放射性核素治療第二部分

1、放射性核素治療,,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,中國每年有200萬癌癥新發(fā)患者，其中有100萬骨轉(zhuǎn)移癌。肺癌、乳腺癌、前列腺癌患者中，約有70%~85%的患者有骨轉(zhuǎn)移。70%以上的骨轉(zhuǎn)移患者有骨痛癥狀。廣泛性的骨轉(zhuǎn)移，頑固性的骨痛，至少有50%以上的這類患者的疼痛未獲得有效的控制，成為晚期腫瘤患者最常見和最難以解決俄問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。應(yīng)用放射性藥物治療骨轉(zhuǎn)移癌和緩解腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，總有效率大于80%。,3.

2、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.1. 原理用于治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的藥物都有趨骨性，骨組織代謝活躍的部分濃聚更多的放射性藥物。由于轉(zhuǎn)移部位的骨組織受到破壞，骨細(xì)胞修復(fù)極其活躍，所以病灶部位可以濃聚大量的放射性藥物。由于并非是腫瘤細(xì)胞直接濃聚藥物，所以這是一種間接的濃聚機(jī)制。利用骨腫瘤灶濃聚大量的放射性藥物，依靠放射藥物發(fā)出的β射線，輻射引起腫瘤組織內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，水腫，細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清；核染色淡或固縮，炎細(xì)胞浸潤，進(jìn)一步腫瘤細(xì)胞核消失或空

3、泡形成，壞死或纖維化形成。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.2. 放射性藥物153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）、89SrCl2（氯化鍶）和188Re-HEDP（羥基亞乙基二膦酸）靜脈注射后主要聚集在骨及骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，未被攝取的部分很快隨尿液排出，它們發(fā)射β-射線對(duì)病灶進(jìn)行內(nèi)照射而產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞達(dá)到止痛、抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移灶的作用。153Sm（釤）186Re（錸）和188Re等衰變時(shí)發(fā)射部分γ射線，有利于通過

4、顯像方法觀察放射性藥物體內(nèi)分布和病灶的濃聚情況。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,89Sr，在元素周期表上與鈣同族。靜脈注射進(jìn)入人體內(nèi)后幾乎與鈣一樣被骨的礦物營養(yǎng)素置換并特異性濃集，是一種親骨性放射性核素。它與體內(nèi)鈣的生物性分布起著平衡作用。前列腺癌、乳腺癌、肺癌等腫瘤轉(zhuǎn)移至骨，引起病人劇烈骨疼痛。而89Sr靜脈給藥后，在癌灶內(nèi)的攝取率大于正常骨的2-25倍。89Sr物理半衰期長達(dá)50.5天。89Sr一旦滲入腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶后，則與正常骨

5、中的鍶一樣，不再被代謝更新，至少可滯留在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)100天，可解除疼痛，殺死癌細(xì)胞，減小病灶，達(dá)到治療作用。89Sr的β- 粒子的能量為1.463 MeV，輻射效應(yīng)起到比較明顯的鎮(zhèn)痛作用。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.3. 適應(yīng)癥和禁忌癥 1. 適應(yīng)癥：（1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤并伴有骨痛患者。（2）核素骨顯像示骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶異常放射性濃聚。（3）惡性骨腫瘤因種種原因未能手術(shù)切除或手術(shù)后有殘留癌腫，且骨顯像證實(shí)有較高的放射性

6、濃集的患者。（4）白細(xì)胞不低于3.5×109/L，血小板不低于100×109/L。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.3. 適應(yīng)癥和禁忌癥 2. 禁忌癥（1）近期4~12周內(nèi)進(jìn)行過細(xì)胞毒素治療的患者。（2）化療和放療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能障礙者。（3）骨顯像僅見溶骨性冷區(qū)，且呈空泡者。（4）嚴(yán)重肝腎功能損害者。（5）妊娠和哺乳者 脊柱破壞伴病理性骨折和（或）截癱的患者以及晚期和（或）已經(jīng)歷多

7、次放療、化療療效差者，應(yīng)慎重考慮后用藥。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.4. 患者的準(zhǔn)備（1）停用化療或放療至少6周。（2）治療前應(yīng)做的檢查包括測量身高和體重，骨顯像，X射線檢查，病理學(xué)、血常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查，電解質(zhì)和酶學(xué)檢查。8周內(nèi)骨顯像示疼痛部位有成骨改變。（3）有條件時(shí)測定患者對(duì)放射性藥物的骨攝取率。（4）患者可在門診或住院接受治療。治療前應(yīng)詳細(xì)記錄，包括年齡、性別、體重、身高、診斷及書面同意書等。預(yù)期壽命小于

