老年肺炎與抗菌藥物的應用

1、老年肺部感染 與抗菌藥物的應用,澄海人民醫(yī)院綜合科 謝俊平,,誰是老年人,發(fā)展中國家： 60 歲以上為老年人， 發(fā)達國家 ：65 歲以上為老年人。 老齡化社會：65歲以上占總人口 >7% WHO新的年齡劃分標準青年：44歲以下 老年：75-89歲中年：45-59歲 長壽：90歲以上準老年（老年前期）：60-74歲,,下呼吸道：氣管、支氣管、肺、

2、肺間質,定義,肺炎是指終末氣道,肺泡和肺間質的炎癥， 可由疾病微生物、理化因素,免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎,也是最常見的感染性疾病之一。日常所講的肺炎主要是指細菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常見的一種,在抗生素應用以前，細菌性肺炎對兒童及老年人額健康威脅極大，抗生素的出現(xiàn)及發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降，但近年來，盡管應用強有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎總的病死率不再降低，甚至有所上升。,分類,發(fā)

3、病地點：社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 長期護理中心（LTCF）獲得性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）發(fā)生機制：墜積性肺炎 吸入性肺炎（隱匿性占38%） 局限性肺不張性肺炎（注意老年支氣管 肺癌引起）,,老年肺炎概述,老年人肺部感染是導致老年人死亡的主要

4、原因之一老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢調查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%,,,老年肺炎概述,肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。 “肺炎是老年人的自然終點 ”,,發(fā)病機制,宿主因素共性：適應能力減退，儲備能力減少，抵抗能力下降。 免疫功能下降 ，基

5、礎肺臟功能下降 粘膜清除功能減退 有效咳嗽減少，隱性吸入增加 差異：遺傳因素，慢性疾病,,發(fā)病機制,環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植,,相關危險因素,COPD糖尿病充血性心衰腎功能不全惡性腫瘤,冠心病神經系統(tǒng)疾病慢性肝病 支氣管哮喘,慢性的基礎疾病——main risk factor，住院的CAP老年患者60~91%患一種或

6、多種基礎疾病,,相關危險因素,－口咽部寄植　　　　　　?。搿。骋豪w毛清除能力下降　?。B(yǎng)老院－宿主免疫防御機制受損　?。?zhèn)靜催眠藥物－近期住院　　　　　　　?。瓪夤懿骞埽糁梦腹堋　　　　　　　。鼰?、酗酒?。A健康狀態(tài)不良　　　?。谑中g,,多發(fā)生于基礎疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進展快病變吸收緩慢易誤診和漏診,臨床表現(xiàn)特點,,老年肺炎臨床癥狀,多數(shù)起病

7、急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。 （一）寒戰(zhàn)、高熱 　　 典型病例以突然寒戰(zhàn)起病，繼之高熱，體溫可高達39℃~40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用后熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發(fā)熱。,老年肺炎臨床癥狀,（二）咳嗽、咳痰 　　 初期為刺激性干咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經1~2天后，可咳出粘液血性痰或鐵銹色痰，也可呈膿性痰，

8、進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。 （三）胸痛 　　多有劇烈側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹癥。,老年肺炎臨床癥狀,（四）呼吸困難 　由于肺實變通氣不足、胸痛以及毒血癥而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現(xiàn)紫紺。 (五)其他癥狀 　　少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀。嚴重感

9、染者可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。,老年性肺炎的并發(fā)癥,老年性肺炎的并發(fā)癥較多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解質紊亂、休克等老年肺炎在病程中往往會累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進行抽液治療,老年性肺炎的并發(fā)癥,金黃色葡萄球菌肺炎，可產生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產生單個或多個肺膿腫，在炎癥消退時，可

10、形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸心包膜的感染是肺炎的嚴重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎,老年性肺炎輔助檢查,⑴ 血常規(guī)檢查 這是最常用的檢查手段。 正常人白細胞總數(shù)在 4~10×10 9 個/ L， 中性白細胞百分比小于70%， 如果白細胞總數(shù)超過10×10 9 個/ L，中性白細胞百分比超過70%，我們就說這個病人的血象高，這是細菌

