慢性心力衰竭的抗凝治療

1、慢性心力衰竭的抗凝治療,心衰和栓塞,,1981年Fuster報道未抗凝治療的擴張性心肌病患者18%發(fā)生了動脈血栓，合并房顫的發(fā)生率更高,Fuster et al, Am J Cardiol 1981; 47:525–531,SAVE研究顯示心衰患者EF越低，腦卒中風險越高 EF每下降5％ ，腦卒中風險就增高18％,Loh et al, N Engl J Med 1997; 336:251–257,SOLVD的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，女

2、性EF每降低10％，血栓栓塞事件風險就增高58％ ，而男性的腦卒中風險未顯著增高,血栓栓塞相關(guān)的心血管疾病,急性心肌梗死(AMI) 梗死后左室室壁瘤 風濕性心臟病非瓣膜病房顫擴張性心肌病人工心臟瓣膜置換,心衰合并血栓栓塞的發(fā)生機理,心衰時心腔內(nèi)血流緩慢、湍流以及心腔擴大、室壁運動減弱心衰時外周靜脈血液回流緩慢，因而容易引起VTE、繼而引起肺栓塞心衰時具有高凝狀態(tài),慢性心衰患者需要抗凝嗎？,慢性心衰合并房顫：毋庸置疑200

3、6年ACC／AHA／ESC心房顫動處理指南：IA類指證2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南： IA類指證,慢性心衰合并竇性心律：難以決策 臨床研究顯示抗凝治療并未使心衰患者獲益,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足,SOLVD研究與SAVE研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者服用華法林可以顯著降低全因死亡率與再住院率，但血栓栓塞事件發(fā)生率并未降低。V-HeFT試驗與SCD-HeFT試驗未發(fā)現(xiàn)華法林治療可使心力衰竭患者獲益。WATCH研究華法林、阿司

4、匹林和氯吡格雷對于不良心血管事件的預(yù)防是相同的。但是HF患者抗凝和抗血小板治療對預(yù)后的影響仍是不確定。,最新的WARCEF研究仍不能提供證據(jù),Homma et al, N Engl J Med 2012; 366(20):1859-69,指南關(guān)于心衰時抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用建議,2007年中國心衰指南,心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和腦卒中而有二級預(yù)防適應(yīng)證的患者必須應(yīng)用阿司匹林(Ⅰ類，C級)。其劑量應(yīng)在每天75

5、～150 mg之間，劑量低，出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風險較小(Ⅰ類，B級)。 心衰伴AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療 (Ⅰ類，A級)。 有抗凝治療并發(fā)癥高風險但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療(Ⅱb類，C級)。,中華心血管病雜志 2007; 35(12): 1076-95,2007年中國心衰指南,竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療(

6、Ⅱa類，C級)。竇性心律不推薦常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者(Ⅲ類，A級)。 單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療,中華心血管病雜志 2007; 35(12): 1076-95,2009ACC/AHA心衰指南,對心衰伴陣發(fā)或持續(xù)房顫或有血栓栓塞史的病人應(yīng)行抗凝治療(I類、A級) 對冠心病心衰病人使用抗血小板制劑以預(yù)防心梗和死亡(I類、B級) 在沒有房顫或血栓栓塞事件的心衰病人不宜使用抗凝治

7、療(II b 、B級),Jessup et al, Circulation. 2009 ; 119(14):1977-2016,,2012ESC急慢性心衰診治指南藥物治療部分更新： 不建議竇性心律心衰患者口服抗凝藥；伴房顫的心衰患者中，嚴重腎功能不全者禁用新型抗凝藥。,心衰患者抗栓藥物如何選用,動脈粥樣硬化疾病并慢性心衰：可單用阿斯匹林100～300mg，ACS起始阿斯匹林300mg 1～7天或更長，氯吡格雷首劑300mg，之后阿

8、斯匹 林100mg+氯吡格雷75mg合用，持續(xù)用藥時間按ACS指南。非動脈粥樣硬化疾病慢性心衰并房顫：華法林起始2～5mg/日，每2～3天檢測一次INR，INR達2～3左右。隨后可酌情每月或數(shù)月檢測一次INR，定期查血小板和肝功能,心衰患者抗栓藥物如何選用,動脈粥樣硬化疾病慢性心衰并房顫：單用阿斯匹林100～300mg或阿斯匹林100mg+氯吡格雷75mg或阿斯匹林100mg+適量華法林，使 INR達2左右。 動脈粥樣硬化疾病心衰合