細(xì)菌的耐藥性與多

1、細(xì)菌的耐藥性與多重耐藥菌,蘭溪人民醫(yī)院 呼吸科 趙順金,達(dá)爾文進(jìn)化論：適者生存！,“藥”高一尺“菌”高一丈只要有抗菌藥物就有細(xì)菌耐藥性,耐藥性(drug resistance)：是指細(xì)菌對(duì)抗菌藥物所具有的相對(duì)抵抗性，是細(xì)菌的一種抗生現(xiàn)象。,,,耐藥性,固有耐藥性：即天然耐藥性，由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳， 不會(huì)改變的，如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類耐藥；腸道G-桿菌對(duì)青霉素耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素均不敏感；等等。,獲得性

2、耐藥性：（接觸抗菌藥物后通過多種方式形成）,,染色體介導(dǎo)的耐藥性,質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性（主要）,耐藥性的機(jī)制,,(一) 細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶,(二) 作用靶位改變,(三) 細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變,(四) 細(xì)菌主動(dòng)藥物外排機(jī)制,(五) 細(xì)菌生物被膜的形成,,1. β一內(nèi)酰胺酶(β-lactamase)：青霉素酶、頭孢菌素酶、金屬酶、超廣譜β-內(nèi)酰胺酶,2. 氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶,,3.MLS(macrol ide-lincosamide

3、-streptogramins) 類鈍化酶,4 氯霉素乙化酶 (chloramphenicol acetyltransferase，CAT),,1、改變靶蛋白的結(jié)構(gòu),2、增加靶蛋白的表達(dá),3、生成新的耐藥靶蛋白,一 產(chǎn)生滅活酶,,,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥,活性部位,,,水解,β-內(nèi)酰胺酶,基本機(jī)制,細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類的耐藥約80%都是通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶 實(shí)現(xiàn)的。β-內(nèi)酰胺酶 通過與β-內(nèi)酰胺類的羰基共價(jià)結(jié)合，水解活性中心而使β-內(nèi)酰胺酶

4、抗菌藥失活。,1、產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶,常見的β-內(nèi)酰胺酶,1.青霉素酶：革蘭陽(yáng)性球菌及桿菌。2.頭孢菌素酶：產(chǎn)生菌主要系革蘭陰性菌，如假單胞菌、腸桿菌、不動(dòng)桿菌和克雷伯桿菌等，由染色體介導(dǎo)。3.金屬酶（金屬β-內(nèi)酰胺酶）：由假單胞菌屬、脆弱擬桿菌屬、產(chǎn)黃菌屬、沙雷菌屬及嗜麥芽黃單胞桿菌屬產(chǎn)生的可水解碳青霉烯抗生素的酶。4.超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 （ESBL）：主要見于肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬和其他腸桿菌科細(xì)菌。

5、建議首選含β—內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方抗生素制劑或亞胺培南,2、產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶,,氨基糖苷類藥物,,,,細(xì)菌的耐藥基因表達(dá)氨基糖苷類鈍化酶,,,不能與細(xì)菌的核糖體靶位作用，從而耐藥,①乙?；D(zhuǎn)移酶(AAC)，使游離氨基乙?；?,,②磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH) ，使游離羥基磷酸化;,,③核苷轉(zhuǎn)移酶(AAD或ANT)，使游離羥基核苷化,鈍化酶通過修飾相應(yīng)抗菌藥物，使其不能與靶位結(jié)合,3. MLS類鈍化酶：MLS類抗生素即為大環(huán)內(nèi)酯類一林可霉素類

6、一鏈陽(yáng)霉素類抗生素，這類抗生素盡管在化學(xué)結(jié)構(gòu)上的差異很大，但其對(duì)細(xì)菌的作用機(jī)制基本相同 MLS類鈍化酶可使林可霉素類分子的羥基磷酸化或核苷酰化,4 氯霉素乙化酶 (CAT) ： 氯霉素鈍化酶是?；D(zhuǎn)移酶，該酶存在于葡萄球菌、D組鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌屬和奈瑟菌中，其編碼基因可以定位在染色體上，也可以定位在質(zhì)粒上。該酶除了能夠?；让顾赝?，對(duì)具有羥基的不同結(jié)構(gòu)的化合物都具有?；饔谩?3、其他兩類鈍化酶：,亦通過修飾抗菌藥物