11、性肺炎常見的血象改變。,老年性肺炎輔助檢查,（2） X 線胸片檢查：這是診斷肺炎的重要手段（3）痰、血培養(yǎng)：合理的取患者的痰、血做培養(yǎng)有可能真正找出致病菌。醫(yī)生們就可以有針對性的采用對病原體敏感的藥物進行治療了。（4）其它：如果病人在同一部位反復發(fā)生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查難以明確診斷時，就需要進行胸部CT檢查或其他更進一步的檢查。,老年性肺炎的診斷與鑒別診斷,診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是

12、體弱的老年患者，有時呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對老年患者懷疑有肺炎者，可做以上輔助檢查，協(xié)助診斷,老年性肺炎的診斷與鑒別診斷,鑒別診斷1．心力衰竭2．肺癌伴阻塞性肺炎3．肺栓塞4 . 肺結核5．其它,心力衰竭,左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰呼吸困難較顯著，不能平臥兩肺濕性羅音較為廣泛,肺癌伴

13、阻塞性肺炎,經充分的抗菌素治療效果不理想或肺內陰影性質不明時應 作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷,肺栓塞,肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn)肺部核磁或者CT檢查提示血D-二聚體升高提示,肺結核,近10年來，老年肺結核上升約 2-3倍，人口老齡化和老年人免疫力減退是老年結核上升的主要因素而且臨床上常缺乏典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn)對發(fā)熱原因不明，X線有明顯陰影存在，一般抗感染效果不佳者，應想到

14、肺結核的可能要仔細追問病史，X線片上老結核病灶的存在及痰菌的檢查可幫助診斷,其 它,伴消化道癥狀者應與急性胃腸炎、急腹癥鑒別休克型肺炎應與腦血管意外及其它原因所致休克進行鑒別,老年性肺炎治療,1.一般支持、對癥治療2.病原學治療（抗菌素治療）3.基礎疾病治療4.并發(fā)癥治療,一般支持對癥治療,在老年肺炎整個過程中，精心護理極為重要。對活動不便的老年人要定期翻身，嚴密觀察病情變化，并做好心理護理，多安慰病人，急性期應多

15、臥床休息對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90%急性期后應加強活動，注意出入量平衡，鼓勵患者多飲水，并給予高熱量的流質飲食不能進食者可適當補充液體，保持大便通暢,一般支持對癥治療,體溫超過39℃者，應給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38℃以下，必要時給予藥物降溫鼓勵患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進行濕化，并給予祛痰藥。

16、定期進行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。,抗菌素治療,可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經驗、藥源、經濟條件等情況應用,基礎疾病及并發(fā)癥的治療,慢性的基礎疾?。豪夏昊颊?0~91%患一種或多種基礎疾病心律失常，可根據(jù)不同類型選用抗心律失常的藥物糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂極為重要休克多見于低血容量休克和感染性休克，應補充血容量，并合理選用血管活性藥物,老年性肺炎

17、的預防,接種疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗 1988年3月，世界衛(wèi)生組織在哥本哈根召開的“老年人肺炎球菌疫苗免疫咨詢會議”上建議，對所有老人和所有高危人群均給予肺炎疫苗接種。 美國2000年的衛(wèi)生目標中規(guī)定，包括65歲以上老人在內的容易并發(fā)肺炎球菌感染的高危人群，肺炎球菌疫苗的接種率應達60%以上。 1996年底我國衛(wèi)生部批準肺炎球菌疫苗進入中國，目前已在全國各地衛(wèi)生防疫部門廣泛使

18、用。,老年性肺炎的預防---預防調養(yǎng),①平時注防寒保暖，遇有氣候變化，隨時更換衣著，預防發(fā)生外感。居室要經常通風換氣，保持空氣清新。盡量少去人聲嘈雜、空氣污濁的公共場所。 　　 ②戒除吸煙，避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。  ③加強體育鍛煉，增強體質。  ④進食或喂食時，注意力要集中，要求患者細嚼慢咽，避免邊吃邊說，交食物嗆吸入肺。,老年性肺炎的預防,肺炎患者的飲食調理

19、 　　 肺炎患者宜多吃（喝）： 　　 1、流質，尤其是果汁； 　　 2、新鮮水果和蔬菜； 　　 3、多魚、蛋和其他富含維生素A的食物。,老年人抗菌藥物的應用,,,,人體,細菌,抗菌藥物,,,,,,,吸收,分布,代謝,排泄,不,良,反,應,耐,藥,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人體、抗菌藥物和細菌的相互關系,,抗生素分類：,1.β-內酰胺類抗生素 :青霉素