8、4周者不考慮用放射性藥物治療。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.5. 療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和隨訪觀察指標(biāo) 1. 骨痛反應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)，所有部位的骨痛消失；Ⅱ級(jí)，25%以上部位疼痛消失或骨痛明顯減輕，必要時(shí)服用少量的止痛藥物；Ⅲ級(jí)，骨痛無減輕或無改善。 2. 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)（顯效）：X射線或骨顯像檢查證實(shí)所有部位的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)鈣化或消失。 Ⅱ級(jí)：X射線檢查

9、證實(shí)轉(zhuǎn)移灶的體積減小或其鈣化大于50%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少50%以上； Ⅲ級(jí)（好轉(zhuǎn)）： X射線檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶的體積減小或其鈣化＞25%，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少＞25%； Ⅳ級(jí)（無效）： X射線檢查證實(shí)轉(zhuǎn)移灶的體積減小或其鈣化＜25%，或無變化，或骨顯像顯示轉(zhuǎn)移灶數(shù)目減少＜25%或無變化。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.6. 用藥方法均為靜脈緩慢注

10、射。注射前注意核對(duì)藥名、放射性活度、放射性比度、藥液體積及生產(chǎn)日期與批號(hào)。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.7. 重復(fù)治療指征 1. 骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)者。 2. 第一次治療反應(yīng)好，效果明顯，WBC＞3.5×109/L，血小板＞80×109/L，可重復(fù)治療。 3. 重復(fù)治療應(yīng)根據(jù)治療放射性藥物的半衰期、病情發(fā)展和患者的身體狀況而定。一般情況下153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）和188

11、Re-HEDP（羥基亞乙基二膦酸）宜間隔1~4周。89SrCl2（氯化鍶）間隔12周或更長時(shí)間，利于骨髓功能恢復(fù)。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.8. 用藥后反應(yīng) （1）大多數(shù)患者在用藥后短期內(nèi)無不良反應(yīng)，部分患者可有以下癥狀和體征，可給予對(duì)癥處理。①惡心、嘔吐；②腹瀉或便秘；③蛋白尿、血尿；④皮膚紅斑或皮疹；⑤脫發(fā)；⑥發(fā)熱或寒戰(zhàn)；⑦過敏所致的支氣管痙攣。    （2）閃耀現(xiàn)象（閃

12、爍現(xiàn)象）治療后約10%的病人出現(xiàn)疼痛加重，通常在72小時(shí)內(nèi)，暫時(shí)性，一般持續(xù)2-5天，可自行緩解，對(duì)鎮(zhèn)痛藥有反應(yīng)，一般來說，出現(xiàn)這種現(xiàn)象提示病人對(duì)治療反應(yīng)好。    （3）部分患者可能出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)一過性下降，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)，發(fā)生不可逆性骨髓抑制極為罕見。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.9. 治療后觀察與隨訪 （1）觀察期間應(yīng)密切注意和記錄骨痛消失、開始緩解、緩解維持和復(fù)

13、發(fā)的時(shí)間。 （2）觀察和記錄食欲、睡眠和生活質(zhì)量的變化，并和治療前比較。 （3）根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與治療反應(yīng)要定期進(jìn)行血像檢查、生化檢查。 （4）必要時(shí)進(jìn)行X線檢查和骨顯像檢查。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.10. 注意事項(xiàng) （1）治療應(yīng)在核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，在有專門防護(hù)條件的活性室注射放射性藥物。 （2）治療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按防護(hù)要求注意自身的安全防護(hù)，注意用藥器皿的回收保管。

14、 （3）應(yīng)告訴患者該方法為姑息治療，止痛有效率為80%~90%。 （4）應(yīng)告訴患者該方法雖然有可能使病灶縮小或消失，但并不能完全治愈癌腫。 （5）有可能發(fā)生暫時(shí)骨痛加重的“閃爍”現(xiàn)象。 （6）疼痛緩解在治療后1-4周后出現(xiàn)，疼痛未減輕前止痛藥無效。 （7）應(yīng)告訴患者本治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，患者應(yīng)簽署知情同意書。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.11. 153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）治療轉(zhuǎn)移性

15、骨腫瘤 1. 治療劑量的確認(rèn)體重確定劑量：18.5~37MBq（0.5~1mCi）/kg固定劑量法：1110~2220MBq（30-60mCi） 2.重復(fù)治療 參考前文 3. 臨床療效 疼痛緩解率達(dá)65%~92.7%，有10%~30%患者消失、數(shù)量減少或病灶縮小。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.11. 153Sm-EDTMP（乙二胺四甲撐膦酸）治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 4. 影響療效的因素（1）原發(fā)

16、腫瘤的類型和骨轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)形式對(duì)療效有直接影響。乳腺癌、前列腺癌＞肺癌、鼻咽癌（2）有病理性骨折，或骨轉(zhuǎn)移以外，還有其他多臟器的轉(zhuǎn)移患者止痛效果差。（3）長期應(yīng)用止痛劑成癮者，單獨(dú)使用效果差。 5. 毒副作用急性 毒副作用少見，個(gè)別可見惡心、嘔吐、蛋白尿或血尿、皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，一般較輕。臨床常見的是血象有不同程度的改變，紅骨髓接受輻射量為1.5mGy/MBq。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.12. 89Sr治療轉(zhuǎn)

