抗菌藥物的應(yīng)用原則

1、1,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,問(wèn) 題,為何抗菌藥合理用藥，特別受到關(guān)注？為何抗菌藥容易濫用？,觀念問(wèn)題把抗菌藥看作“退燒藥”技術(shù)問(wèn)題細(xì)菌性感染的診斷與治療存在多個(gè)技術(shù)性難點(diǎn)了解細(xì)菌感染診治難點(diǎn)、掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，是提高細(xì)菌感染療效的關(guān)鍵,回 答,思考問(wèn)題,3,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥

2、物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）,抗菌藥物臨床應(yīng)用指征,根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原體所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證

3、據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）,5,嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征,在門(mén)急診中病毒性上呼吸道感染不應(yīng)使用抗菌藥嚴(yán)格掌握抗菌藥的應(yīng)用指征是做到合理應(yīng)用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性上升及減少不良反應(yīng)最為重要的措施抗菌藥物的耐藥性多由細(xì)菌接觸藥物后，在抗生素壓力（selective pressure）下產(chǎn)生,6,細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)1多種疾病易誤診為細(xì)菌感染,發(fā)熱是細(xì)菌感染的

4、最常見(jiàn)癥狀，但發(fā)熱不一定就存在感染“發(fā)熱待查FOU”患者的常見(jiàn)病因：1/3感染病如肺外結(jié)核、傷寒、心內(nèi)膜炎、肝膿腫、病毒感染如傳單1/3結(jié)締組織病如血管炎、SLE1/3腫瘤如淋巴瘤,7,抗菌藥治療無(wú)效的肺炎－隱源性機(jī)化性肺炎(COP),激素治療一月后,8,難點(diǎn)1的克服辦法,提高感染病的診斷與鑒別診斷水平感染科醫(yī)師應(yīng)具備臨床感染病、臨床微生物、臨床X線讀片等能力感染科醫(yī)師應(yīng)具備“發(fā)熱待查”的診治能力強(qiáng)化概念：抗菌藥不是“

5、退燒藥”“診斷為細(xì)菌性感染者，方有指證應(yīng)用抗菌藥”,9,開(kāi)設(shè)非傳染性的感染病房，就要敢于成為“垃圾桶”感染病的“垃圾桶”－difficult-to-treat infections有多種基礎(chǔ)病如糖尿病、結(jié)構(gòu)疾病的復(fù)雜性感染腫瘤化、放療后的復(fù)雜感染大手術(shù)后的臟器感染如腦膜炎、腹膜炎非感染病的“垃圾桶”－發(fā)熱待查,為什么感染病科是一個(gè)“垃圾桶”?,10,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查

6、明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,11,病原診斷金葡菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌支原體……,臨床診斷 肺炎尿路感染膽囊炎腦膜炎心內(nèi)膜炎……,細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)2臨床診斷容易 病原診斷困難,12,X線表現(xiàn)為肺炎的非細(xì)菌性肺部感染,結(jié)核,1

7、3,為何病原診斷困難？,病原微生物不易檢測(cè)苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌非典型病原體臨床醫(yī)師送檢問(wèn)題血培養(yǎng)送檢率低未在使用抗菌藥前留取標(biāo)本我國(guó)臨床微生物室軟、硬件問(wèn)題微生物的寄殖問(wèn)題如痰培養(yǎng)獲得念珠菌屬不能確定為病原菌,14,,劉又寧，等. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2006; 29(1):3-8,社區(qū)獲得性肺炎流調(diào)，病原學(xué)近50％陰性,社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)診斷率低：病原不易檢測(cè)、臨床送檢率低,15,微生物的寄殖問(wèn)題并非

8、所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均有臨床意義,男性，75歲發(fā)熱、咳嗽10天，痰少檢體：兩肺呼吸音粗，未聞羅音肺CT：右下肺炎痰培養(yǎng)：MRSA，肺炎克雷伯菌臨床診斷：右下肺炎治療：萬(wàn)古霉素＋頭孢噻肟，后又加氟康唑治療反應(yīng)：不退熱、癥狀未緩解會(huì)診意見(jiàn)：考慮為非典型病原體肺炎，停原用抗菌藥，改紅霉素靜滴，次日體溫下降,抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)督查要求提高微生物送檢率要求的更新,2011對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30%