7、，使其不能與靶位結(jié)合,,三、細(xì)胞外膜滲透性降低,,,,,抗菌類藥,胞外,胞內(nèi),,細(xì)菌,某些抗菌藥物通過細(xì)菌外膜的孔蛋白通道進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)，產(chǎn)生殺菌作用；由于細(xì)菌發(fā)生突變而使該孔通道關(guān)閉或消失，降低細(xì)胞外膜對(duì)抗菌藥物的滲透性，從而產(chǎn)生耐藥性。,外膜孔蛋白(OmpF和OmpC),細(xì)胞外膜滲透性降低,,,,,,,,,,,,,,,,,,,原來(lái)膜的通透性,后來(lái)膜的通透性,基因突變,細(xì)胞外膜的通透性減低,藥物攝取量減少,四、主動(dòng)外排,,細(xì)菌,,,抗

8、生素,能量依賴性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn),細(xì)菌普遍存在著主動(dòng)外排系統(tǒng)，它們能將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的多種抗菌藥物主動(dòng)泵出細(xì)胞外，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。目前已知有5個(gè)家族、20多種外排泵。如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金葡菌、肺炎鏈球菌等均存在主動(dòng)外排系統(tǒng)。,,,,,主要易化家族,耐藥小節(jié)分裂家族,葡萄球菌多重耐藥家族,轉(zhuǎn)運(yùn)器,,鉻,鈷,,鎳,,泵出,五、細(xì)菌生物被膜（BF）的形成 細(xì)菌生物被膜形成是許多慢性感染性疾病反復(fù)發(fā)作和難以控制

9、的主要原因。,BF耐藥可能與下列因素有關(guān): ①?gòu)浬⑵琳?抗菌藥物不能透過整個(gè)菌膜因而難以對(duì)包裹在菌膜深處的細(xì)菌發(fā)揮作用 ②代謝緩慢:抗菌藥物往往，對(duì)處于代謝旺盛期的細(xì)菌敏感。細(xì)菌形成BF后處于營(yíng)養(yǎng)限制狀態(tài)，細(xì)菌生物被膜下細(xì)菌代謝低下，對(duì)抗菌藥物敏感性降低 ③免疫逃逸:生物被膜的存在阻止了機(jī)體對(duì)細(xì)菌的免疫力，使之產(chǎn)生免疫逃逸現(xiàn)象，減弱機(jī)體免疫力與抗菌藥物的協(xié)同殺菌作用 。④誘導(dǎo)耐藥基因的產(chǎn)生等。,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（

10、抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播,多重耐藥菌由于許多細(xì)菌有多種耐藥機(jī)制同時(shí)存在，對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，因此產(chǎn)生了多重耐藥菌。,多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Bacteria，MDR），是指細(xì)菌對(duì)臨床常

11、用的三類或三類以上抗菌藥物耐藥。廣泛耐藥菌（Extensive Drug Resistant Bacteria，XDR），是指細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，G-桿菌僅對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素敏感，G+球菌僅對(duì)糖肽類和利奈唑胺敏感。全耐藥/泛耐藥菌 （Pan Drug Resistant Bacteria，PDR），是指細(xì)菌對(duì)所有分類的臨床常用抗菌藥物全部耐藥，G-桿菌包括對(duì)多粘菌素和替加環(huán)素耐藥，G+球菌包括對(duì)糖肽類和利奈唑胺耐藥

12、。,MDR-XDR-PDR,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,常見的多重耐藥菌（MDR）,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA，methicillin resistant staphylococcus aureus）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE，vancomycin-resistant enterococci）產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs，extended s

13、pectrum β-lactamases）主要革蘭陰性桿菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE，carbapenem resistant enterobacteria）耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB，carbapenem resistant acinetobacter baumannii）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA，pandrug-resistant pseudomonas aerugi