17、移性骨腫瘤 1. 劑量的確定 根據(jù)劑量反應(yīng)曲線分析，1.48~1.85MBq（0.04~0.05mCi）/Kg對(duì)大多數(shù)患者療效較明顯。多數(shù)采用固定劑量111~185MBq（3~5mCi）。148MBq是常用劑量。療效并不隨劑量的增加而明顯的提高。 2. 重復(fù)治療 如前所述 不過89Sr的物理伴隨其在病灶內(nèi)滯留時(shí)間較長，多以兩次治療應(yīng)間隔3個(gè)月以上。首次治療有效者，多數(shù)重復(fù)治療效果較好。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療

18、,3.12. 89Sr治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 3. 臨床療效 有效率為80%~89%，疼痛緩解持續(xù)時(shí)間3~12個(gè)月。 4. 毒副作用最常見的是血象的影響，約20%~30%的患者治療后有WBC和血小板有下降。,,3.13. 骨顯像評(píng)價(jià)療效的價(jià)值骨轉(zhuǎn)移癌病灶農(nóng)具骨顯像放射性藥物是使用放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移癌的主要指針之一，所以治療后常用骨顯像觀察療效。3.14. “閃爍”骨痛臨床有5%~10%的骨轉(zhuǎn)移癌患者在給予放射性

19、核素治療后2~10天，骨痛加劇，持續(xù)約2~4天，這就是骨痛的“閃爍”現(xiàn)象（flare of pain）或稱為“反跳痛”。為一過性，一般無需特殊處理，或僅對(duì)癥處理，但治療前應(yīng)向患者說明情況，使患者有思想準(zhǔn)備，以避免患者對(duì)治療產(chǎn)生疑惑。,3.轉(zhuǎn)移性骨腫瘤放射性核素治療,3.15. 綜合治療為了治療方案個(gè)體化，骨轉(zhuǎn)移患者疼痛的病因?qū)W分類非常有必要。例如：神經(jīng)根壓迫疼痛、病理性骨折、椎體塌陷需用不同的治療方法。放射性核素靶向治療與外著色放射

20、治療、雙磷酸鹽、激素和化療藥物等方法聯(lián)合治療多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，不僅可以更加有效的緩解疼痛而且還可改善患者生存質(zhì)量。,4. 32P治療血液疾病,P是人體細(xì)胞代謝需要的重要元素，生長越快的組織需要的磷越多。真紅細(xì)胞增多癥，白血病和原發(fā)性血小板增多癥等血液疾病均為血細(xì)胞增生性疾病，在這些疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，對(duì)磷的需求量增高。若給予患者以32P ，則能利用其衰變是發(fā)射的β粒子，使過度增生的DNA和RNA發(fā)生破壞。另外32P衰變后產(chǎn)生的32S也

21、能導(dǎo)致核酸結(jié)構(gòu)的改變，從而抑制了血細(xì)胞的異常增生，達(dá)到治療目的。32P進(jìn)入體內(nèi)后主要被骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾及骨骼等組織攝取，參與核蛋白、核苷酸和磷脂代謝及DNA、RNA的合成，異常增生的造血細(xì)胞分裂快而大量攝取32P。其最大能量為1.71MeV，平均為0.695MeV。物理半衰期為14.3天，組織內(nèi)最大射程8mm，平均射程4mm。在骨內(nèi)滯留的時(shí)間較長，有效半衰期為12天，肌肉3~4天。血液病時(shí)32P排除的速度大為減緩。,4. 32P治

22、療血液疾病,4.1. 32P治療真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥（polycythaemia vera，PV）是一種少見的、原因不明的慢性進(jìn)行性的造血系統(tǒng)增生性疾病。 1. 適應(yīng)癥 （1）經(jīng)臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查(紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>6.0 ×1012/L，血紅蛋白>180g/L)確定為真性紅細(xì)胞增多癥的患者；   （2）白細(xì)胞>10 × 109/L。 &

23、#160;  2．禁忌證   （1）各種病因引起的繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥或假性紅細(xì)胞增多癥；   （2）腦出血急性期；   （3）有嚴(yán)重肝、腎、肺疾患或其它急性感染者；   （4）妊娠或哺乳期婦女。   （5）白細(xì)胞<4.0 × 109/L，血小板<100 × 109/L,4. 32P治療血

24、液疾病,4.1. 32P治療真性紅細(xì)胞增多癥 3. 治療方法 （1）治療前準(zhǔn)備  1）用藥前低磷飲食1個(gè)月。    2）為防止腦血管意外，對(duì)嚴(yán)重患者可先采用放血療法，每次放血200~400ml，共放1或2次。    3）脾過大者應(yīng)先采用X線照射脾臟，使脾臟縮小再行32P治療。 （2）給藥方法與劑量  

