抗菌藥物應(yīng)用的與策略2012年7月申正義

1、1,1,抗菌藥物臨床應(yīng)用的原則與策略,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科申正義,2,2,《世界衛(wèi)生組織遏制抗菌藥物耐藥性全球戰(zhàn)略》（2001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 預(yù)防抗菌藥物耐藥性運(yùn)動(dòng)（2003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 《抗菌藥物臨床應(yīng)用

2、指導(dǎo)原則》（2004） 衛(wèi)生部： 關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(2008.4.15) 關(guān)于《加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》(2008.7.2) 關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(2009.3.23),3,以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作

3、，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。,4,4,中國(guó)—瑞典抗生素耐藥研討會(huì)在北京召開(kāi)(2009年4月28日中國(guó)和瑞典衛(wèi)生部主辦),陳竺與瑪麗亞·拉爾松發(fā)表署名文章《中國(guó)和瑞典共同努力，為后代挽救抗生素》具體措施：1.科學(xué)評(píng)估抗生素耐藥的衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.促進(jìn)抗生素合理使用3.提出政策建議,5,5,衛(wèi)生部（2009.11.25）,普通外科Ⅰ類（清潔）手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)

4、防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）,中法醫(yī)院感染控制研討會(huì)（2010.3.8～12.北京）,6,《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好“超級(jí)細(xì)菌”應(yīng)對(duì)工作 的通知》（2010.8.20）,一、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用管理二、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制四、加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳和公眾教育,6,7,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)『2010』161號(hào),關(guān)于印發(fā)《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》的通知（201

5、0.9.27）,7,8,,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的國(guó)家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英國(guó)；美國(guó)、瑞典、日本、比利時(shí)、中國(guó)大陸、中國(guó)香港、臺(tái)灣、新加坡、馬來(lái)西亞、澳大利亞等都有報(bào)道。,9,衛(wèi)生部、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部頒發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]28號(hào)） 《全國(guó)抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》,10,抗菌藥物耐藥性問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)峻，許多國(guó)家正在采取行動(dòng)，但需要作出緊急和鞏固的努力以避免倒退到發(fā)現(xiàn)抗菌藥物之前的時(shí)代。

6、在2011年的世界衛(wèi)生日，世界衛(wèi)生組織將推出六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃，制止抗菌素耐藥性的傳播。,世界衛(wèi)生日—2011年4月7日,11,,制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國(guó)家計(jì)劃 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室能力 確保不間斷獲得質(zhì)量有保證的基本藥物 規(guī)范并促進(jìn)藥物的合理使用 加大感染防控力度 促進(jìn)創(chuàng)新和新工具的研發(fā),六點(diǎn)政策一攬子計(jì)劃,12,衛(wèi)生部辦公廳文件（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)）,明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用

7、基本情況調(diào)查建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理,《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（2011年4月18日） 重點(diǎn)內(nèi)容,13,抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡

8、勉談話制度嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,14,具體目標(biāo),減少抗菌藥物品種：二級(jí)醫(yī)院<35種 三級(jí)醫(yī)院<50種降低使用率：住院患者<60% 門診處方<20%減輕使用強(qiáng)度：<40DDD/100人·天規(guī)范使用抗菌藥：Ⅰ類手術(shù)切口的預(yù)防用藥,15,階段性成果（43

9、0家二級(jí)以上醫(yī)院）,發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)住院患者使用率<40%，門診患者<10%,16,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,衛(wèi)生部 第 84 號(hào)令（2012年8月1日起施行）主要內(nèi)容：建立抗菌藥物分級(jí)管理制度建立國(guó)家級(jí)和省級(jí)抗菌藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)及時(shí)掌握醫(yī)院和科室抗菌藥物使用情況，有效干預(yù)對(duì)醫(yī)院、醫(yī)師、藥師出現(xiàn)違反《辦法》的給予相應(yīng)處理,17,抗生素（antibiotics）：具有抗菌作用的微生物產(chǎn)物及其半合成衍生物稱為