20、 頭孢菌素 非典型的β-內酰胺類抗生素2.喹諾酮類抗生素3.氨基糖苷類抗生素4.大環(huán)內酯類抗生素5.其他類型抗生素：四環(huán)素類抗生素 氯霉素 磺胺類

21、 林可霉素及氯林可霉素,頭孢菌素分代比較,,頭孢菌素,第一代頭孢特點：抗菌譜：主要對革蘭陽性菌、和部分陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。對β-內酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。對腎臟有一定毒性 第二代頭孢特點：對G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強，但對綠膿桿菌無效。腎毒性<第1代頭孢。,,第三代頭孢菌素,抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些

22、G+活性，如：鏈球及金葡等。對腸道細菌活性很強；某些制劑如：他定，能覆蓋綠膿；不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對ESBLs的穩(wěn)定性,,頭霉烯類抗生素,,厭氧菌 ESBL,β –內酰胺酶抑制劑復方,阿莫西林 / 克拉維酸替卡西林 / 克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮 / 舒巴坦哌拉西林/ 他唑巴坦,,大環(huán)內酯類抗生素,作用機制：抑制細菌蛋白合成和肽鏈的延伸

23、 有很強的細胞內穿透作用?？咕V：革蘭氏陽性菌：MSSA、表葡、肺炎鏈球菌革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感 嗜血桿菌、莫拉氏菌屬等非典型病原體：軍團菌屬、肺炎支原體、衣原體其他： 博氏疏螺旋體、 Hp、MAC,,氨基糖苷類抗生素,作用機制：影響蛋白質合成；造成細菌胞膜缺損。抗菌譜：需氧 G-桿菌強殺菌。大觀霉素對淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素

24、金葡菌有效，常與β-內酰胺類藥合用，奈替米星活性較強。奴卡氏菌、分支桿菌有效。厭氧菌：無效。不良反應：耳毒性（前庭， 耳蝸功能損害）腎毒性：,,喹諾酮類抗菌藥物,抗菌機制：抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復制良好的藥代動力學過程：分布廣、組織濃度高，T1/2較長，血漿旦白結合率低、生物利用度高。不良反應胃腸道。CNS反應，CNS興奮表現(xiàn)。幼年動物軟骨組織損害、關節(jié)痛。肝、腎功能損害，WBC↓，血小板↓、光敏反應、Q-

25、T間期延長、肌腱炎、藥物相互作用等。,,不良反應,肝臟損害：肝細胞損害：大環(huán)內酯類、四環(huán)素類和氯霉素類；膽汁淤滯，氯霉素類和林可霉素類。腎臟損害：氨基糖苷類，與劑量和病程有關。 新霉素>卡那霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。多粘菌素類、抗真菌類、兩性霉素Ｂ，萬古霉素都有較強腎毒性；磺胺類：磺胺噻唑>氨苯磺胺>磺胺甲基異惡唑。,,不良反應,神經系統(tǒng)損害氨基糖苷類：

26、1 耳毒性：前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調 耳蝸神經損害，造成耳聾， 2 神經肌肉傳導阻滯作用等。大劑量青霉素靜脈滴注可致癲癇樣發(fā)作的“青霉素腦病”。四環(huán)素可致良性顱壓增高癥。亞胺培南/西司他丁(泰能)和氟喹諾酮類藥物，已有驚厥和誘發(fā)癲癇的報道。,,不良反應,消化道反應： 最為常見，幾乎所有藥物均可出現(xiàn) 多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹瀉等 腸道菌

27、群紊亂及二重感染血液系統(tǒng)損害： 氯霉素類最容易影響粒白細胞的生成，甚至再障 溶血性貧血：青霉素類、頭孢菌素類、氯霉素及兩性霉素等 抑制腸道細菌而致維生素K合成障礙而致出血。,,不良反應,過敏反應 過敏性休克：多見于青霉素類及鏈霉素 溶血性貧血：青霉素類及頭孢菌素類均能引起，少見 血清病反應：多見于青霉素類；血管神經性水腫；藥物熱 接觸性皮炎：最常見的不良反應，青霉素類最高，尤其氨芐 幾乎可累及所有器官和