14、nosa)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。,金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）,金黃色葡萄球菌是人類的一種重要病原菌，隸屬于葡萄球菌屬，是革蘭氏陽(yáng)性菌的代表，可引起許多嚴(yán)重感染。金黃色葡萄球菌，球形或稍呈橢圓形，直徑1.0um左右，排列成葡萄狀。葡萄球菌無(wú)鞭毛，不能運(yùn)動(dòng)，無(wú)芽胞，一般不形成莢膜。易被常用的堿性染料著色，革蘭氏染色為陽(yáng)性。營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好，需氧或兼性厭氧，少數(shù)專性厭氧。28~38℃

15、均能生長(zhǎng)，致病菌最適溫度為37℃，PH為4.5~9.8，最適為7.4。在肉湯培養(yǎng)基中24小時(shí)后呈均勻混濁生長(zhǎng)，在瓊脂平板上形成圓形凸起，邊緣整齊，表面光滑，濕潤(rùn)，不透明的菌落。多數(shù)葡萄球菌能分解葡萄糖、麥芽糖和蔗糖，產(chǎn)酸不產(chǎn)生氣。細(xì)胞壁含90%的肽聚糖和10%的磷壁酸。其肽聚糖的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)比革蘭氏陰性菌致密，染色時(shí)結(jié)晶紫附著后不被酒精脫色故而呈現(xiàn)紫色，相反，陰性菌的細(xì)胞壁肽聚糖層薄、交聯(lián)度差，脂類含量高，所以紫色復(fù)合物被酒精沖掉然后附著

16、了沙黃的紅色。,金葡菌的致病性,1.血漿凝固酶：當(dāng)金葡菌侵入人體時(shí)，該酶使血液或血漿中的纖維蛋白沉積于金葡菌菌體表面或凝固，阻礙吞噬細(xì)胞的吞噬作用。葡萄球菌形成的感染易局部化與此酶有關(guān)。2.溶血毒素：外毒素，分α、β、γ、δ四種，能損傷血小板，破壞溶酶體，引起肌體局部缺血和壞死。3.殺死白細(xì)胞素：可破壞人的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞4.腸毒素：蛋白質(zhì)性腸毒素能引起急性胃腸炎，分為A、B、C1、C2、C3、D、E及F八種血清型。腸毒素可耐受1

17、00℃煮沸30分鐘而不被破壞。它引起的食物中毒癥狀是嘔吐和腹瀉。5.表皮剝脫毒素：引起燙傷樣皮膚綜合征，又稱剝脫樣皮炎。6.脫氧核糖核酸酶：能耐受高溫，可用來(lái)作為依據(jù)鑒定金黃色葡萄球菌。7.毒性休克綜合征毒素（tsst-1）：可引起發(fā)熱，增加對(duì)內(nèi)毒素的敏感性。增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，引起心血管紊亂而導(dǎo)致休克。,金葡菌的耐藥性,MRSA具有兩種耐藥性。固有耐藥是由染色體介導(dǎo)的耐藥。金葡菌細(xì)胞壁的青霉素結(jié)合蛋白(PBP)，有五種PBP(

18、1，2，3，3′和4)，PBP與β-內(nèi)酰胺類抗生素有很高的親和力，能共價(jià)結(jié)合于β-內(nèi)酰胺類藥物的活動(dòng)位點(diǎn)上，失去其活性導(dǎo)致細(xì)菌死亡。而MRSA產(chǎn)生了一種獨(dú)特的PBP，被稱為PBP2a或PBP2′。PBP2a對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力很低，因而很少或不被β-內(nèi)酰胺類藥結(jié)合，從而表現(xiàn)出對(duì)β-內(nèi)酰胺類的耐藥性。PBP2a的產(chǎn)生是受染色體甲氧西林耐藥基因(mec A)來(lái)調(diào)節(jié)的。獲得性耐藥是由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥。某些菌株通過耐藥因子產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰

