放射碘治療graves病輝縣講訴

1、放射性碘治療Graves病,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院王濤,,Grave’s病目前公認它是一種自身免疫性疾病，活動期TRAb都應該是陽性有效的治療方法仍主要是抗甲狀腺藥物阻斷激素的合成手術切除大部分組織131I破壞部分濾泡細胞均非病因治療，但認為均有一定免疫調節(jié)作用，改變了本病的自然病史，治療后先有TRAb↑，以后逐漸下降,表. 三種治療方法比較,60多年歷史，現(xiàn)已成為美國治療成人甲亢的首選治療方法安全簡便、費用低廉、有效率9

2、5%，臨床治愈率85%以上，復發(fā)率小于1%不增加甲狀腺癌、白血病機率不影響生育、遺傳可以比較安全地用于治療合并心、肝、血液疾病的重癥患者我國專家對年齡的適應癥比較慎重,《中國甲狀腺疾病診治指南》,131碘在甲亢治療學上的地位,在美國等北美國家對20歲以下的甲亢患者用131I治療已經(jīng)屢有報道英國對10歲以上的甲亢兒童，特別是具有甲狀腺腫大和（或）對ATD治療依從性差者，也用131I治療。,《中國甲狀腺疾病診治指南》,甲狀腺尤其甲

3、亢組織能高度攝取131I，數(shù)小時可濃聚50～80%，甚至90%以上，利用β-射線的照射，甲亢組織被破壞、吸收，甲狀腺激素的產生減少，甲亢得以 “根治” 131I：β-射線，射程短，組織內射程2～3mm，基本全部被甲組織所吸收，不會穿過甲包膜傷及甲旁腺及周圍組織,131碘治療甲亢的簡要原理,131I適應證 《中國甲狀腺疾病診治指南》,25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺II度腫大以上ATD治療失敗或過敏甲亢術后復發(fā)甲亢性心臟病或甲

4、亢伴有其他病因的心臟病甲亢合并白細胞和/或血小板減少或全血細胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結節(jié)合并甲亢,相對適應證 《中國甲狀腺疾病診治指南》,青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤性突眼對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢對進展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松,131I治療禁忌證《中國甲狀腺疾病診治指南》,

5、妊娠和哺乳期婦女,131碘治療甲亢有何優(yōu)點？,安全、簡便：131碘發(fā)射的β-射線僅對甲亢組織有效照射，全身的輻射劑量低性腺或卵巢接受的劑量低于或相當于一次X線胃腸造影的劑量β-射程短（僅2-3mm）穿透力弱，不會穿過甲狀腺包膜損傷周圍組織經(jīng)濟：絕大多數(shù)病人一次治療費用1000-2000元,療效好、治愈率高、復發(fā)率低：大多數(shù)病人（約80%）服用一次即可治愈，少數(shù)病人需半年服第二次治療?？偢温?5%以上，有效率接近100%。復

6、發(fā)率僅1-4%副作用少且輕：服藥時無任何痛苦，服藥后幾天內極少數(shù)病人可有一過性乏力、皮膚瘙癢、胃腸道不適及原有甲亢癥狀略有加重等表現(xiàn)，可自行消失,合并癥與131碘治療,合并肌肉性病變甲亢性肌?。杭o力、肌萎縮，有的進行性加重，大量甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙有關周期性麻痹：甲亢性周麻，男性多見血K+↓（K+細胞外→細胞內）重癥肌無力：也與免疫功能紊亂有關，甲亢治愈肌病大多緩解和消失,合并癥與131碘治療,合并心臟病甲亢性心臟

7、?。喝缂卓阂鸬男穆刹积R、房顫或心衰等，甲亢治愈，心臟情況可恢復其他病因心臟?。河捎诩卓杭又亓诵呐K負擔，甲亢治愈后心臟癥狀可減輕有心衰時要控制心衰后再行131I治療,合并癥與131碘治療,合并突眼（最為常見）是Grave’s病的特征之一，國內報道發(fā)生率可達50～70%眼病可出現(xiàn)于甲亢、甲功正常、甲減和橋本氏病的病人甲亢癥狀之前出現(xiàn)（20%）甲亢診斷之后（41%）或二者同時出現(xiàn)（39%）甚至甲亢治愈多年后出現(xiàn),甲狀腺相關眼

8、?。?thyroid associated ophthalmopathy ，TAO ）又稱：Graves 眼病-GO 甲亢性突眼在成年組眼眶疾病中發(fā)病率最高GO對患者視力、容貌及生活質量造成了不同程度的影響,病變在眼瞼、眼外肌及球后組織： 淋巴細胞侵潤、粘多糖沉積、球后結締組織及脂肪增多、肌肉水腫、靜脈回流受阻、眶內容積增大壓迫眼眶內物使眼球突出，確切地說是眼眶病,131I治療不是甲亢伴突眼的

