抗菌藥物敏感性試驗(yàn)和細(xì)菌耐藥性檢查

1、第七節(jié)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)和細(xì)菌耐藥性檢查,,,抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)（antimicrobial susceptibility tet，AST） 是對(duì)敏感性不能預(yù)測(cè)的臨床分離菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床選擇治療藥物和了解區(qū)域或醫(yī)院內(nèi)常見(jiàn)病原菌耐藥性變遷，有助于臨床經(jīng)驗(yàn)性治療選藥。,藥敏試驗(yàn)用藥的選擇,藥敏試驗(yàn)用藥需綜合考慮下列因素：①根據(jù)本地致病菌的流行病學(xué)和耐藥性調(diào)查結(jié)果，分析感染常見(jiàn)菌以及它們的耐藥模式，選取對(duì)當(dāng)

2、地流行株敏感的抗菌藥物；②不選擇細(xì)菌所具固有耐藥的抗菌藥物如革蘭陰性桿菌對(duì)萬(wàn)古霉素固有耐藥，革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)氨曲南固有耐藥；③優(yōu)先選用高效低毒的抗菌藥物；④選用價(jià)格便宜、供應(yīng)充足的抗菌藥物。,Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) （National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS）,經(jīng)常更新和發(fā)布臨床微生物實(shí)

3、驗(yàn)室常規(guī)藥敏試驗(yàn)的藥物選擇和報(bào)告指南，可供我們參考。該指南將抗菌藥物分成A、B、C、U四組（表8-11、12）：（1）A組：為常規(guī)藥敏試驗(yàn)的首選藥物，其結(jié)果也應(yīng)常規(guī)報(bào)告。,,（2）B組：包含一些臨床上重要的特別針對(duì)醫(yī)院感染的藥物，亦可作為首選藥物，但只是選擇性地報(bào)告給臨床，當(dāng)細(xì)菌對(duì)A組同類(lèi)藥物耐藥、特定的標(biāo)本來(lái)源、多種細(xì)菌感染、多部位感染等情況也應(yīng)報(bào)告B組藥物的敏感結(jié)果。對(duì)A組藥過(guò)敏、耐受或無(wú)效的病例和以流行病學(xué)調(diào)查為目的向感染控制

4、部門(mén)報(bào)告。,,（3）C組：為一些替代性或補(bǔ)充性的抗菌藥物，可在以下情況選擇并進(jìn)行試驗(yàn)：醫(yī)院內(nèi)潛在有對(duì)數(shù)種基本藥物耐藥（特別是耐同一類(lèi)藥物，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)或氨基苷類(lèi)）的菌株的局部流行或廣泛流行；治療對(duì)基本藥物過(guò)敏的患者；治療特定致病菌的感染（如選擇氯霉素用于腸道外分離的沙門(mén)菌屬的感染和耐萬(wàn)古霉素的腸球菌的感染）和以流行病學(xué)調(diào)查為目的向感染控制部門(mén)報(bào)告。,,（4）U組：僅用于治療泌尿道感染的抗菌藥物（如呋喃妥因和某些喹諾酮類(lèi)藥物）和針對(duì)一些

5、特定的泌尿道致病菌（如銅綠假單胞菌）的抗菌藥物。,抗菌素抑菌殺菌作用,常用敏感性試驗(yàn)的方法,預(yù)測(cè)治療效果的試驗(yàn)：1、稀釋法（minimal inhibitory concentration，MIC）2、K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法(Kirby-Barer disc agar diffusion method)3、E試驗(yàn)（Epsilometer test）4、最低殺菌濃度測(cè)定（minimal bactericidal concentrat

6、ion，MBC）5、聯(lián)合藥敏試驗(yàn)（test of antibiotic combination）,K-B法試驗(yàn)程序,比濁,涂布平板上,放置藥敏紙片,量取抑菌圈大小,挑取菌落,轉(zhuǎn)種肉湯,E試驗(yàn)法,1、常見(jiàn)菌2、苛氧菌3、厭氧菌4、酵母菌5、真菌,聯(lián)合藥物敏感試驗(yàn)意義聯(lián)合抑菌試驗(yàn)最低殺菌濃度測(cè)定,無(wú)關(guān),拮抗,累加,協(xié)同,常用敏感性試驗(yàn)的方法,監(jiān)控治療效果試驗(yàn)：1、血清抗菌藥物濃度測(cè)定（serum antimicrobial

7、level）2、血清抗菌活性測(cè)定（serum antimicrobial avtivity）,產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性的主要原因,抗菌藥物的濫用，導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生巨大的選擇壓力（selective pressure），使那些原來(lái)只占極小比例的耐藥菌（10-6~10-9，自發(fā)突變頻率），迅速繁殖。 動(dòng)物很可能是一個(gè)蓄積耐藥細(xì)菌，并向人體傳遞耐藥細(xì)菌的儲(chǔ)蓄庫(kù)。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,滅活酶和鈍化酶的產(chǎn)生 1.β-內(nèi)酰胺酶 水解藥