10、抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類的各品種。抗菌藥物（抗菌藥，antibacterial agents 或antibacterials）：抗生素+具抗菌活性的人工合成藥物，包括喹諾酮類、磺胺藥、呋喃類、硝基咪唑類、噁唑烷酮類（利奈唑胺）、吡咯類（氟康唑等）抗微生物藥物（antimicrobial agents或antimicrobials）：抗菌藥物+抗病毒藥物抗感染藥物（anti-infective agents或antiinfec

11、tives）：抗菌藥物+抗病毒藥物+抗寄生蟲(chóng)藥物,抗感染藥物的幾個(gè)定義,18,18,抗菌藥物耐藥率高 — 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 — 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率為80%以上，全球前列 — 喹諾酮類耐藥大腸埃希菌60%全球首位

12、 — 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌50% — 耐亞胺培南銅綠假單胞菌20%~30% — 泛耐銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn),19,湖北地區(qū)三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料,20,21,22,23,24,25,26,27,,中國(guó)CDC檢測(cè)了3500株細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)國(guó)外已報(bào)道的攜帶NDM-1菌株和國(guó)外還沒(méi)有報(bào)道過(guò)攜帶該基因的菌株：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、沙門菌及屎腸球菌等。我國(guó)發(fā)現(xiàn)

13、屎腸球菌NDM-1基因全球尚未見(jiàn)報(bào)告。,28,28,,抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn),敏感細(xì)菌,,,,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,29,29,選擇抗菌藥物耐藥菌株,30,30,當(dāng)前抗菌藥物使用存在的主要問(wèn)題,1.無(wú)指征或指征不強(qiáng)2.品種選擇問(wèn)題（品種多、商品名多）3.給藥方案問(wèn)題4.預(yù)防性使用問(wèn)題5.管理方面的問(wèn)題6.特殊情況用藥

14、問(wèn)題7.習(xí)慣于“傳統(tǒng)”處方8.商業(yè)因素及其他問(wèn)題,31,31,一、 抗菌藥物應(yīng)用指征 — 臨床診斷或確診為細(xì)菌感染 — 臨床診斷或確診為真菌、結(jié)核分枝桿菌、非 結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立克次體、 螺旋體、軍團(tuán)菌等感染 病毒感染無(wú)指征應(yīng)用！,32,無(wú)指征或指征不強(qiáng) 非手術(shù)科室：26.4%（4.3%~57.1%）,肝臟、腎臟、淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)、肌肉組織

15、的活檢介入性診療技術(shù) 冠脈造影、支架置入、斑塊射頻消融術(shù)；結(jié)腸及胃息肉的內(nèi)鏡電切FUO無(wú)原則地濫用抗菌藥物 腫瘤、結(jié)締組織病、血液病、藥物性、自身免疫病等 外科清潔手術(shù)：97%手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)；涉及重要臟器異物植入；免疫缺陷者,33,33,事實(shí):抗菌藥物療程過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致過(guò)度應(yīng)用及耐藥性行動(dòng):未診斷為感染時(shí)不應(yīng)用抗菌藥物培養(yǎng)陰性而且感染可能性不大時(shí)停藥感染治愈后停藥,合理應(yīng)用抗菌藥物第10項(xiàng)措施：及時(shí)

16、停用抗菌藥物(Stop antimicrobial treatment),34,34,抗菌藥物短程療法治療ICU中新的肺部滲出,標(biāo)準(zhǔn)治療組試驗(yàn)治療組變量 (n=42) (n = 39)方案臨床醫(yī)生判斷環(huán)丙沙星 400mg (所有治療; 18 種藥物)(IV bid x 3 days)療程 > 3日97%28%抗菌藥物耐藥 35%15%住院時(shí)間 平均/中位數(shù)14.7 / 9 day

17、s9.4 / 4 days病死率 (30日)31%13% 抗菌藥物費(fèi)用 平均 /總計(jì)$640 / $16,004$259 / $6484,35,35,二、盡早確立病原菌及藥物敏感性,— 抗菌藥物品種的選擇，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及 藥敏結(jié)果而定。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在開(kāi)始治療前 ，先留取標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥 敏結(jié)果。 — 提高標(biāo)本送檢率與送檢標(biāo)本合格率