25、  治療時(shí)，32P的劑量根據(jù)患者的體重、紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)和臨床癥狀的不同而有差異。 1）口服法    一次口服法：一次口服32P111~222MBq（3~6mCi）。    多次口服法：每次口服32P74~148MBq（2~4mCi），兩次服藥間隔7~10d，總量達(dá)到148~296MBq（4~8mCi）。

26、 2）靜脈注射按2.775~3.7MBq（75~100μCi）∕kg體重給予首次量，總量不超過148~222MBq（4~6mCi）。通常6個(gè)月后血細(xì)胞可恢復(fù)正常，若一次不成功或療效不佳可重復(fù)治療，但兩次治療的時(shí)間不少于4個(gè)月。,4. 32P治療血液疾病,4.1. 32P治療真性紅細(xì)胞增多癥 4. 治療反應(yīng)一般無特殊不適。通常治療2周后，頭痛、頭暈和乏力等癥狀減輕；1~3月后，脾縮小、紅細(xì)胞和血紅蛋白下降。 5. 治療后處

27、理與隨訪    （1）給藥后患者繼續(xù)低磷飲食1周，一般患者無特殊不適，不需特殊處理。    （2）有效病例治療后2周癥狀開始減輕，1~2個(gè)月白細(xì)胞和血小板先下降，2~3個(gè)月紅細(xì)胞和血紅蛋白下降，1~3個(gè)月后脾臟縮小。    （3）每月隨訪1次，注意監(jiān)測射線對(duì)骨髓的抑制作用，及時(shí)對(duì)白細(xì)胞和血小板減少的患者進(jìn)行處理。

28、    （4）若1次治療療效不佳，可重復(fù)治療，但兩次治療的間隔時(shí)間不應(yīng)<4個(gè)月。1年內(nèi)32P總量不得超過555MBq（15mCi）。    （5）須重復(fù)治療時(shí)，如治療后癥狀無緩解者，再次治療劑量應(yīng)適當(dāng)增加；癥狀部分緩解，再次用量應(yīng)適當(dāng)減少。    （6）多次32P治療無效者，應(yīng)改用其他治療方法。,4. 32

29、P治療血液疾病,4.1. 32P治療真性紅細(xì)胞增多癥 6. 療效評(píng)價(jià)一般認(rèn)為，32P治療具有應(yīng)用方便，療效高，緩解率高，緩解時(shí)間長，毒性反應(yīng)小，劑量容易控制，可重復(fù)治療而不影響療效等優(yōu)點(diǎn)，是真性紅細(xì)胞增多癥治療比較好的方法。自覺癥狀常常在數(shù)日內(nèi)得到改善；在血象的變化中，血小板最為敏感，其次是白細(xì)胞，大約在1個(gè)月左右依次下降。紅細(xì)胞在3個(gè)月左右下降。這主要是由于骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞對(duì)輻射敏感，易受到抑制和破壞，而血液循環(huán)系統(tǒng)的成熟細(xì)胞

30、對(duì)輻射敏感差；脾臟多在1 ~ 3個(gè)月明顯縮小。據(jù)報(bào)道，本法治療真性紅細(xì)胞增多癥的完全緩解率占82%，部分緩解率占13%，無緩解率占3%。,4.2. 32P治療原發(fā)性血小板增多癥,原發(fā)性血小板增多癥（primarythrobocythemia）是骨髓增生性疾病，其特征為出血傾向及血栓形成，外周血血小板持續(xù)明顯增多，功能也不正常，骨髓巨核細(xì)胞過度增殖。由于本病常有反復(fù)出血，故也名為出血性血小板增多癥，發(fā)病率不高，多見40歲以上者。,4.2

31、. 32P治療原發(fā)性血小板增多癥,1. 適應(yīng)癥原發(fā)性血小板增多癥患者，有出血和血栓病史，血小板計(jì)數(shù)>10×1011/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<5.0×1010/L，紅細(xì)胞數(shù)基本正常。2. 禁忌癥    （1）各種原因引起的繼發(fā)性血小板增多癥。    （2）嚴(yán)重的腦、肺、腎栓塞患者。,4.2. 32P治療原發(fā)性血小板增多癥,3.