19、胺酶，使耐酶青霉素緩慢失活，表現(xiàn)出耐藥性。,對(duì)金葡菌有活性的抗菌藥物,葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類：甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁氨基糖苷類：慶大霉素喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素類：紅霉素、阿奇霉素、克林霉素四環(huán)素類：米諾環(huán)素、替加環(huán)素糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧利奈唑胺,腸球菌（enterococci）,腸球菌屬歸類為鏈球菌科；為圓形或橢圓形、呈單個(gè)或成對(duì)或短鏈狀排列的革蘭陽(yáng)性球菌，無(wú)芽

20、胞，無(wú)鞭毛，為需氧或兼性厭氧菌。本菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，要求高鹽（6.5%NaCl）,高堿（pH9.6）,40%膽汁培養(yǎng)基和10-45℃環(huán)境下生長(zhǎng)。在含有血清的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。與同科鏈球菌的顯著不同在于本菌在生化反應(yīng)上能耐受高鹽和膽汁培養(yǎng)基，由于其細(xì)胞壁堅(jiān)厚，對(duì)許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。根據(jù)其利用糖類的特征可將腸球菌分為3組：第一組以鳥腸球菌（E.avium）為代表；第二組以糞腸球菌(E.faecalis)為代表，包括屎腸球菌(E.f

21、aecium)等；第三組以堅(jiān)韌腸球菌(E.durans)為代表。其中對(duì)人類致病者主要為糞腸球菌和屎腸球菌。在臨床分離菌中糞腸球菌占85%～95%、屎腸球菌占5%～10%，其余少數(shù)為堅(jiān)韌腸球菌和其他腸球菌。,腸球菌的耐藥機(jī)制,腸球菌對(duì)青霉素敏感性較差，對(duì)頭孢菌素類耐藥。腸球菌對(duì)青霉素耐藥的主要機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白（PBP5），PBP5與青霉素的親和力減低，從而導(dǎo)致耐藥。此種耐藥以屎腸球菌多見。青霉素不能致腸球菌自溶，因此

22、對(duì)腸球菌而言，青霉素為抑菌作用，而非殺菌作用。腸球菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥性有2種：①中度耐藥性（MIC62～500mg/L），系細(xì)胞壁滲透障礙所致，此種耐藥菌對(duì)青霉素或糖肽類與氨基糖苷類合用敏感；②高度耐藥性（慶大霉素MIC≥500mg/L、鏈霉素≥2000mg/L），系細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類鈍化酶APH（2”）-AAC（6”）所致，此種耐藥使青霉素或糖肽類與氨基糖苷類的協(xié)同作用消失。腸球菌對(duì)磺胺甲惡唑-甲氧芐啶耐藥。體內(nèi)腸球菌

23、可利用外源葉酸，使該藥失去抗菌作用。腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性有3種：①VanA型，對(duì)萬(wàn)古霉素、壁霉素均高度耐藥，由位于Tn1546轉(zhuǎn)座子上的VanA基因編碼；②VanB型，對(duì)萬(wàn)古霉素呈不同程度耐藥，MIC4～1024mg/L，對(duì)壁霉 素敏感，由位于染色體上的VanB基因編碼；③Van型，由位于染色體上的VanC基因編碼，本型少見且無(wú)臨床意義。,對(duì)腸球菌有活性的抗菌藥物,氨基糖苷類：慶大霉素、鏈霉素氨基青霉素類：氨芐西林喹諾酮類：左

24、氧氟沙星、環(huán)丙沙星四環(huán)素類：強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南（屎腸球菌天然耐藥）糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧噁唑烷酮類：利奈唑胺,腸桿菌,腸桿菌科細(xì)菌分布廣，寄主范圍大，人、動(dòng)物、植物都有寄生或共生、附生、腐生，也可在土壤或水中生存，與人類關(guān)系密切。腸桿菌科細(xì)菌易于培養(yǎng)，繁殖快（在適宜條件下每20～30分鐘可增殖1代），無(wú)芽孢、周身鞭毛或無(wú)鞭毛的革蘭氏染色陰性直桿菌腸桿菌科包括一般該科下分5族、12屬，發(fā)酵反應(yīng)和