9、,2012抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率：接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者，不低于80%,難點(diǎn)2的克服辦法：提高送檢率、用藥前送檢,上海地區(qū)血培養(yǎng)分離菌在臨床分離菌中的比例逐年上升,n＝305814 hospitals,n＝69611 hospitals,,協(xié)和醫(yī)院 1993－2004，7.7% (1550/20159),這一成績(jī)是在臨床微生物、臨床感染及感控專(zhuān)業(yè)的共

10、同努力下取得的,難點(diǎn)2的克服辦法：提高血培養(yǎng)送檢率,18,盡可能進(jìn)行病原治療的益處,病原治療是有針對(duì)性的治療：根據(jù)病原及藥敏選用藥物提高療效增加使用窄譜抗菌藥的可能減少聯(lián)合用藥的可能減少不良反應(yīng)降低藥品費(fèi)用,19,推測(cè)可能的病原體對(duì)臨床治療重要性例、疑為肺炎支原體肺炎的治療,女，56歲發(fā)熱、咳嗽、咳痰2天，到某院急診，診斷為肺炎使用頭孢菌素靜脈滴注，7天后仍發(fā)熱，咳嗽、咳痰無(wú)好轉(zhuǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)考慮為肺炎支原體肺

11、炎調(diào)整用藥：停靜脈滴注，改莫西沙星口服次日體溫退，癥狀好轉(zhuǎn)，痊愈,并不是靜脈滴注的抗菌藥就比口服的好,20,例 腸球菌感染的治療,男性, 78y, 前列腺Ca術(shù)后, 膀胱造瘺反復(fù)尿混、尿常規(guī)異常2年，曾用多種頭孢菌素、左氧氟沙星等好轉(zhuǎn)。近3月復(fù)發(fā)，使用多種藥物無(wú)效尿培養(yǎng)：糞腸球菌敏感：氨芐西林、阿米卡星、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、呋喃妥因耐藥：環(huán)丙沙星、紅霉素治療：氨芐西林 靜脈?口服或 氨芐西林 靜脈?呋喃妥因 口服,經(jīng)驗(yàn)

12、治療可能出現(xiàn)治療失敗在經(jīng)驗(yàn)治療的同時(shí)需要進(jìn)行病原學(xué)檢查,21,腸球菌感染的抗菌藥物選擇,首選氨芐西林青霉素過(guò)敏者或耐藥者選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素紅霉素、環(huán)丙沙星等敏感性低對(duì)頭孢菌素天然耐藥萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌 (VRE)利奈唑胺,22,葡萄球菌感染的抗菌治療,不產(chǎn)青霉素酶菌株（<5%）：青霉素G甲氧西林敏感菌株（MSSA）：苯唑西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦甲氧西林耐藥株（MRSA）: 萬(wàn)古霉素、替考拉寧VI

13、SA或hVISA： 利奈唑胺、達(dá)托霉素,細(xì)菌感染診治難點(diǎn)3：同一個(gè)病原菌，耐藥性不同選用的抗菌藥完全不同,23,難點(diǎn)3的克服辦法,提高病原診斷率，明確藥敏試驗(yàn)結(jié)果在數(shù)個(gè)敏感的藥物中選擇合適的抗菌藥首先選用首選藥物根據(jù)患者的病理生理情況選藥及調(diào)整給藥方案經(jīng)驗(yàn)治療：綜合多個(gè)因素選擇抗菌藥當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性流行情況感染的來(lái)源：醫(yī)院或社區(qū)患者的基礎(chǔ)疾病耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素,24,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者方有

14、指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,25,病原治療不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物同一種細(xì)菌感染，根據(jù)不同的藥物敏感性選用不同抗菌藥,經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)不同感染部位的常見(jiàn)病原菌及其對(duì)抗菌藥的敏感性選擇抗菌藥,細(xì)菌性感染診治的難點(diǎn)4經(jīng)驗(yàn)治療多 病原治療少經(jīng)驗(yàn)治療容易造

