急性肺水腫的預(yù)防與處理

1、急性肺水腫的預(yù)防與處理,急性肺水腫是指由于各種病因?qū)е鲁５囊后w積蓄于肺間質(zhì)和/或肺泡內(nèi)，形成間質(zhì)性和/或肺泡性肺水腫的綜合癥。急性肺水腫是臨床麻醉和重癥監(jiān)測治療中經(jīng)常發(fā)生的肺部并發(fā)癥，了解發(fā)病機制、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)及預(yù)防和處理是每個麻醉醫(yī)生的基本功。,急性肺水腫的病因,一、肺毛細(xì)血管靜水壓增高1.心源性如二尖瓣狹窄、左心室衰竭、左心房粘液瘤、三腔心、心肌病等。2.非心源性如心天性肺靜脈根部狹窄、縱膈肉芽腫、縱膈腫瘤所引

2、起的肺靜脈狹窄。3.輸液過量包括輸入的液體過量和單位時間內(nèi)輸液過快兩方面問題。,急性肺水腫的病因,二、血管壁通透性增加1.感染性肺水腫2.毒素吸入性肺水腫3.血管活性物質(zhì)4.彌散性毛細(xì)血管滲漏綜合征5.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)6.尿毒癥7.其他病因,急性肺水腫的病因,三、淋巴管系統(tǒng)引流障礙如肺移植后、硅沉著病等使淋巴管系統(tǒng)引流障礙，勢必增加肺組織間隙液體容量和蛋白質(zhì)含量。四、膠體滲透A壓降低如肝腎疾病所致的低

3、蛋白血癥、營養(yǎng)缺乏和腸道蛋白丟失，導(dǎo)致膠體滲透壓降低。,急性肺水腫的病因,五、肺間質(zhì)負(fù)壓增高1.上呼吸道梗阻后肺水腫⑴急性 喉痙攣、會厭炎、喉氣管支氣管炎、痙攣性哮吼、氣道異物、喉頭水腫、腫瘤、上氣道創(chuàng)傷、咽后壁或扁桃體周圍膿腫。,⑵慢性 梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征、增殖體或扁桃腺肥大、鼻咽部腫物、甲狀腺腫、頸部腫瘤、頜面部腫瘤、肢端肥大癥⑶喉痙攣常見于麻醉誘導(dǎo)期，由于藥物的不良反應(yīng)和手術(shù)麻醉操作的強烈刺激、解剖學(xué)的異常導(dǎo)致氣管

4、內(nèi)插管困難所引起，常見于成人。會厭炎、痙攣性哮吼和喉氣管支氣管炎則多見于嬰兒和兒童,2.肺復(fù)張性肺水腫臨床上見于氣胸或胸腔積液(血)所引起的肺不張，病程可以是數(shù)小時，但多見于3天之后進(jìn)行快速肺復(fù)張，可在1小時內(nèi)出現(xiàn)肺水腫的臨床癥狀。特點：多見于用負(fù)壓吸引進(jìn)行肺復(fù)張，也可以發(fā)生在進(jìn)行閉式引流的病人。短時間內(nèi)吸引大量的胸腔積液，積液量>2000ml。50%發(fā)生在50歲以上病人。水腫液蛋白含量與血漿蛋白含量之比>0.6,急性

5、肺水腫的病因,六、原因不明性肺水腫肺水腫原因如肺切除術(shù)后、高原性肺水腫、肺栓塞、肺實質(zhì)性病變、心律轉(zhuǎn)復(fù)、體外循環(huán)等。七、神經(jīng)源性肺水腫顱腦損傷、腦膿腫、腦血管意外、腦膜和腦部炎癥、腦瘤、癲癇大發(fā)作,急性肺水腫的病因,八、麻醉期間發(fā)生肺水腫1.麻醉誘導(dǎo)期肺水腫因素在麻醉誘導(dǎo)期，如下諸因素對心功能不全的病人可能誘發(fā)肺水腫： ①病人焦慮與不安； ②體位變換(如坐位改為平臥位)； ③用藥不當(dāng)，如應(yīng)用阿托品、泮庫溴銨、氯胺酮誘發(fā)心動過

6、速； ④應(yīng)用具有心肌抑制的麻醉藥或a受體興奮藥； ⑤心功能不全，術(shù)前缺乏充分的準(zhǔn)備； ⑥氣管插管時引起的心血管應(yīng)激反應(yīng)。,2.麻醉藥用量麻醉中用藥過量引起肺水腫可見于嗎啡、美沙酮、急性巴比妥酸鹽和二醋嗎啡中毒，發(fā)病機制尚不明確。3.氧中毒性肺水腫麻醉中和術(shù)后吸氧濃度大于60%，時間長于12~24小時（高壓3~4小時），可造成粘膜細(xì)胞損害，肺泡透明膜形成，從而引起肺水腫。,4.術(shù)后肺水腫因素術(shù)后肺水腫的出現(xiàn)多發(fā)生在停止麻醉后頭3