25、血清反應(yīng)是腸桿菌科細(xì)菌分類的重要依據(jù)。對(duì)糖類發(fā)酵有兩個(gè)主要途徑：一是代謝主要終產(chǎn)物為混合有機(jī)酸，包括琥珀酸、乳酸、乙酸和甲酸；另一代謝主要終產(chǎn)物為中性溶劑，包括乙醇和丁二醇。,腸桿菌科的主要屬和種,①埃希氏菌屬：本屬只有大腸桿菌1種。②沙門氏菌屬：沙門氏菌通過動(dòng)物的消化道傳染致病，統(tǒng)稱為沙門氏菌病。病型有傷寒與副傷寒（統(tǒng)稱腸熱癥）、食物中毒、敗血癥，還可引起慢性腸炎。③志賀氏菌屬：本屬是人類細(xì)菌痢疾的病原菌，通稱痢疾桿菌。④克雷伯

26、氏菌屬：有肺炎克雷伯氏桿菌、臭鼻克雷伯氏桿菌和鼻硬結(jié)克雷伯氏桿菌3種。存在于土壤、水、谷物等自然界以及人或動(dòng)物的呼吸道。⑤沙雷氏菌屬：有粘質(zhì)沙雷氏菌、液化沙雷氏菌、深紅沙雷氏菌等。一般存在于土壤、水、植物、動(dòng)物以及人類的腸道和呼吸道中。⑥變形桿菌屬：兼性厭氧，水、泥土、陰溝及各種腐敗的動(dòng)、植物中最多，它們是條件致病菌，在特殊情況下能使人致病。⑦耶爾森氏菌屬。本屬有鼠疫桿菌、假結(jié)核桿菌和腸結(jié)腸炎桿菌3種。鼠疫桿菌是鼠疫的病原菌。,大

27、腸桿菌的耐藥機(jī)制,①抗生素作用位點(diǎn)的改變或新作用位點(diǎn)的產(chǎn)生；②酶對(duì)抗生素的修飾和破壞：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶等③主動(dòng)排出作用；④細(xì)菌外膜通透性的改變；⑤質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性；一種耐藥機(jī)制可以對(duì)多種抗生素表現(xiàn)為抗性，同一種抗生素也常常出現(xiàn)多種耐藥性機(jī)制共同抑制的現(xiàn)象,肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制,1.產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶; 超廣譜ß-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶，碳青酶烯酶、氨基糖苷鈍化酶等。2.生物被膜形成：生物被

28、膜的多聚糖基質(zhì)有效阻止外來(lái)大分子物質(zhì)滲入；與抗菌藥物結(jié)合，限制其彌散到生物被膜內(nèi)部，致細(xì)菌接觸的抗菌藥物濃度過低而產(chǎn)生耐藥。3.外膜孔蛋白缺失4.主動(dòng)外排系統(tǒng)：可存在多種主動(dòng)外排系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)各種結(jié)構(gòu)完全不同的抗菌藥物耐藥5.抗菌藥物耐藥基因水平播散：編碼DNA旋轉(zhuǎn)酶的gyrA基因及編碼拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的parC基因變異，導(dǎo)致這兩種酶的結(jié)構(gòu)、構(gòu)象發(fā)生變化，使藥物不能與酶一DNA復(fù)合物穩(wěn)定結(jié)合，從而引起耐藥。,對(duì)腸桿菌有活性的抗菌

29、藥物,氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星頭孢菌素：頭孢他啶、頭孢吡肟單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星加酶抑制劑：哌拉西林他唑巴坦鈉、頭孢哌酮舒巴坦碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南四環(huán)素類：米諾環(huán)素、替加環(huán)素多粘菌素,鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumanii AB）,不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter）是一群不發(fā)酵糖類，氧化酶陰性，不能運(yùn)動(dòng)的革蘭陰性桿菌。分為7種，即醋酸鈣不動(dòng)桿菌（