32、治療方法    （1）用32P治療原發(fā)性血小板增多癥的方法與治療真性紅細(xì)胞增多癥的方法大致相同，可采用口服或靜脈注射的方法。    （2）首次32P用量111~148MBq（3~4mCi）。根據(jù)病情可以適當(dāng)增減，但首次注射量應(yīng)不超過185MBq（5mCi）。治療后每3~4個(gè)月應(yīng)追蹤觀察一次，若發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)回升，可考慮再次治療。,4.2. 32P治療

33、原發(fā)性血小板增多癥,4. 治療后處理與隨訪    （1）治療后每隔2周復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，以觀察療效和防止血小板下降過快。    （2）治療后每3~4個(gè)月追蹤觀察1次，若發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)回升，可考慮再次治療，再次治療與首次治療至少間隔3個(gè)月。    （3）重復(fù)治療，32P的用量應(yīng)較前一次增加25%，但每次用量不能超過2

34、59MBq（7mCi）。    （4）多次32P治療無效者，則應(yīng)改用其他治療方法。5. 治療效果和臨床評(píng)價(jià)通常用32P治療后4周左右血小板計(jì)數(shù)開始下降，6周后降至正常水平。一次治療即可達(dá)到暫時(shí)性完全緩解。有報(bào)道，其緩解期為1~18個(gè)月，平均1年左右，也有達(dá)數(shù)年的報(bào)告。因此， 32P治療可以達(dá)到控制初學(xué)和延長壽命的目的。繼發(fā)性血小板增多癥不宜用32P治療，故用32P治療血小板增多癥前，必須嚴(yán)

35、格鑒別診斷原發(fā)性與繼發(fā)性血小板增多癥。,4.3. 32P治療慢性白血病,白血病是造血組織的惡性疾病，又稱“血癌”。其特點(diǎn)是骨髓及其它造血組織中有大量無核細(xì)胞無限制地增生，并進(jìn)入外周血液，將正常血細(xì)胞的內(nèi)核明顯吸附，該病居年輕人惡性疾病中的首位。勞倫斯（Lawrence）發(fā)現(xiàn)白血病組織能較正常造血組織積聚更多的磷，并于1939年首先提出用放射性磷治療白血病。,4.2. 32P治療原發(fā)性血小板增多癥,4.3.1. 適應(yīng)癥各種慢性白血病，

36、特別是屬于遲緩性和中等型而無急性期臨床表現(xiàn)，并伴白細(xì)胞增多（WBC＞30×109/L ），血小板＞80×109/L和血紅蛋白超過50g/L者。4.3.2. 禁忌癥 1. 急性和亞急性白血病 2. 慢性白血病急性發(fā)作并伴有中毒、高熱以及脾梗死者 3. 伴有出血的中毒白血病患者 4. 非白血型白血病、亞白血病和白細(xì)胞減少型白血病 5. 嚴(yán)重肝腎疾患或活動(dòng)性肺結(jié)核患者。,4.2.

37、32P治療原發(fā)性血小板增多癥,4.3.3. 治療方法治療前低磷飲食，先服用一定劑量32P ，連續(xù)3天測定大便中32P排出率，供以后用量參考。一般采用分次給藥法。Low-Beet等主張首次服用32P按296~370kBq（8~10μCi）/Kg，以后每次視病人反應(yīng)按555~1110KBq（15~30μCi） /Kg計(jì)算，每周服用2次。該方法能逐步增加放射劑量，并保證32P維持治療水平2~3周以上。服藥期間密切觀察WBC計(jì)數(shù)，并使其緩

38、慢下降（10~20）×109/L。據(jù)此判斷增減量。若效果不佳，4~6個(gè)月在進(jìn)行第二次治療，劑量視前次治療反應(yīng)適當(dāng)增減。,4.2. 32P治療原發(fā)性血小板增多癥,4.4.4. 32P治療白血病時(shí)的注意事項(xiàng) 1. 停藥時(shí)間 當(dāng)WBC＜30×109/L時(shí)停止給藥，常在給藥后2~4周后出現(xiàn)。 2. 慢性淋巴性白血病對(duì)32P治療敏感，首次用藥控制在74-111MBq（2-3mCi）內(nèi)。 3. 對(duì)部分患

39、者還需輔以其他治療。 4. 32P難以排出體外，故用藥期間密切觀察血象，防止出現(xiàn)WBC和血小板計(jì)數(shù)急劇下降和貧血等并發(fā)癥的發(fā)生。,4.2. 32P治療原發(fā)性血小板增多癥,4.4.5. 治療反應(yīng)一般無特殊反應(yīng)，部分可出現(xiàn)食欲下降，胃痛、喉痛和輕度心悸等。少數(shù)病例在一周后可出現(xiàn)輕微流淚、流涎、手足麻木以及微血管暫時(shí)擴(kuò)張等反應(yīng)，多可以自行消失。4.4.6. 療效評(píng)價(jià)32P治療可以使病情緩解，一般在2~4周后開始顯效。用32P治

40、療慢性粒細(xì)胞性白血病患者其壽命較未治療可延長數(shù)月，慢性淋巴細(xì)胞性白血病患者可延長一年左右。,5.放射性核素介入治療,放射性核素介入治療（Radionuclide Interventional Therapy ）是借助穿刺、植入或插管等手段，經(jīng)血管、體腔、囊腔、組織間，將載體微球或液體等形式的高比活度的放射性藥物引入病灶內(nèi)，直接對(duì)病變組織和細(xì)胞進(jìn)行內(nèi)照射，通過電離輻射生物效應(yīng)抑制或破壞病變組織細(xì)胞，從而達(dá)到有效治療的一種方法。,6. 其他