7、0分鐘，可能與如下因素有關(guān):①撤除正壓通氣；②心排血量增加；③PaCO2升高; ④PaO2下降；⑤呼吸道梗阻；⑥高血壓。,臨床表現(xiàn)和診斷,（一）臨床表現(xiàn)1.先驅(qū)癥狀 恐懼、面色蒼白、心動過速、血壓升高、出冷汗2.間質(zhì)性肺水腫 呼吸急促，繼而出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、頸靜脈怒張、喘鳴。3.肺泡性肺水腫 嚴(yán)重呼吸困難、咳嗽、涌出大量粉紅色泡沫痰，晚期出現(xiàn)休克、神志模糊、心律失常等。,（二）診

8、斷1.聽診 肺水腫早期可聞及干啰音和少量濕啰音，晚期聞及大量濕啰音。2.X線胸片 肺水腫早期，肺上部，特別是肺尖部血管擴張和淤血及顯著肺紋理增加。,（三）術(shù)中監(jiān)測和實驗室檢查術(shù)中血氧飽和度降低，呼吸末二氧化碳分壓先下降后升高。血氣分析、肺間質(zhì)肺水腫時，PaCO2下降，pH增高，呈呼吸性堿中毒；肺泡水腫時PaCO2升高和（或）PaO2下降， pH下降，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒。,急性肺水腫的預(yù)防,一、控制輸液速度和輸

9、液種類輸液速度過快和輸入晶體液過多是麻醉中發(fā)生肺水腫最常見的原因，尤其是老年人、嬰幼兒和心功能較差的患者。術(shù)中應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測指導(dǎo)輸液輸血。,二、暢通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通暢，防止呼吸道分泌物過多，嘔吐、反流、誤吸，以避免出現(xiàn)氣道堵塞和喉痙攣及支氣管痙攣。2.單肺麻醉過程中注意使萎陷肺慢慢復(fù)張，防止肺不張和復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。,3.吸痰過程中避免吸引負(fù)壓過大，吸引時間過長。4.保證充足的肺泡通氣量，避免

10、出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積。5.撤除正壓通氣時，要逐漸過渡，如降低通氣頻率和壓力，避免過快停止正壓通氣。,三、避免麻醉藥過量 術(shù)中避免麻醉藥過量使用，如嗎啡、美沙酮、硫噴妥鈉等藥物不宜過量。,四、防止氧中毒 術(shù)中術(shù)后不宜長時間吸入純氧，常壓下吸純氧時間應(yīng)少于6小時，高壓下應(yīng)少于1小時。面罩氧濃度20+4V,40%以下可長期吸氧.麻醉時監(jiān)測的肺泡Fio2值一般是90%以上,有麻醉藥的稀,co2的回路重吸

11、收表格.,五、保持血流動力學(xué)穩(wěn)定1.圍手術(shù)期和術(shù)后保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免出現(xiàn)血壓波動，如高血壓、低血壓，尤其是休克和心衰。2.術(shù)前存有感染的病人，術(shù)前和圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格控制感染，防止出現(xiàn)中毒性休克的發(fā)生。,3.心臟病人肺水腫的預(yù)防。 任何加重心臟負(fù)擔(dān)的因素都有可能引起急性肺水腫，如輸液、輸血相對過量加快，大量應(yīng)用血管收縮藥物，各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)等均能加重心臟負(fù)擔(dān)，增加心肌耗氧量。 因此，冠心病

12、等心臟病人術(shù)中輸液量宜維持在正常范圍的下限，量入為出，嚴(yán)格控制輸液速度；慎用血管收縮藥。尿少時，給予呋塞米，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，必要時少量應(yīng)用多巴胺、毛花苷丙等藥物，以增強心肌收縮力。對于心肺功能不全的病人，術(shù)畢吸痰、催醒以及氣管拔管等刺激是誘發(fā)或加重急性左心衰和肺水腫的重要因素。,急性肺水腫的處理,對此病處理治療的原則是通過有效的方法來降低肺血管靜水壓，提高血漿膠體滲透壓，改善肺毛細(xì)血管的通透性，充分給氧和輔助呼吸來減輕氣體交換障礙，糾正