18、 ★ 內(nèi)科的病原治療 15.7%（3.4%-28.2%） 經(jīng)驗(yàn)治療 84.3% （71.8%-96.6%）,36,36,事實(shí):恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?正確選藥、時(shí)機(jī)、劑量、途徑及療程)可挽救生命行動(dòng): 病原菌培養(yǎng) 針對(duì)最可能的病原菌及當(dāng)?shù)厮幟糍Y料進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性病原治療,合理應(yīng)用抗菌藥物第3項(xiàng)措施:針對(duì)性病原治療 (Targe

19、t the pathogen),37,37,重癥監(jiān)護(hù)患者不恰當(dāng)抗菌藥物治療的情況,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,,,,社區(qū)感染醫(yī)院感染社區(qū)感染并發(fā)醫(yī)院感染,不恰當(dāng)抗菌藥物治療 (n = 655 ICU 感染患者),患者分組,% 不恰當(dāng)治療,17.1%,34.3%,45.2%,,38,38,不恰當(dāng)抗菌藥物治療對(duì)病死率的影響,,,Source: Kollef M,et

20、 al: Chest 1999;115:462-74,,39,39,事實(shí):“治療”污染菌為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一行動(dòng):血培養(yǎng)及其他培養(yǎng)時(shí)應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南痉椒?培養(yǎng)血標(biāo)本，而非皮膚或?qū)Ч軕?yīng)用合適的方法收集及處理標(biāo)本,合理應(yīng)用抗菌藥物第7項(xiàng)措施：治療感染,而非污染(Treat infection, not contamination),40,40,血培養(yǎng)污染基準(zhǔn)(649機(jī)構(gòu); 570,108 份血培養(yǎng)),污染率* (

21、百分位數(shù))10th50th90th住院成人5.42.5.9住院兒童7.32.3.7新生兒6.52.10.0* 培養(yǎng)污染百分率,Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.,41,41,美國(guó)病理學(xué)院評(píng)價(jià)649所醫(yī)院57萬(wàn)份血培養(yǎng)的污染頻率，以建立質(zhì)量改善的基準(zhǔn)。應(yīng)用碘酊皮膚消毒污染率低。目標(biāo)應(yīng)為0污染

22、率，污染率超過(guò)2%，應(yīng)對(duì)操作過(guò)程嚴(yán)重關(guān)注。,42,42,解釋血培養(yǎng)“陽(yáng)性”結(jié)果,敗血癥: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白念珠菌,棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌屬痤瘡丙酸桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,,,,,43,43,血培養(yǎng)分離出凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）： 1.首先評(píng)估敗血癥的可能性；

23、 2.血管內(nèi)移植物或其他人工裝置； 3.粒細(xì)胞缺乏； 4.如無(wú)上述危險(xiǎn)因素培養(yǎng)出的CoNS多為污染； 5.雙份標(biāo)本分離出CoNS，敗血癥的可能性高于單份培養(yǎng)： ? 比較耐藥譜 ? 比較基因型,44,44,事實(shí): “治療”寄殖菌為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一 行動(dòng):治療肺炎，而非氣管吸取物治療敗血癥，而非

24、導(dǎo)管治療尿路感染，而非留置導(dǎo)尿管,合理應(yīng)用抗菌藥物第8項(xiàng)措施：治療感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization),45,45,住院過(guò)程中通常會(huì)寄殖新的菌群，常對(duì)抗菌藥物耐藥。當(dāng)發(fā)熱或有其他感染征象，誤認(rèn)為寄殖菌所致，成為抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用的主要原因之一。,46,46,侵襲性支氣管鏡診斷試驗(yàn)減少疑似呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用*,侵襲性診斷 非侵襲性診斷 不用抗生素的天數(shù)

25、 11.07.5p < .001 (第 28日時(shí))病死率16.2%25.8%p = .022,Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30,,,*413 例患者; 31 重癥監(jiān)護(hù)病房,47,47,可疑VAP患者可用侵襲性診斷方法獲得支氣管防污染毛刷標(biāo)本或支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本直接檢查及定量培養(yǎng)；非侵襲性診斷方法依賴臨床標(biāo)準(zhǔn)，支氣管吸取物培養(yǎng)。前者用抗