41、放射性核素治療,6.1. β射線敷貼治療 1. 原理將32P均勻吸附在濾紙或銀箔上或90Sr均勻涂布在陶瓷等固體物質(zhì)上，活性面上再敷以鋁片或銀箔制成一定形態(tài)、大小的敷貼器。使用時(shí)將敷貼器敷貼在病變局部表面，利用32P或90Sr的子體90Y發(fā)射β-射線的輻射作用達(dá)到治療目的。,6.1. β射線敷貼治療,6.1. β射線敷貼治療 2. 適應(yīng)證（1）局限性皮膚疾患：毛細(xì)血管瘤、慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、瘢痕疙瘩等；（2）粘膜疾患

42、：口腔粘膜及女陰白斑等；（3）眼部疾患：角膜和結(jié)膜非特異性炎癥、潰瘍、胬肉、角膜移植后的新生血管等。 3. 禁忌證（1）日光性皮炎、過敏性皮炎等；（2）泛發(fā)性皮膚?。唬?）各種開放性皮膚損傷與感染。照射野有厚痂時(shí)因射線難以達(dá)到病變組織，故不宜應(yīng)用。,6.1. 其他放射性核素治療,6.1. β射線敷貼治療 4. 治療前準(zhǔn)備（1）治療前詳細(xì)詢問病史和體格檢查，確定受照射病變范圍、大小。（2）校準(zhǔn)敷貼器現(xiàn)有的放射性活度，

43、估算擬投給的個(gè)體化劑量。（3）劑量確定 毛細(xì)血管瘤總吸收劑量為15～30 Gy，一般皮膚疾患總吸收劑量為10 Gy左右，每次治療250 cGy左右。眼部疾患根據(jù)部位、病變性質(zhì)、治療目的不同采用不同的治療劑量和方法，一般總吸收劑量為15～50 Gy。,6.1. β射線敷貼治療,6.1. β射線敷貼治療5. 治療方法一般采用分次療法，間隔1～2天，分次敷貼。 6. 療效評(píng)價(jià)    敷貼治療療效可靠、

44、方法簡便、無痛苦、安全，廉價(jià)，是非常受歡迎的治療方法。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，敷貼治療局限性毛細(xì)血管瘤治愈率可達(dá)75%～100%，局限性神經(jīng)性皮炎和慢性濕疹的治愈率分別為63.1%和51.8%，有效率分別為92%和87%，眼部疾患的治愈率為75%～90%。,6.1. β射線敷貼治療,6.2.前列腺增生治療,前列腺是男性生殖泌尿系統(tǒng)中最大的內(nèi)分泌腺體，良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是老年男性常見病，簡

45、稱前列腺增生，是由于多種因素使老年人性腺激素代謝障礙而導(dǎo)致不同程度的腺體和（或）纖維、肌組織增生，造成前列腺體積增大、正常結(jié)構(gòu)破壞并引起一系列功能障礙的疾病。我國因平均壽命延長，良性前列腺增生發(fā)病率迅速增長。利用國產(chǎn)90Sr/90Y直腸型或尿道型治療器治療前列腺增生癥是安全、簡便，微創(chuàng)（尿道型）或無創(chuàng)傷性（直腸型），療效顯著、經(jīng)濟(jì)的一種新治療方法。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)與臨床有關(guān)科室醫(yī)師密切合作開展這一工作。,6.2.前列腺增生治療,6.2.1

46、. 原理利用90Sr/90Y發(fā)射的純?chǔ)律渚€，照射前列腺增生的組織，增生旺盛的細(xì)胞受到電離輻射使其抑制、破壞和凋亡、微血管閉塞，進(jìn)而使增生的前列腺萎縮或退行性改變，減輕對(duì)尿道的壓迫和阻塞，起到改善癥狀的作用。,6.2.前列腺增生治療,6.2.2. 適應(yīng)證    （1）經(jīng)臨床確診的前列腺增生患者無前列腺手術(shù)史者（實(shí)用于老年各年齡段）。    （2）前列腺增

47、生重量≥40g，伴有尿道刺激癥狀者。    （3）前列腺增生重量≤40g，但合并尿道梗阻者，膀胱殘留尿>60ml。    （4）最大尿流率（MFR、以Q表示）Q≤10ml/s合并夜尿增多者。6.2.3. 禁忌證    （1）高?；颊?，心、肺、肝、腎功能不全實(shí)施治療有危險(xiǎn)者。  

48、60; （2）急性傳染病患者（傳染性肝炎，活動(dòng)性肺結(jié)核等）。    （3）再生障礙性貧血及出凝血機(jī)制差者，血小板減少者。    （4）膀胱、尿道、前列腺、直腸急性炎癥期患者；尿道、肛門及直腸狹窄不能置入治療器者。    （5）前列腺中葉增生向膀胱突出者；神經(jīng)源性膀胱患者；膀胱結(jié)核及小膀胱患者；嚴(yán)重包莖者