13、低氧血癥。此外，應(yīng)積極預(yù)防感染。,一、降低肺毛細(xì)血管靜水壓,（一）減低左心室舒張末壓（LVEDP）1.增強心肌收縮力 使左心室能在較低的充盈壓下維持或增加心排血量，包括應(yīng)用速效強心苷、擬腎上腺素藥、給氧和能量合劑等。強心苷藥物療效表現(xiàn)為劑量相關(guān)性心肌收縮力增強，同時可降低房顫的心室率，延長舒張期充盈間期，使肺毛細(xì)血管平均壓下降。氨茶堿除了增強心肌收縮力、降低后負(fù)荷外，更可舒張支氣管平滑肌，同時還增加腎血流和鈉的排出。,

14、2.減低心臟后負(fù)荷 降低外周血管阻力和主動脈阻抗，提高左心室排血的效應(yīng)，減低左心室充盈壓。應(yīng)用血管擴張藥如酚妥拉明、硝普鈉和硝酸甘油。3.減少循環(huán)血漿容量和減輕心臟前負(fù)荷 從而可降低左心室充盈量或充盈壓，如采用下肢止血帶、注射嗎啡、利尿藥等。,（二）減低左心房壓1.減低二尖瓣狹窄病人的過快心律，以延長左心室充盈時間，如應(yīng)用洋地黃制劑。2.也可應(yīng)用洋地類藥物糾正心房纖顫，恢復(fù)竇性心律。,二、提高血漿

15、膠體滲透壓,輸注清蛋白膠體液并非對所有肺水腫病人都是有益的 ，尤其對因血管通透性增加引起肺水腫的病人可能是有害的。當(dāng)清蛋白液漏入肺間質(zhì)后可加重水腫的程度，清蛋白在肺內(nèi)半衰期可達(dá)2~4h之久。,三、減低肺毛細(xì)血管通透性,首先是消除引起毛細(xì)血管受損的因素。皮質(zhì)醇類的應(yīng)用可以預(yù)防毛細(xì)血管通透性的增加，但還不能證實它能恢復(fù)已受損的毛細(xì)血管。一般認(rèn)為，它可抑制炎癥性反應(yīng)，促使水腫的消退。,氫化可的松首次靜注200~300mg，24小時用量可達(dá)1g

16、以上；地塞米松首次靜注30~40mg，隨后4~6小時10~20mg；6-甲潑尼龍30mg/kg；用藥最多不超過72小時，以免發(fā)生不良反應(yīng)。,四、充分供氧和呼吸支持,1.充分供氧 無重復(fù)呼吸面罩，氧流量5~15L/min，F(xiàn)iO2可達(dá)70%~90%。 不能糾正低氧血癥改用加壓呼吸。 大多數(shù)病人需用氣管插管機械呼吸，以良好供氧。,2.消除呼吸道的泡沫痰 可用去泡沫劑如9

17、5%乙醇或1%硅酮溶液，置于一般濕化器內(nèi)，通過吹氧而吸入，但要避免長時間應(yīng)用。用二甲基硅油噴霧吸入，去泡沫作用更好。,,3.氣管內(nèi)插管 為了保證氣道的通暢，吸引分泌物與有效的供氧，需行氣管內(nèi)插管，大約有85%急性肺水腫兒童和成人需行短時間的氣管內(nèi)插管。,4.間歇性正壓通氣（IPPV）應(yīng)用指征①應(yīng)用一般方法（ FiO2 =1.0），仍不能使PaO2＞50mmHg；②肺活量＜15ml/kg，或最大吸氣力＜－20cmH

18、2O；③ PaCO2進(jìn)行性增高。,IPPV用于治療肺水腫的理論依據(jù)： 減低右心房充盈壓與胸內(nèi)血容量；增加肺泡通氣量；有助于提高氧的吸入濃度；減少呼吸肌疲勞，降低組織氧耗量；加壓氣流可使氣道內(nèi)的泡沫破碎，以利通氣。 一般采用IPPV的潮氣量為12~15ml/kg，每分鐘通氣次數(shù)12~14次，吸氣峰壓不應(yīng)高于30mmHg。,5.持續(xù)正壓通氣（CPAP）或呼氣終末正壓通氣（PEEP） 若病人經(jīng)

19、用IPPV（ FiO2 ＞0.6）后，仍不能提高PaO2 ，癥狀又無明顯改善，且存在嚴(yán)重的肺內(nèi)分流，則應(yīng)改用PEEP。雖然PEEP仍不失為治療肺水腫的一種重要方法，但它不能減少血管內(nèi)液濾出和血管外的液量。PEEP通過開放氣道，擴張肺泡，以及使肺內(nèi)過量的液體重新分布到影響氣體交換較小的部位，所以可提高PaO2和肺順應(yīng)性。PEEP仍屬一種支持療法。 常采用的PEEP先為5cmH2O，后逐步加大至10~15cmH2O，前提是不影