26、菌藥時(shí)間短，病死率并未升高。,48,48,— 提高送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率、鑒定水平、報(bào)告準(zhǔn)確 的藥敏結(jié)果 針對(duì)病原治療（目標(biāo)治療）有賴于微生物實(shí)驗(yàn)室工作的準(zhǔn)確性。美國(guó)CDC開(kāi)發(fā)了新的工具，以幫助微生物實(shí)驗(yàn)室人員，這個(gè)工具稱之為MASTER。,,49,49,CDC’s MASTER: 改善抗菌藥物藥敏試驗(yàn)的準(zhǔn)確性,50,50,MASTER提供病例研究，重要方法的更新，重要的文獻(xiàn)綜述及許多其他資源，以促進(jìn)抗菌藥物敏感試

27、驗(yàn)的準(zhǔn)確性。,51,51,三、掌握當(dāng)?shù)嘏c臨床重點(diǎn)科室的病原菌和耐藥性變遷1、革蘭陽(yáng)性球菌（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）（3）耐青霉素肺炎鏈球菌（PISP+PRSP）及流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌（4）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）（5）耐萬(wàn)古霉素金葡菌（VISA、VRSA）,52,52,2、革蘭陰性桿菌（1）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿

28、菌等（2）腸桿菌科細(xì)菌中AmpC酶與ESBLs的傳播（3）銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、枸櫞酸菌屬等的泛耐藥株（PDRS）（4）耐藥程度高的嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌、伯克霍爾德菌屬等（5）對(duì)氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌,53,53,事實(shí):細(xì)菌耐藥性在不同時(shí)間、地區(qū)、人群、醫(yī)院和科室存在差異 行動(dòng):了解當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況了解不同患者人群中細(xì)菌耐藥情況,合理應(yīng)用抗菌藥物第6項(xiàng)措施：應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料

29、 (Use local data),54,54,臨床分離菌株對(duì)TMP/SMX的耐藥性*,舊金山總院Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18,* 30,886 臨床分離株 金葡菌 大腸埃希菌 腸桿菌屬 肺炎克雷伯菌 摩根菌屬 變形桿菌屬 沙雷菌屬 檸檬酸菌屬,,% 耐藥率,,,非HIV 病房(n = 28,966株)HIV病房 (n = 1,920 株

30、) AIDS患者應(yīng)用 TMP/SMX,,55,55,不同人群中大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類的耐藥率,,,患者特征,耐藥率%,舊金山總院 1996-1997,,56,56,當(dāng)?shù)刭Y料通常包括病原菌分布及耐藥性，為制定抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)的依據(jù)。 分層資料尤其適用于抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物,57,57,四、 常用抗菌藥物的抗菌作用特點(diǎn)與注意事項(xiàng)β內(nèi)酰胺類 一、青霉素類 殺菌、低毒、廣譜、價(jià)廉 1. 青霉素

31、G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素、青霉素V 溶血性鏈球菌 肺炎鏈球菌 草綠色鏈球菌 腸球菌,58,58,,消化球菌消化鏈球菌白喉、炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等,59,59,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 廣譜青霉素 藥理特點(diǎn)

32、 （1）氨芐西林、阿莫西林 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：上述各類鏈球菌 部分革蘭陰性桿菌： 流感桿菌 沙門菌屬 大腸埃希菌（耐藥株>85%）,60,60,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林

33、 銅綠假單胞菌 腸桿菌科細(xì)菌 革蘭陽(yáng)性球菌,61,61,二、頭孢菌素類 抗菌作用強(qiáng) 耐青霉素酶 療效高 毒性低 過(guò)敏反應(yīng)較少 根據(jù)抗菌譜 抗菌活性 β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性 腎毒性分四代第一代頭孢菌素品種：頭孢唑啉

34、 頭孢拉定 頭孢硫脒 ； 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌（除外MRS、腸球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性鏈球菌、 肺炎鏈球菌； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌作用差：流感嗜血桿 菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌；,62,62,3.