49、（禁用尿道型治療器）。,6.2.前列腺增生治療,6.2.4. 治療方法    1．治療前準(zhǔn)備。    （1）受治者行常規(guī)血、尿、便、肝、腎功能檢測，前列腺B超、心電圖、胸片、血糖、血清PSA、睪酮、尿動(dòng)力學(xué)等常規(guī)檢測。    （2）患者清洗外陰部及肛門周圍，排空二便。   

50、0;（3）尿道型治療器用甲醛溶液熏蒸消毒。    （4）無菌敷料、手套、注射器、導(dǎo)尿管、尿袋、乳膠套、2%利多卡因凝膠、生理鹽水、石蠟油等備用。,6.2.前列腺增生治療,2．直腸型治療器患者取膝胸臥位，高齡患者可側(cè)臥位，常規(guī)肛門消毒后，指診測定前列腺距離，取出治療器后治療頭外套乳膠套并涂石蠟油，將治療器緩緩自肛門口插入直腸，打開源窗（治療器有刻度線，標(biāo)有離源窗最遠(yuǎn)端距離范圍為6~9cm），開啟

51、治療開關(guān)施治，治療中源窗始終對(duì)準(zhǔn)前列腺部位（根據(jù)產(chǎn)品說明書給定的β源表面劑量率計(jì)算），治畢緩緩取出治療器，丟棄乳膠套，消毒治療器擦干后放入鉛罐備用，每次治療劑量4~5Gy，10~12次為1個(gè)療程，總劑量控制在40~50Gy，每日或隔日1次，根據(jù)前列腺增生不同部位可旋轉(zhuǎn)治療器方向，若受治療者出現(xiàn)直腸刺激癥狀可暫停對(duì)癥處理后再繼續(xù)治療。,6.2.前列腺增生治療,3．尿道型治療器患者取平臥位，雙腿略分開。外生殖器皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。尿道

52、內(nèi)灌注2%利多卡因凝膠20ml，用陰莖鋏夾閉尿道外口15~20min。取出消毒好的尿道型治療器用無菌鹽水沖洗并檢查治療頭，桿的連接是否到位。打開陰莖鋏左手扶陰莖，右手持治療器經(jīng)尿道外口徐徐插入尿道，遇有阻力后向下輕壓治療器的尾部通過尿道外括約肌進(jìn)入前列腺尿道，再向下輕壓治療器尾部并輕柔推進(jìn)，當(dāng)治療頭通過膀胱頸下唇進(jìn)入膀胱后有空落感，治療器可以左右旋轉(zhuǎn)并見有尿液自治療器尾部流出，這時(shí)向外輕拔治療器1.5cm并固定治療器，此時(shí)治療器的源窗正

53、好位于前列腺尿道內(nèi)，開始治療計(jì)時(shí)。治療過程中應(yīng)間斷用生理鹽水沖洗膀胱，觀察有無出血情況和確定治療器的位置。尿道型治療器治療前列腺增生為一次性治療，照射時(shí)間約20min左右（根據(jù)產(chǎn)品說明書中給定的β源表面劑量計(jì)算），總治療劑量控制在40~50Gy。治療結(jié)束后緩緩抽出治療器消毒擦干儲(chǔ)放入鉛罐備用，治療畢根據(jù)患者前列腺體積大小，殘余尿量多少，排尿困難程度及治療中尿道出血情況決定是否留置尿管。如須留置尿管可于術(shù)后5~7d拔除。凡治療患者均須抗感

54、染治療。,6.2.前列腺增生治療,4．關(guān)于重復(fù)治療時(shí)間對(duì)接受治療患者均須定期追蹤隨訪，須重復(fù)治療時(shí)，尿道型治療器治療后1~3個(gè)月可依病情而定行第2次治療，重復(fù)治療劑量為20~40Gy，直腸型治療器治療后6個(gè)月可行第2次重復(fù)治療,治療總劑量為第1療程總劑量的1/3~1/2。,6.2.前列腺增生治療,6.2.5. 治療效果和反應(yīng)通過最大尿流率、膀胱殘留尿量、前列腺體積（B超測定）等。初步臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，尿道型治療的有效率為90%以上，

55、直腸型治療的有效率在80%-90%。,6.2.前列腺增生治療,6.2.6. 注意事項(xiàng)    凡接受治療患者均要定期按觀察指標(biāo)追蹤隨訪（治療后1、3、6個(gè)月至1、2、3年或更長），治療后必須囑患者注意休息（采用尿道型治療器后，患者限制活動(dòng)3d），避免過度勞累或久坐，保持大便通暢，治療后均輔以能量合劑輸液，1/d，連用5~7d，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高療效。定期復(fù)查外周血象。接受尿道型治療器的患者少數(shù)出現(xiàn)全