30、A. calcoaceticus）、魯菲不動(dòng)桿菌（A. lwoffi）、鮑曼不動(dòng)桿菌（A. baumanii）、溶血不動(dòng)桿菌（A. haemolytius）、瓊氏不動(dòng)桿菌（A. junii）、約翰遜不動(dòng)桿菌（A. johnsonii）和抗輻射不動(dòng)桿菌。,鮑曼不動(dòng)桿菌強(qiáng)大的環(huán)境生存能力,廣泛分布于水、土壤、醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面20℃-30℃環(huán)境下生長(zhǎng)良好，抵抗力強(qiáng)，在干燥的物體表面，鮑曼不動(dòng)桿菌可存活25天，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他革蘭陰性桿菌

31、鮑曼不動(dòng)桿菌強(qiáng)大的耐藥基因獲得能力,鮑曼不動(dòng)桿菌（AB）的致病性,條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)易引起機(jī)體感染，是引起醫(yī)院內(nèi)感染的重要機(jī)會(huì)致病菌之一?？剖曳植家訧CU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療的患者。又因?yàn)樵摼鷮?duì)濕熱紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底

32、的醫(yī)療器械所帶有的細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)較多。,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制,1. 產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶：A類（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）、B類（金屬酶）、C類、D類（類絲氨酸苯唑西林酶），B類和D類能水解碳青霉烯類，導(dǎo)致CR-AB。2.產(chǎn)生鈍化酶：修飾氨基糖苷類產(chǎn)生耐藥3.作用靶點(diǎn)修飾和改變：喹諾酮類耐藥3.主動(dòng)外排及外膜孔蛋白減少或缺失4.耐藥基因的水平轉(zhuǎn)移和內(nèi)源性基因的突變。,對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌有活性的藥物,1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2.碳青霉

33、烯類（亞胺培南、美羅培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）6.多粘菌素7.替加環(huán)素,銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa PA）,假單胞菌屬 專性需氧的革蘭氏染色陰性無(wú)芽胞、有莢膜桿菌，呈桿狀或略彎。菌體大小(0.5～1)×(1.5～4)微米。具端鞭毛，能運(yùn)動(dòng)。不發(fā)酵糖類。大多數(shù)菌的適溫為30℃。存在于土壤、淡

34、水、海水中。目前已確認(rèn)有 29種，其中至少有3種對(duì)動(dòng)物或人類致病(銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、鼻疽假單胞菌)。,銅綠假單胞菌的特點(diǎn),本菌是一種常見的條件致病菌，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌。銅綠假單胞菌為專性需氧菌，氧化酶陽(yáng)性，菌體細(xì)長(zhǎng)且長(zhǎng)短不一，有時(shí)呈球桿狀或線狀，成對(duì)或短鏈狀排列。菌體的一端有單鞭毛，運(yùn)動(dòng)活潑，含有O抗原（菌體抗原）和H抗原（鞭毛抗原）。本菌生長(zhǎng)溫度范圍25~42℃，最適生長(zhǎng)溫度為25~30℃。本菌普遍存在，而在潮濕

35、環(huán)境尤甚。通常伴隨毒力較強(qiáng)的細(xì)菌存在于病灶中，但偶爾也可單獨(dú)引起暴露于外部的組織感染。感染通常發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)，多發(fā)生在衰弱或免疫受損的住院病人，它是重癥監(jiān)護(hù)室感染的第二位最常見的病原菌，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見原因。通過醫(yī)護(hù)人員可將病菌傳給病人，特別在灼傷和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。是重要的醫(yī)院內(nèi)病原菌。,銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制,①細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性滅活酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等。②細(xì)菌改變抗菌藥物作用的靶位，如青霉素結(jié)合蛋白(PBPs

36、)、DNA旋轉(zhuǎn)酶等結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而逃避抗菌藥物的抗菌作用。③外膜通透性降低。④生物膜形成。⑤主動(dòng)泵出系統(tǒng)（占主導(dǎo)）。,對(duì)銅綠假單胞菌有活性的藥物,1.頭孢類（頭孢吡肟、頭孢他啶）2.碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）3.氟喹諾酮類（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4.氨基糖苷類（阿米卡星）5.加酶抑制劑（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）6.多粘菌素,結(jié)束語(yǔ),醫(yī)藥人員不僅肩負(fù)著治療患者的責(zé)任即個(gè)體責(zé)任;還負(fù)有不可推卸的、盡可能維持