35、 頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)切口感染； 4. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定； 5. 不能透過(guò)血腦屏障； 6. 有一定腎毒性。,63,63,第二代頭孢菌素品種：頭孢呋辛 頭孢孟多 頭孢替胺；頭孢克洛 頭孢丙烯等藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌同第一代； 2. 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；

36、 3. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加； 4. 頭孢呋新透過(guò)血腦屏障，治療化膿性腦膜炎； 5. 用于預(yù)防手術(shù)切口感染 6. 腎毒性低。,64,64,第三代頭孢菌素品種：頭孢他啶 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢地嗪 頭孢匹胺 頭孢甲肟 頭孢磺啶 頭孢咪唑；頭孢克肟 頭孢特侖 頭孢布烯 頭

37、孢他美 頭孢地尼 頭孢泊肟藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌作用較第一、二代頭孢弱； 2. 對(duì)革蘭陰性桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作 用強(qiáng)大； 3. 頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)銅綠假單胞菌有良好 作用； 4. 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；

38、 5. 部分透過(guò)血腦屏障； 6. 無(wú)腎毒性。,65,65,第四代頭孢菌素品種：頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢克定藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜和適應(yīng)癥同第三代頭孢； 2. 對(duì)腸桿菌科中的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌 屬、沙雷菌屬的作用增強(qiáng)； 3. 對(duì)

39、超廣譜酶（ESBLs）仍不穩(wěn)定； 4. 可透過(guò)血腦屏障（頭孢匹羅）,66,66,三、其他β內(nèi)酰胺類頭霉素類品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等藥理特點(diǎn)： 1. 抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同； 2. 對(duì)腸桿菌科ESBLs株有效； 3. 對(duì)厭氧菌（包括脆弱類桿菌）有效；

40、 4. 對(duì)銅綠假單胞菌耐藥； 5. 適宜于外科，婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥。,67,67,碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等藥理特點(diǎn)：1. 抗菌譜極廣：對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、 厭氧菌均有較強(qiáng)作用。 2. 對(duì)產(chǎn)ESBLs株及持續(xù)高產(chǎn)AMP C酶株有效； 適應(yīng)證：1.

41、多種耐藥革蘭陰性桿菌感染； 2. 復(fù)數(shù)菌感染； 3. 需氧和厭氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,68,68,單環(huán)β-內(nèi)酰胺類品種：氨曲南藥理特點(diǎn)：1. 對(duì)革蘭陰性桿菌的作用強(qiáng)； 2. 對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌無(wú)效； 3. 過(guò)敏反應(yīng)

42、少； 4. 二重感染少；,69,69,β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 品種：舒巴坦、克拉維酸、三唑巴坦 藥理特點(diǎn)：本身抗菌活性差，與不耐酶抗菌藥合用發(fā) 揮抗菌作用 復(fù)合劑：氨芐西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮/舒巴坦

43、 替卡西林/克拉維酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三種對(duì)銅綠假單胞菌及其他假單胞菌屬有效,70,70,氟喹諾酮類氨基糖苷類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類磷霉素多肽類抗厭氧菌藥磺胺類呋喃類抗真菌藥,71,甘氨酰類品種：替加環(huán)素（泰閣） 國(guó)家FDA批準(zhǔn)用于成人復(fù)雜性腹腔感染治療藥理特點(diǎn)： 1. MRSA、VRE 、

44、CR-AB 、CRE 、產(chǎn) ESBLs菌有效，銅綠假單胞菌耐藥 2. 厭氧菌有效，艱難梭菌耐藥 3. 非典型病原體有效,72,72,四、給藥方案,— 給藥間隔,73,73,74,74,— 給藥途徑 首選口服給藥 胃腸道外給藥者，應(yīng)每天評(píng)估能否轉(zhuǎn)換為口服 胃腸外給藥不良反應(yīng)大、給