9、禁忌癥，但如何有效預防和治療眼病是一個值得探討和重視的課題總的認為，131I治療甲亢合并突眼患者一般不會加重眼部癥狀，比手術治療更安全、有效,合并肝病：一類是甲亢引起的代謝障礙導致的肝功能受損，甲亢治愈，肝功恢復另一類是甲亢同時有肝病此類病人不宜手術，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131I治療比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復。但因考慮到大劑量輻射對肝臟的損害的因素,131I治療可能是最佳選擇,甲亢合并有肝臟損害，其發(fā)生

10、率可達37.9%一是甲亢引起的代謝障礙導致的肝功能受損，約占其中的65.6%，甲亢治愈，肝功恢復二是ATD治療時可引起病人ALT升高、黃疸，甚至肝功衰竭死亡 三是甲亢同時有肝病，此類病人不宜手術，抗甲藥物效果差，而且會加重肝臟損害，只有131碘比較合適，甲亢治愈有助于肝功恢復,甲功正常成人131I 370 MBq（10mCi）后臟器吸收劑量（rads，RAIU25%）,MIRD . J Nucl Med,1975,16:857-8

11、60； ICRP Publications 53.1987,18(1-4) Stabin MG.ORISE Publication,April 30,1996,MIRD:醫(yī)療性內照射劑量評估; ICRP:國際輻射防護委員會; Oak Ridge:美國橡樹嶺科學和教育研究所,,,白血球或血小板下降：甲亢所用的131I劑量對骨髓的照射量極微，骨髓的吸收劑量為1.3rad/mCi，不至于引起血像的變化某些白血球嚴重下降(＜2.0

12、15;109/L)或血小板減少性紫癜的病人、手術及抗甲狀腺藥物均為禁忌，131I治療相對較安全,131碘治療的后遺癥問題,關于甲減：主要后遺癥是永久性甲減甲減的不可避免性：自然病史、微劑量學和靶組織的敏感性難以預測甲減非131碘治療所特有：也出現(xiàn)于手術和ATD治療后大量統(tǒng)計資料表明甲亢治愈后永久性甲減的自然發(fā)生率可達10～30%不管用何種方法治療最終甲減將以每年1-3%的比例發(fā)生--與甲亢自身免疫性疾病的轉歸有關,早發(fā)甲減： 1

13、31碘療后1年之內出現(xiàn)的甲減大多發(fā)生于2～6個月，約2/3的病人經(jīng)2～4個月可恢復正常晚發(fā)甲減：1年后發(fā)生的甲減大多數(shù)為不可恢復的永久性甲減，永久性甲減的發(fā)生率約每年遞增0.5～4%。如服用甲狀腺激素藥量適當，甲減糾正，與正常人一樣無不良反應,生育的影響：國內外40多年的資料都已證明甲亢131碘療后生育能力不受影響，生育的子女都是健康的131碘療病人卵巢所接受的劑量與進行一次X線鋇劑灌腸或靜脈腎盂造影的劑量相當，遠不足以引起

14、生育的改變,,致癌問題：原子彈爆炸地區(qū)，白血病發(fā)病↑，一般認為全身外照射量超過50rad，白血病發(fā)病就↑131碘療全身劑量一般5-8rad，引起白血病的可能性很小,,局部甲狀腺結節(jié)癌變問題：接受過頸部X線治療劑量100-800rad，甲癌的發(fā)生率↑：272例兒童甲癌、221例（80%）有X線治療史131碘治療甲組織接受的劑量高達5000-10000rad，對濾泡的殺傷，影響了甲組織對TSH的反應能力，減低了致癌的危險性,表.

15、 三種方法甲癌發(fā)生率,131I治療格雷夫斯甲亢指南,中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會 2013年,主要內容,1.格雷夫斯甲亢概念及診斷標準 2.131I治療適應證和禁忌證 3.131I治療前的準備 4.131I治療后注意事項5.特殊情況處理6.兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治療,概念,甲狀腺毒癥:是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多,引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲亢:由于甲狀腺

16、腺體功能亢進,合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥。 炎性反應、化學或機械損傷致甲狀腺濾泡細胞受損,造成甲狀腺內貯存的激素大量釋放入血,或攝入外源性的甲狀腺激素過多,也可出現(xiàn)甲狀腺毒癥,但此時甲狀腺本身功能并不亢進。格雷夫斯病(GD)是一種自身免疫性疾病,是患者體內的抗促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)刺激甲狀腺細胞上的TSH 受體,引起甲狀腺激素生成和釋放增多所致。GD 是甲亢的最常見原因。,GD診斷標準:,(1

17、)甲狀腺毒癥所致高代謝的癥狀和體征; (2)甲狀腺彌漫性腫大(體格檢查和影像學檢查證實),少數(shù)病例可以 無甲狀腺腫大; (3)血清TSH 濃度降低,血清甲狀腺激素濃度升高; (4)眼球突出和其他浸潤性眼征; (5)脛前黏液性水腫; (6)TRAb 或甲狀腺刺激性抗體(T

