我如何進行肺復張

1、我如何進行肺復張,北京協和醫(yī)院杜斌,病例摘要,64歲男性SLE發(fā)熱1年, ANA 1:320 (+)突發(fā)喘憋, 呼吸困難氣管插管機械通氣,呼吸機條件,呼吸機模式PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0氧合SpO2 94%,進行肺復張的原因,ARDS診斷明確氧合較差無法預測患者對肺復張的反應早期反應較好肺外源性反應較好反應并非全或無,肺復張操作(1),肺復張模式選擇: PSV參數設置:

2、開放壓50 cmH2OPS 25, PEEP 25持續(xù)時間: 1 min反應氧合: SpO2 94% Þ 100%,肺復張操作說明(1),肺復張標準操作鎮(zhèn)靜和(或)肌松模式PCVPC恒定為15或20 cmH2O初始PEEP設定為30 cmH2O,肺復張操作說明(2),為何未使用PCV部分患者無法耐受高PEEP: 嗆咳, 煩躁開放壓為何選擇50 cmH2O對患者循環(huán)系統穩(wěn)定性的評價PEEP為何設定為25

3、 cmH2OTaema Horus 4持續(xù)時間為何選擇1 min對患者循環(huán)系統穩(wěn)定性的評價,肺復張操作(2),肺復張操作說明(3),肺復張標準操作FiO2維持1.0判斷肺開放標準(塌陷肺泡 400PaO2/FiO2 > 300PaO2 + PaCO2 > 400,肺復張操作說明(4),為何要降低FiO2?按照標準操作要求, 需要頻繁檢查血氣以確定肺開放降低FiO2后, 可以通過SpO2的變化判斷肺復張操作的

4、效果可能無法達到肺完全開放的標準,肺復張操作(3),肺復張操作說明(5),PCV和CPAP進行肺復張時開放壓不同初始PEEP為30 cmH2O開放壓相差15 – 20 cmH2O開放壓力有無上限?開放壓力> 60 cmH2O的安全性肺復張操作對循環(huán)的影響開放壓力越高, 持續(xù)時間越短,肺復張所需的壓力,正常潮氣量通氣也能使肺組織復張但是, 大部分肺組織可能仍未充分復張在有限的吸氣時間內在目標氣道峰壓水平由于塌

5、陷肺泡表面液體的粘滯性這些肺單位較高的表面張力間質組織的限制塌陷的肺組織需要較高的氣道壓力和較長的時間才能復張,健康肺需要多少開放壓及時間,跨肺壓30 cmH2O可以使不張的健康肺泡開放Greaves et al JAP 1990 即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡峰壓40 cmH2O持續(xù)7 – 15 sec使肺泡開放by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998肺復張開放壓力

6、為40 cmH2O時, 消除肺不張需要的時間常數為2.6 secRothen et al Br J Anaesth 1999,健康肺需要多少開放壓及時間,因此,對于既往健康的患者大多數肺不張可以在7 – 8 sec內復張,動物肺需要多少開放壓及時間,豬的ARDS模型中, 氣道峰壓55 cmH2O持續(xù)5 – 10 min, 可使塌陷的肺泡開放Sjosrand et al ICM 1995鹽水灌洗的綿羊肺損傷模型中, 為最大限度地

7、使肺泡復張PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutesFujino et al AJRCCM 1999,動物肺需要多少開放壓及時間,采用CPAP 40 cmH2O持續(xù)40 sec仍無法完全復張為使肺泡完全復張需要多次(2 – 5)肺復張操作甚至需要峰壓60 cmH2O,患者肺需要多少開放壓及時間,ARDS患者需要氣道峰壓4

8、6 cmH2O以使塌陷的肺泡復張Gattinoni et al AJRCCM 1986CPAP 35 – 40 cmH2O持續(xù)30 – 40 sec在開始肺保護性通氣策略之前脫離呼吸機時 Amato et al NEJM 1998,患者肺需要多少開放壓及時間,一名感染性ARDS患者最初CPAP 40 cmH2O持續(xù)40 sec未能成功PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 b

9、pm持續(xù)2 min得以使肺泡完全復張Medoff et al CCM 2000,患者肺需要多少開放壓及時間,上述病例中CPAP失敗, 而PCV獲得成功的事實說明了肺復張操作時壓力和時間的關系Fujino et al AJRCCM 1999Medoff et al CCM 2000壓力和時間兩個參數間的關系尚待闡明獲得最佳效果確保安全性,肺復張操作(4),肺復張操作說明(6),等待多長時間才能降低PEEP?改變PEEP

10、后氧合穩(wěn)定需要20 – 30 min增加PEEP而非降低PEEP在降低PEEP時通常等待時間較短3 – 5 min?,肺復張操作(5),肺復張PS 35, PEEP 25 x 2 min肺復張后呼吸機設置PS 18, PEEP 20生命體征HR 104 bpmBP 108/74 (86) mmHgSpO2 98%,總結: 肺復張,當氧合維持困難時, 需要進行肺復張無論病程早晚無論病因如何PCV優(yōu)于CPAP開放