45、藥費(fèi)時(shí)、藥物 成本高、器材花費(fèi)大、暴露血液機(jī)會(huì)多,75,75,— 給藥療程1. 一般用藥至體溫、癥狀消退72～96h2. β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天3. 敗血癥、心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、骨髓炎、深部 真菌病、結(jié)核病等需長(zhǎng)療程?！?及時(shí)停用抗菌藥物,76,76,五、專家會(huì)診,何時(shí)需要會(huì)診并無(wú)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為： 1.有基礎(chǔ)病 2.接受復(fù)雜的

46、抗菌藥物治療 3.抗菌藥物治療效果不滿意 4.藥物相互作用危險(xiǎn)性大 5.懷疑需要外科引流或處理的感染,77,77,事實(shí): 感染病專家的參與可改善嚴(yán)重感染的預(yù)后行動(dòng):重癥感染患者邀請(qǐng)感染病專家會(huì)診,合理應(yīng)用抗菌藥物第4項(xiàng)措施:專家會(huì)診 (Access the experts),78,78,專家資源,79,79,感染病專家為重要的提供專業(yè)意見(jiàn)的資

47、源。感染控制人員、臨床藥理學(xué)家、臨床藥劑師、外科感染?？漆t(yī)生、臨床微生物工作者及醫(yī)院流行病學(xué)家，組成抗感染治療團(tuán)隊(duì)的通力協(xié)作十分重要。,80,80,六、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的有關(guān)問(wèn)題,(一)目的：減少術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率切口感染（淺表與深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等膿腫形成）可能發(fā)生的全身感染,81,81,WHO有關(guān)預(yù)防手術(shù)部位感染有效的措施,82,82,微生物學(xué),SSIs致病菌分布（NNIS 1986～1

48、996）,不包括菌種分離百分比少于2%者,83,83,手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（1）,84,84,手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（2）,85,85,手術(shù)種類、可能的致病菌及預(yù)防性抗生素應(yīng)用參考資料（3）,*包括內(nèi)源性及外源性菌種**所有手術(shù)部位感染，葡萄球菌皆為可能之菌種,86,86,(二)外科手術(shù)預(yù)防抗菌藥的選擇,有效：能覆蓋手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌安全：不良反應(yīng)少殺菌劑價(jià)格低,87,87

49、,手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)－皮膚攜帶細(xì)菌多數(shù)是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）－胃腸道、膽道、泌尿生殖道主要是腸桿菌科細(xì)菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）－結(jié)腸直腸和陰道存在厭氧菌（脆弱類桿菌為主）,88,88,清潔手術(shù)：只有在植入物手術(shù)及心臟、血管、腦部、骨關(guān)節(jié)等手術(shù)才需使用抗菌藥清潔一污染手術(shù)：經(jīng)胃腸道、呼吸道、膽道、泌尿生殖道及進(jìn)入口咽部的手術(shù)污染手術(shù)：新創(chuàng)傷，重大操作失誤，胃腸道有溢出感染（臟）手術(shù)：急性細(xì)菌

50、炎癥，創(chuàng)傷有壞死組織殘留，異物及糞便污染,(三)手術(shù)傷口類別,89,89,預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇－清潔手術(shù)，主要病原菌是葡萄球菌，首選第一代頭孢菌素；－進(jìn)入腹腔、盆腔臟器主要病原菌是革蘭陰性桿菌，多用第二代或第三代頭孢菌素；－下消化道及婦產(chǎn)科手術(shù)須同時(shí)覆蓋厭氧菌；－肝膽手術(shù)可選在膽系形成高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林等。,90,90,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,91,91,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)附件,92,92,(四)

51、用藥方法,首次給藥時(shí)間：術(shù)前60min靜脈給予；萬(wàn)古霉素、氨基苷類、喹諾酮類 、克林霉素等為減少快速滴注可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120min給藥。,93,93,,,,,,,Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis,Classen DC, et al. The timing of prophylactic admi

52、nistration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281,,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,,94,94,,,,,,,圍手術(shù)期抗微生物藥物預(yù)防應(yīng)用的時(shí)機(jī)Timing of Perioper

53、ative Antimicrobial Prophylaxis,Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281,95,95,(五)給藥次數(shù),手術(shù)時(shí)間＜2h，一次即可手術(shù)時(shí)間＞3h或手術(shù)時(shí)間超過(guò)藥物的