8、物β-內(nèi)酰胺環(huán)使酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性 。2.氨基糖苷類(lèi)鈍化酶 有3類(lèi)：乙酰轉(zhuǎn)移酶(AAC)、磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH)、核苷轉(zhuǎn)移酶(AAD)，分別通過(guò)乙酰化作用、磷酸化作用、核苷化作用滅活此類(lèi)抗生素。3.氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 4.紅霉素酯酶和其他滅活酶,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,抗菌藥物滲透障礙 對(duì)革蘭陰性菌而言，外膜的通透性對(duì)藥物進(jìn)出菌體至關(guān)重要。親水性的藥物通道蛋白為OmpF 、OmpC 和PhoE。抗

9、生素可以直接擴(kuò)散進(jìn)入膜內(nèi)并到達(dá)菌體內(nèi)相應(yīng)作用部位 。疏水性越強(qiáng)的抗生素 、帶負(fù)電荷越多的抗生素分子 、較大的藥物分子也不易通過(guò) 。外膜蛋白的缺失可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生 。 細(xì)菌的外膜上特殊的藥物泵出系統(tǒng) 使菌體內(nèi)的藥物濃度不足導(dǎo)致耐藥 。銅綠假單胞菌外膜上有一種蛋白OprK，泵出多種抗生素 ，是產(chǎn)生耐藥的重要機(jī)制 。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,藥物作用靶位的改變 通過(guò)靶位的改變使抗生素不易結(jié)合，是耐藥發(fā)生的重

10、要機(jī)制。1.核糖體靶位酶親和力的改變導(dǎo)致對(duì)四環(huán)素、紅霉素、喹諾酮、氨基糖苷類(lèi)、甲氧嘧啶、磺胺類(lèi)抗生素耐藥 。2.核糖體位點(diǎn)的改變引起對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和林可霉素類(lèi)抗生素耐藥 。3. DNA螺旋酶的改變是對(duì)喹喏酮類(lèi)抗生素耐藥的重要機(jī)制 。,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,藥物作用靶位的改變 4.核酸合成途徑中序列靶位酶的改變 對(duì)磺胺-甲氧嘧啶耐藥，二氫葉酸還原酶改變致甲氧嘧啶耐藥。5. PBP發(fā)生改變 , β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素不能結(jié)合或親和力

11、降低，則產(chǎn)生耐藥，如金黃色葡萄球菌中PBP轉(zhuǎn)變?yōu)镻BP2a。大腸埃希菌中PBP3改變，引起對(duì)頭孢氨芐和其他頭孢抗生素耐藥 。 6.腸球菌van基因編碼產(chǎn)生肽聚糖上一種前體蛋白，阻礙萬(wàn)古霉素和肽鏈間相互作用而導(dǎo)致耐藥。,,細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制,細(xì)菌耐藥性檢測(cè)方法,一、 細(xì)菌耐藥表型檢測(cè)二、β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)碘淀粉測(cè)定法（iodometric test）頭孢色原菌素紙片法（nitrocefin test）三、 耐藥基因檢測(cè),藥物

12、監(jiān)測(cè)的特殊試驗(yàn),1、β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)2、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)3、瓊脂篩選試驗(yàn)4、耐藥基因檢測(cè),臨床耐藥流行菌株的檢測(cè),耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）檢測(cè)耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）檢測(cè)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）檢測(cè)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶檢測(cè)腸桿菌科細(xì)菌檢測(cè),苯唑西林-鹽平板法篩選MRSA菌株,紙條擴(kuò)散法篩選MRSA菌株,一、肺炎鏈球菌值得注意的是耐青霉素的肺炎鏈球菌(penicillin resistant streptoc

13、ocous pneomonia，PRSP)。PRSP占肺炎鏈球菌13.8%，對(duì)策阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛、氧氟沙星、萬(wàn)古霉素的敏感率為95.6%～100% ，85.1%的PRSP株對(duì)頭孢曲松敏感。而紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率高達(dá)62.9%～77.4%。,三、金黃色葡萄球菌近年來(lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株迅速增多，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant S.

14、aureus，MRSA）已成為醫(yī)院感染最常見(jiàn)的致病菌。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)常規(guī)首選抗生素為苯唑西林和青霉素；通過(guò)藥敏試驗(yàn)可篩選出耐甲氧西林葡萄球菌(methecillin resmtant Staphylococcus，MRS)，該菌株耐所有青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)和β-內(nèi)酰胺藥、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)抗生素，同時(shí)對(duì)氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和四環(huán)素類(lèi)抗生素也耐藥。,四、銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素不敏感，呈現(xiàn)明顯的固有耐藥性。長(zhǎng)期以來(lái)

15、假單胞菌的固有耐藥性認(rèn)為是由于該菌具有外膜的低通透性（主要是外膜微孔蛋白突變，阻止抗生素由外膜進(jìn)入胞質(zhì)），最近的研究表明，假單胞菌耐藥的產(chǎn)生機(jī)制與細(xì)菌具有能量依賴(lài)性的主動(dòng)外排系統(tǒng)有關(guān)，也可能同時(shí)存在其他耐藥機(jī)制。由于在長(zhǎng)期抗生素治療過(guò)程中銅綠假單胞菌可能發(fā)生耐藥，因此，初代敏感的菌株在治療3~4周后，測(cè)試重復(fù)分離株的抗生素敏感性是必要的。目前，對(duì)假單胞菌感染多采用聯(lián)合治療，如選用一種β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與一種氨基糖苷類(lèi)或一種喹諾酮類(lèi)抗菌藥物