和MRI確定診斷。 CT能根據(jù)血腫形態(tài)和密度大致推測(cè)血腫形成的時(shí)間。Nomara[3] 等根據(jù)CT影像，把慢性硬膜下血腫分為五型：1) 低密度型; 2) 等密度型; 3) 分層密度型; 4 )混雜密度型 ; 5 )高密度型。其中，分層密度型及混雜密度型血腫，具有較高的纖維蛋白的溶解活性及再出血的傾向，低密度型呈較低的纖維蛋白的溶解活性及再出血傾向。

6、 有資料統(tǒng)計(jì)，血腫平均在3.7周時(shí)呈高密度，6.3周時(shí)呈低密度，8.2周時(shí)呈等密度。 CT呈等密度時(shí)，MRI更具診斷優(yōu)勢(shì)。,二、治療 慢性硬膜下血腫一旦確診后，有臨床癥狀，一般均應(yīng)行手術(shù)治療，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫和顱內(nèi)高壓癥狀，手術(shù)方法從過去到目前主要有以下幾種： 骨瓣開顱血腫及包膜切除術(shù) 大骨孔置管血腫沖洗引流術(shù) 經(jīng)皮小鉆孔或微孔血腫穿刺術(shù) 內(nèi)鏡血腫清除術(shù)等， 以及

7、今天要重點(diǎn)介紹的經(jīng)皮微孔導(dǎo)管介入血 腫引流術(shù)。,,下面是這幾種手術(shù)方法特點(diǎn)的比較（一）、骨瓣開顱血腫及包膜切除術(shù) 損傷很大，并發(fā)癥多，除因血腫包膜過于肥厚或鈣化等特殊情況外，已基本棄之不用。,（二）、大骨孔置管血腫引流術(shù) 目前被視為經(jīng)典的手術(shù)方法，也是最常使用的方法，但其存在一些缺點(diǎn)： 1、不夠微創(chuàng)，頭皮需切開和縫合，顱骨鉆孔大，置入引流管粗。有時(shí)需對(duì)口引流。 2、術(shù)中血腫腔開放，易進(jìn)入較多空氣。造成氣顱，。 3

8、、手術(shù)需時(shí)較長。 4、麻醉問題。,5、由此引來的問題是： 1） 創(chuàng)傷仍比較大，手術(shù)并發(fā)癥較多。 Mori等報(bào)告500例,術(shù)后并發(fā)癥27例（5.4%）。 其中：急性硬膜下血腫13例 張力性顱內(nèi)積氣4例 國內(nèi)一組報(bào)告117例，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥12例 其中：繼發(fā)性顱內(nèi)血腫5例 張力性顱內(nèi)積氣1例 腦脊液漏6例,2）麻醉選擇問題 3）時(shí)

9、間長老年人術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)增大 4）血腫復(fù)發(fā) 有資料報(bào)告血腫復(fù)發(fā)率在3.7%-38%不等。影響血腫復(fù)發(fā)有多方面原因，年老、腦萎縮、腦梗塞致腦組織難以充分膨起，血腫引流不充份，血腫腔內(nèi)急性出血，血腫腔內(nèi)較長時(shí)間存有較多空氣等，均是影響血腫復(fù)發(fā)的原因。 Mori等報(bào)告500例,血腫復(fù)發(fā)49例（9.8%）。,三、慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療 隨著目前微創(chuàng)觀念的深入和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，大骨孔置管血腫引流術(shù)的應(yīng)用正受到微創(chuàng)手術(shù)的挑戰(zhàn)。

10、近年來相關(guān)的報(bào)道很多，這里重點(diǎn)介紹 經(jīng)皮微孔血腫穿刺引流術(shù)及 經(jīng)皮微孔導(dǎo)管介入血腫引流術(shù)以及兩者的區(qū)別。,,（一）經(jīng)皮微孔（小鉆孔）血腫穿刺引流術(shù) 方法：1、在頭顱CT或MRI的引導(dǎo)下，依據(jù)血腫的部位選擇穿刺 點(diǎn)。盡量避開腦膜血管。多選擇頂部或顳部。2、可在局麻下進(jìn)行。3、選用直徑2.5-3mm的鋼針（鉆）或顱錐，經(jīng)皮直接鉆透顱骨。4、血腫穿刺針經(jīng)骨孔進(jìn)入血腫腔，緩緩抽吸血腫。也可進(jìn)行血腫的沖洗和引流。,5、 3