54、2個(gè)半衰期時(shí)，需再加1劑，使有效濃度覆蓋手術(shù)全過(guò)程,96,96,(六)持續(xù)時(shí)間,通常用藥至術(shù)后24h個(gè)別情況，如心血管手術(shù)延長(zhǎng)至24～48h,97,97,(七)外科預(yù)防用藥常見(jiàn)錯(cuò)誤,1.選用藥物不正確2.未在術(shù)前60分鐘內(nèi)給藥3.手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h未加給1劑藥4.術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng),98,98,選藥錯(cuò)誤在以下方面：,不了解所選藥物的抗菌特點(diǎn)或手術(shù)部位常見(jiàn)感染病原菌，如氨曲南在清潔手術(shù)的應(yīng)用等。不了解所選藥物的耐藥現(xiàn)狀，如青霉素對(duì)葡

55、萄球菌、阿莫西林對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均達(dá)90％。不了解老藥新用的指征，如選擇甲砜霉素用于圍手術(shù)期給藥。忽視所選藥物的不良反應(yīng)，如夫西地酸的局部刺激、肝毒性等。原則上不應(yīng)作預(yù)防用藥的碳?xì)涿瓜╊悺?99,99,七、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,抗菌藥物使用委員會(huì)（藥事管理委員會(huì)的分會(huì)）組 成 感染疾病科醫(yī)生、外科醫(yī)生、感染控制工作者、藥學(xué) 家、微生物學(xué)家、管理者及其它相關(guān)專業(yè)人員 職 責(zé)

56、 制定政策與制度 培訓(xùn)與教育 監(jiān)督檢查 耐藥狀況與趨勢(shì) 糾正與改進(jìn),100,100,— 非限制使用（一線）：療效肯定、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉 、貨源充足對(duì)細(xì)菌耐藥影響小 — 限制使用（二線）：療效好，安全性、耐藥性、價(jià)格等均 存在局限性，如三代頭孢菌素 — 特殊使用（拒絕使用、三線）：新研制上市的藥物；療效 或安全性臨床資料不優(yōu)于現(xiàn)用藥物；不良反應(yīng)明顯；

57、臨床 需要保護(hù)，以免過(guò)快產(chǎn)生耐藥性；價(jià)格昂貴，如萬(wàn)古霉素 ，碳青霉 烯類等,101,101,事實(shí): 有計(jì)劃改善抗菌藥物應(yīng)用有效行動(dòng):參加當(dāng)?shù)卮龠M(jìn)抗菌藥物應(yīng)用質(zhì)量的努力,合理應(yīng)用抗菌藥物第5項(xiàng)措施：控制抗菌藥物應(yīng)用(Practice antimicrobial control),102,102,改善抗菌藥物應(yīng)用的方法,被動(dòng)教育臨床醫(yī)生 限制抗菌藥物應(yīng)用— 藥物訂單— 處方集限制—

58、 審批制度藥品替換或更改 各科室藥物應(yīng)用評(píng)估 (DUE)實(shí)行反饋制度以改善抗菌藥物處方模式 計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng),,103,103,計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)囑錄入系統(tǒng)(Computerized Antimicrobial Decision Support),依據(jù)當(dāng)?shù)刭Y料制訂計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)7年期間62,759例 患者接受抗菌藥物治療19881994 醫(yī)療病例組合指數(shù)(CMI)1.74812.0520醫(yī)院病死率

59、3.65%2.65% 每例患者抗生素費(fèi)用 $122.66$51.90 圍術(shù)期抗生素給藥時(shí)機(jī)恰當(dāng) 40% 99.1%抗生素耐藥性穩(wěn)定藥物不良事件降低 30%,Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-90,104,預(yù)防細(xì)菌耐藥性綜合措施,抗菌藥物的合理應(yīng)用與管理接種疫苗與拔除導(dǎo)管手衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生隔離制度減少設(shè)備共用醫(yī)院感染預(yù)防主動(dòng)監(jiān)測(cè)