56、身乏力或尿頻、尿急較治療前加重、排尿灼熱感或血尿或放射性膀胱炎；接受直腸型治療患者少數(shù)可出現(xiàn)全身乏力、頭暈、放射性腸炎、直腸部位墜脹感，以上癥狀出現(xiàn)可對(duì)癥施治即可緩解。特別要重視使用尿道型治療器在插入尿道時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔緩進(jìn)，切勿暴力插入，這樣易損傷尿道或形成假道，造成大流血進(jìn)而危及病人生命，因此，做此操作一定要有泌尿外科醫(yī)生在場指導(dǎo)，操作者必須熟悉男性尿道解剖結(jié)構(gòu)及BPH后的尿道變化，重要的是插管時(shí)的手感及經(jīng)驗(yàn)，因此選擇何種類型的治療器

57、施治者必須對(duì)自己充分估計(jì)，以安全第一為原則。重視心理治療和基礎(chǔ)疾病治療，BPH是老年常見病、多發(fā)病，諸多癥狀導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量降低，痛苦萬分，而老年人又因社會(huì)地位或閱歷、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況不同以及老年人同時(shí)患有多種疾患（如：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦動(dòng)脈硬化、腦梗死及代謝性疾病、糖尿病等），因此重視心理咨詢，必須詳細(xì)交待施治方案，接受治療期間依據(jù)個(gè)體不同，重視其基礎(chǔ)疾病的治療，有條件者收住院治療，無條件者必須留觀治療。,6.3. 類風(fēng)濕性

58、關(guān)節(jié)炎治療,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療是一種常見的以慢性多關(guān)節(jié)為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。云克是商品名是亞甲基二膦酸鹽及其與金屬離子99锝的絡(luò)合物，具有抗炎、鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。,6.3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的99Tc-MDP治療,1. 適應(yīng)證  類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2. 禁忌證過敏體質(zhì)，血壓過低，嚴(yán)重肝、腎功能不良患者。妊娠及哺乳期患者和兒童禁用。3. 治療方法    

59、云克由A劑和B劑組成，A劑每瓶5ml，內(nèi)含99锝[99Tc]0.05μg，B劑每瓶內(nèi)含亞甲基二膦酸（MDP）5mg與氯化亞錫0.5mg。使用前，無菌操作條件下，取A劑5ml注入B劑凍干品瓶中，充分振搖，使凍干物溶解，靜置5min，然后靜脈注射，1/d，20d為一療程。根據(jù)病情需要，可適當(dāng)增加劑量，延長療程。,6.3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的99Tc-MDP治療,4. 注意事項(xiàng) 偶見皮疹、注射局部紅腫、納差、乏力、月經(jīng)增多，罕見全身

60、水腫，嚴(yán)重時(shí)須停藥處理。如藥物發(fā)生變色或沉淀，應(yīng)停止使用。心功能不全者慎用。,6.5. 海綿狀血管瘤核素介入治療,皮膚海綿狀血管瘤，位置較深，單純性放射性核素敷貼、激光、冷凍治療療效差，需用放射性膠體介入內(nèi)照射治療。1. 原理放射性膦酸鉻（Cr32PO4）膠體局部注射病變部位，不會(huì)分解和吸收進(jìn)入血管，其為純?chǔ)掳l(fā)射體，物理半衰期14.3天，平均能量0.69MeV，在組織內(nèi)射程為4mm。32P膠體能一直海綿狀血管瘤平滑肌細(xì)胞核內(nèi)皮細(xì)胞增

61、殖，促進(jìn)血管細(xì)胞凋亡。達(dá)到治療目的，為減輕過敏反應(yīng)，局部常加地米混合注射。,6.5. 海綿狀血管瘤核素介入治療,2. 治療方法（1）劑量小于1歲者，32P膠體 250KBq/cm2，加地米0.3mg，每次不超過18.5MBq，大于1歲者， 32P膠體 370KBq/cm2，加地米0.5mg，每次不超過37MBq（2）注射方法常規(guī)無菌操作，提起血管瘤捏起，由血管瘤基地部進(jìn)針，由遠(yuǎn)及近，均勻分布。注射完畢后，拔針，壓迫注射部位直至

62、無藥物溢出為止。然后加壓包扎。,6.5. 海綿狀血管瘤核素介入治療,3. 療效與瘤體大小負(fù)相關(guān)，瘤體面積＜5cm2，痊愈100%，面積5-10cm2，痊愈92.9%，顯效7.1%，面積大于10cm2，痊愈77.7%，顯效13%，好轉(zhuǎn)4.2%，無效5.1%。4. 注意事項(xiàng)（1）注射室避免藥物外漏。（2）3月后隨訪。未痊愈者3個(gè)月后可以第二次治療。兩療程間隔3個(gè)月為宜。（3）注射3個(gè)療程無效或變化不大應(yīng)改用其他方法。注射有效，總療