15、成廣覆蓋、過(guò)度使用抗菌藥問(wèn)題,對(duì)有“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)治療是簡(jiǎn)單、易行的方法對(duì)沒(méi)“經(jīng)驗(yàn)”的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，是“瞎蒙”,26,為何可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療？,現(xiàn)實(shí)性：許多細(xì)菌感染并不能獲得病原菌如社區(qū)獲得性肺炎病原微生物培養(yǎng)的陽(yáng)性率低必要性：細(xì)菌培養(yǎng)需要的時(shí)間長(zhǎng)，臨床不可能等待病原微生物報(bào)告后再用藥，所以常常在留取相應(yīng)的標(biāo)本后，先采用經(jīng)驗(yàn)治療，等細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后再調(diào)整用藥可行性：各類(lèi)感染、各部位感染均有其常見(jiàn)微生物，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥

16、性可通過(guò)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)獲知,例 尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療藥物選擇,28,經(jīng)驗(yàn)治療不是無(wú)目標(biāo)的用藥,經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含”著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見(jiàn)病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療≠?gòu)V覆蓋治療（“大萬(wàn)能”）≠ 使用廣譜抗菌藥,29,例　化療粒缺感染,男，25yＡＭＬ，化療后粒缺，發(fā)熱３周?？人?、咳痰少，右上腹痛。檢體：T38.9?C，心肺(-)，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血Wbc <1×109/L，目前恢復(fù)正常范圍。肺ＣＴ右上肺高

17、密度團(tuán)塊影，Ｂ超及ＣＴ肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)１個(gè)低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮/舒巴坦、萬(wàn)古霉素、伏立康唑問(wèn)題：診斷、治療,30,例　化療粒缺感染,診斷：肝脾膿腫（細(xì)菌性）肺炎（真菌性）抗菌治療：保留伏立康唑，停頭孢哌酮/舒巴坦、萬(wàn)古霉素亞胺培南１.０q8h靜滴＋異帕米星　0.4 q12h 靜滴（均針對(duì)GNB）復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)2次/周次日熱退，１月后肝脾膿腫完全吸收，肺內(nèi)仍見(jiàn)高密度灶（考慮仍需繼續(xù)抗真菌治療）,粒缺

18、感染病例分析,肝脾膿腫病原分析：腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見(jiàn)（追問(wèn)病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)2次血培養(yǎng)陽(yáng)性為大腸）厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：目前國(guó)內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBL約50%產(chǎn)ESBL大腸埃希菌重癥感染治療首選碳青霉烯類(lèi)大腸對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥率高，無(wú)藥敏結(jié)果不合用曾用亞胺培南無(wú)效分析：當(dāng)時(shí)粒缺劑量偏低, 2g/d未聯(lián)合用藥,32,粒缺感染的抗感染治療,病原診斷重要如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像

19、學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地（抗革蘭陽(yáng)性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合,33,難點(diǎn)4的克服辦法,注重細(xì)菌性感染診治的正確流程：先留取標(biāo)本，再給予抗菌藥治療，后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥掌握各類(lèi)感染的常見(jiàn)病原菌及臨床常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥的耐藥性現(xiàn)狀，選藥合適的抗菌藥作經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療的修正—隨訪、療效評(píng)估,經(jīng)驗(yàn)治療的目標(biāo)：覆蓋最可能的病原菌，不可能覆蓋所有病原治療3-5天后進(jìn)行隨訪、

20、療效評(píng)估根據(jù)治療反應(yīng)確定是否需要調(diào)整治療方案根據(jù)病原菌檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案,34,指南的合理應(yīng)用,應(yīng)用價(jià)值對(duì)診斷的價(jià)值對(duì)臨床診斷、疾病嚴(yán)重度判斷等的價(jià)值對(duì)病原診斷的價(jià)值對(duì)抗菌治療的價(jià)值根據(jù)國(guó)際上的大量循證依據(jù)，不同宿主背景（如年齡、基礎(chǔ)疾病、獲得感染的場(chǎng)所等）下的常見(jiàn)病原體及耐藥性，推薦相應(yīng)的抗菌治療方案應(yīng)用指南需注意根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡瓕W(xué)特點(diǎn)及其耐藥性進(jìn)行靈活的使用，如CAP無(wú)基礎(chǔ)疾病年輕患者的抗菌治療推薦美國(guó)、歐洲、中國(guó)