11、至5日后復(fù)查頭顱CT, 如仍顯示存在較多殘血，病人仍有臨床癥狀，可再行穿刺，一般穿刺點(diǎn)多在原位原孔，部分需根據(jù)殘血部位調(diào)整穿刺點(diǎn)。,優(yōu)點(diǎn)： 微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、快捷、痛苦小。 缺點(diǎn)： 操作過程需控制穿刺針的深度比較困難，隨著血腫的減少及腦組織的膨起將造成血腫抽取困難和損傷腦組織的可能。氣顱發(fā)生率高。血腫殘存率高，常需多次穿刺排除殘存血腫。較適合血腫量較小者。,（二）、微孔導(dǎo)管介入血腫引流術(shù) 為了克服以上各手術(shù)方法的不足，提

12、高手術(shù)的微創(chuàng)性，安全性，舒適性和血腫排空的徹底性，我們?cè)O(shè)想如何能將一細(xì)導(dǎo)管順應(yīng)血腫的半月形形狀置入血腫腔內(nèi)持續(xù)引流血腫。在骨孔微小的情況下，如果不采用特殊置管技術(shù)，引流管均因垂直于顱骨進(jìn)入血腫腔，不能適應(yīng)血腫的半月型形狀。因管端置入血腫內(nèi)的長度短，會(huì)因操作不當(dāng)，或血腫量減少導(dǎo)致管端脫出血腫腔，同時(shí)，也容易損傷腦組織引起嚴(yán)重并發(fā)癥。我們首創(chuàng)采用了微孔導(dǎo)管介入血腫引流術(shù)，很好地解決了這個(gè)技術(shù)上的難點(diǎn)。使慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)治療前進(jìn)了一大步。

13、,手術(shù)方法介紹及主要步驟選擇穿刺點(diǎn),頭皮局麻,經(jīng)皮顱骨微鉆孔（直徑2.5-3毫米）,穿刺血腫,插入導(dǎo)絲,置入導(dǎo)管：（內(nèi)徑1.8毫米）,導(dǎo)管在血腫腔內(nèi) 位置,在閉合狀態(tài)下 抽吸血腫,沖洗血腫,保留導(dǎo)管,手術(shù)結(jié)束,雙側(cè)血腫雙側(cè)引流,術(shù)后復(fù)查CT，觀察血腫和導(dǎo)管狀況，如血腫排空滿意可拔出導(dǎo)管。若血腫殘留較多，可保留導(dǎo)管3-4天持續(xù)或間斷引流（接無菌瓶或袋），反復(fù)沖洗、引流血腫，亦可調(diào)整導(dǎo)管以利引流。靜脈補(bǔ)液，利于

14、腦膨起。復(fù)查CT，血腫引流滿意，拔除導(dǎo)管。拔除時(shí)可便拔邊抽以使血腫排空達(dá)到最佳。頭皮鉆孔處僅需小酒精棉紗團(tuán)壓住即可。,結(jié)果： 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)自2001年至今，我們已成功施行了152例，168側(cè)血腫。其中一次引流 139例治愈（91%）。其余13例中，9例因血腫引流量不足或血腫復(fù)發(fā)，再次經(jīng)置入微導(dǎo)管或經(jīng)補(bǔ)充小鉆孔血腫穿刺治愈。3例好轉(zhuǎn)未再行手術(shù)治療。1例因?qū)?cè)出現(xiàn)急性硬膜下血腫行急診開顱血腫清除治愈?？傆行?00%。無一例出現(xiàn)感

15、染、氣顱、 腦脊液漏及嚴(yán)重腦組織損傷等手術(shù)并發(fā)癥。,討論—— 結(jié)論： 經(jīng)皮微孔血腫穿刺術(shù)和經(jīng)皮微孔導(dǎo)管介入血腫排空術(shù)是治療慢性硬膜下血腫的微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)是慢性硬膜下血腫治療的發(fā)展方向。 其中，微孔導(dǎo)管介入血腫排空術(shù)是借鑒血管內(nèi)介入治療技術(shù)，將微導(dǎo)管置入慢性硬膜下血腫腔內(nèi)排空血腫的新的微創(chuàng)技術(shù)。,特點(diǎn)是操作更方便、更安全，快捷，侵襲性很小，痛苦小，既使是高齡老人或兒童甚至一些危重病人也能耐受手術(shù)，必要時(shí)