21、不同,35,36,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,37,β內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)單酰胺類(lèi)碳青霉烯類(lèi)青霉烯類(lèi)氧頭孢烯類(lèi)β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氨基糖苷類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)林可酰胺類(lèi),四環(huán)素類(lèi)甘酰胺環(huán)

22、素類(lèi)喹諾酮類(lèi)糖肽類(lèi)環(huán)脂肽類(lèi)噁唑烷酮類(lèi)多肽類(lèi)磺胺類(lèi)呋喃類(lèi)其他磷霉素,抗菌藥物的種類(lèi)繁多，150多個(gè)品種,38,β內(nèi)酰胺類(lèi)共同特性,結(jié)構(gòu)上均具有β內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類(lèi)細(xì)菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥,同一類(lèi)抗菌藥不同品種之間有其共性及特性，需要很好掌握,分為多個(gè)亞類(lèi)，各亞類(lèi)內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢

23、菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同,β內(nèi)酰胺類(lèi)不同特性,需要掌握的抗菌藥特性,藥效學(xué) PD抗菌譜、抗菌活性、聯(lián)合抗菌作用、抗生素后效應(yīng)作用機(jī)制、殺菌抑菌作用藥動(dòng)學(xué) PK吸收、分布（組織濃度）、排泄途徑（肝膽、腎臟）PK/PD特性臨床應(yīng)用適應(yīng)證各類(lèi)部位感染、各類(lèi)細(xì)菌感染應(yīng)用的注意點(diǎn)不良反應(yīng)常見(jiàn)不良反應(yīng)注意點(diǎn)，特殊病理、生理人群的應(yīng)用,39,

24、藥敏結(jié)果提示敏感的抗菌藥是否都一樣？,有首選、次選之分如化膿性鏈球菌：青霉素首選，頭孢菌素次選有主打與聯(lián)合地位之分如β內(nèi)酰胺類(lèi)多為主打藥，氨基糖苷類(lèi)多為聯(lián)合用藥有靜脈、口服之分如大腸埃希菌：頭孢曲松、呋喃妥因有殺菌、抑菌之分如腸球菌：氨芐西林、紅霉素,藥物如酒？,不同的酒，“力道”不一樣白酒或白蘭地>黃酒或紅酒>啤酒不同的抗菌藥，效力也不一樣 （一物克一物）,各類(lèi)革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥選擇按抗菌作用

25、大小排序,MRSA: 達(dá)托霉素>利奈唑胺>萬(wàn)古霉素MSSA: 苯唑西林>頭孢菌素類(lèi)>萬(wàn)古霉素 （達(dá)托霉素、利奈唑胺數(shù)據(jù)不多）腸球菌屬：氨芐西林(敏感株)>利奈唑胺或萬(wàn)古霉素>達(dá)托霉素鏈球菌屬: 青霉素(敏感株)>頭孢噻肟或曲松>利奈唑胺、達(dá)托霉素、萬(wàn)古霉素,43,,,VS,細(xì)菌感染診治難點(diǎn)5細(xì)菌耐藥性上升迅速，新抗菌藥上市少,惡性循環(huán)：細(xì)菌耐藥性高，選用

26、高級(jí)、廣譜抗菌藥，造成耐藥性進(jìn)一步上升,不斷上升細(xì)菌耐藥性,新抗菌藥上市不斷減少,,,VS,44,難點(diǎn)5的克服辦法,通過(guò)規(guī)范化抗菌藥臨床應(yīng)用，減少耐藥性的產(chǎn)生加快新抗菌藥的研發(fā)酶抑制劑Avibactam鐵載體單酰胺類(lèi)BAL30072新糖苷類(lèi)Plazomicin (ACHN-490)四環(huán)素類(lèi)衍生物Omadacyline (PTK0797),45,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感

27、染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,46,細(xì)菌感染的診治涉及多個(gè)學(xué)科,細(xì)菌感染難點(diǎn)6、7：細(xì)菌感染的療效與人體免疫狀態(tài)相關(guān)如何掌握眾多抗菌藥的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特性,據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年中國(guó)臨床使用抗菌藥150個(gè)品種,抗菌治療之外，宿主因素處理的重要性,糾正免疫缺陷狀態(tài)粒細(xì)胞缺乏或減少激素及免疫抑制劑

28、使用處理基礎(chǔ)疾病全身性如糖尿病結(jié)構(gòu)性疾病如泌尿系結(jié)石原發(fā)感染灶的處理膿腫的切口引流、胸腔積液的穿刺引流等留置導(dǎo)管、植入物的去除,47,難點(diǎn)6的克服辦法,,,,,,,T (h),Concentration,Cmax/MIC,AUC0-24/MIC （AUIC）,MIC,T>MIC,,,,Sub-MIC、PAE,AUC/MIC,抗菌藥的PK/PD參數(shù),49,Marathon42.195Km,T>MIC,100mR

29、ace,AUC/MIC,PK/PD: 時(shí)間依賴(lài)or濃度依賴(lài),Cmax/MIC,根據(jù)PK/PD抗菌藥分三類(lèi),51,青霉素、頭孢菌素類(lèi)需要每天多次給藥,根據(jù)PK/PD原理，將抗菌藥物分為時(shí)間依賴(lài)型及濃度依賴(lài)型時(shí)間依賴(lài)型藥物包括所有β內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素及利奈唑胺，對(duì)于這些藥物血藥濃度大于MIC的時(shí)間（T>MIC）是主要的療效決定因素多數(shù)β內(nèi)酰胺類(lèi)的t1/2 β≤1 h，且無(wú)抗生素后效應(yīng)或后效應(yīng)時(shí)間短，必須每日多次給藥，推

30、薦q4h 或q6h給藥β內(nèi)酰胺類(lèi)臨床應(yīng)用特別是在門(mén)急診應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題是，為圖方便將一日的劑量1次給藥，這種給藥方法，達(dá)不到T>MIC的PK/PD要求，將嚴(yán)重影響臨床療效,52,氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)每天一次給藥更好,為濃度依賴(lài)型藥物藥物具較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)增加單次給藥劑量，提高血藥峰濃度與MIC比值(Cmax/MIC)，可增強(qiáng)殺菌作用,PK/PD理論優(yōu)化喹諾酮類(lèi)給藥方案,濃度依賴(lài)型藥物左氧氟沙星給藥方案歷史演變過(guò)程,0.

31、1 g tid,,0.2 g bid,0.5 g qd,0.75 g qd,,,給藥劑量,一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量：重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等XDR、PDR耐藥菌感染較小劑量輕癥感染單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度,54,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免,抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治

32、療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）眼部及耳部感染的局部用藥等某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥,聯(lián)合用藥的適應(yīng)證,病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染需長(zhǎng)療程治療

33、，如某些侵襲性真菌病，結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效,抗菌治療的療程問(wèn)題,抗菌治療最常見(jiàn)的療程，1-2周不同感染病療程不同急性單純性尿路感染3天；反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染2周或更長(zhǎng)，然后預(yù)防復(fù)發(fā)用藥數(shù)周到數(shù)月心內(nèi)膜炎4周以上不同病原菌感染的療程不同,57,抗菌藥物的療程,感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜

34、少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周,CAP患者至少治療5天，停止治療前，應(yīng)體溫正常達(dá)48－72小時(shí)，并且存在不超過(guò)1項(xiàng)CAP相關(guān)的臨床不穩(wěn)定癥狀VAP如非銅綠假單胞菌感染，且病人臨床反映良好，無(wú)感染的臨床表現(xiàn)，無(wú)并發(fā)癥，應(yīng)可將傳統(tǒng)的14-21天療程縮短為7天單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周急性前列腺炎