18、SAb)陽性; (7)甲狀腺攝131I率(RAIU)增高或核素顯像提示甲狀腺攝取功能增強。 以上標準中,前3條為診斷必備條件,后4條可進一步為病因確定提供依據(jù),主要治療方法,三種方法(推薦級別:A) 旨在降低甲狀腺激素水平而非明確地針對病因(如TRAb 的控制和甲狀腺自身免疫紊亂的糾正)。因此,3 種方法均為對癥性治療而非根治性治療。,影響攝碘率測定

19、和I治療的因素,正在食( 服) 用影響甲狀腺組織攝取131 I 的食物或藥物者,建議相應時間內推遲治療及檢查(推薦級別:B)。,131I治療適應癥,成人GD的首選治療方法之一(推薦級別:A)，。 尤其適用于下述情形(推薦級別:C): 1.對ATD 過敏或出現(xiàn)其他不良反應; 2.ATD 療效差或多次復發(fā); 3.有手術禁忌證或手術風險高; 4. 病程較長; 5.老年患者(特別是有心

20、血管疾病高危因素者); 6.合并肝功能損傷; 7.合并白細胞或血小板減少;合并心臟病等。 8.在格雷夫斯甲亢合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的患者中,RAIU 增高者可以進行131 I 治療。,131I治療禁忌癥,妊娠、哺乳( 推薦級別: F）; GD 患者確診或臨床懷疑甲狀腺癌(此時首選手術治療); 不能遵循放射性治療安全指導。 在未來6 個月內計劃妊娠的女性也不適用

21、131 I 治療。 育齡期女性在131 I 治療前應注意排除妊娠。,131 I 治療前的準備,必須簽署131 I治療甲亢知情同意書(推薦級別:A)。建議低碘飲食至少1 ～2 周(推薦級別:B)。對合并嚴重基礎疾病的患者,應在131 I治療前,給予規(guī)范的治療,使其病情相對穩(wěn)定(推薦級別:B)。不建議也不反對使用鋰劑作為格雷夫斯甲亢131 I治療前的輔助用藥(推薦級別:I)。,131 I 治療前的準備——ATD 預治療,﹡

22、對有明顯甲亢癥狀、血清甲狀腺激素水平明顯升高（FT4 水平為正 常上限2～3 倍）的患者、老年患者,以及伴有在甲狀腺毒癥加重時可能有更高風險的嚴重疾病的格雷夫斯甲亢患者,可考慮在131 I治療之前應用ATD 預治療(推薦級別:C)。 ﹡治療藥物首選甲巰咪唑。131 I 治療前至少3 d 需停用甲巰咪唑。,131 I 治療前的準備—— β腎上腺素能受體阻滯劑的應用,如果無用藥禁忌,所有具有甲亢癥狀的格雷夫斯甲亢患者均宜在131 I 治

23、療前使用β腎上腺素能受體阻滯劑(推薦級別:B)。,131I治療后注意事項,131 I治療后半年內應采取避孕措施( 推薦級別:B)。建議患者131 I治療后1-3 個月復查,如病情較重或臨床表現(xiàn)變化較大時,應根據(jù)需要密切隨診(推薦級別:C)，6個月應常規(guī)復診。2 周內避免與嬰幼兒及孕婦密切接觸。格雷夫斯甲亢在131 I 治療后無禁忌證時,可用β受體阻滯劑緩解癥狀,逐漸減少劑量直至癥狀消失( 推薦級別:A)。重癥或伴有并發(fā)癥及合并癥

24、的格雷夫斯甲亢在131 I 治療后3～7 d 恢復ATD 治療,以輔助緩解甲亢及一過性放射性甲狀腺炎所致病情加重癥狀(推薦級別:B)。131 I治療后若出現(xiàn)甲減,可用左甲狀腺素鈉等甲狀腺激素替代治療,定期復查并調整用量(推薦級別:A)。,療效評價的標準,(1)完全緩解(臨床治愈):隨訪半年以上,患者甲亢癥狀和體征完全消失,血清TT3 、TT4 、FT3 、FT4 恢復正常; (2)部分緩解:甲亢癥狀減輕,體征部分消失,血清

25、TT3 、TT4 、FT3 、FT4 明顯降低但未降至正常水平; (3)無效:患者的癥狀和體征均無改善或反而加重,血清甲狀腺激素水平無明顯降低; (4)復發(fā): 131 I 治療達完全緩解標準之后,再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征,血清甲狀腺激素水平再次升高; (5)甲減: 131 I治療后出現(xiàn)甲減癥狀和體征,血清甲狀腺激素水平低于正常,TSH 高于正常。通常,(1)、(2)、(5)均被認為131 I治療有效。,

26、131 I再次治療及其他方案選擇,I治療3～6 個月后隨訪證實未緩解、無效的患者,可建議再次行131 I治療(推薦級別:A)。131 I 多次治療無效或復發(fā)的患者可以考慮手術治療(推薦級別:C)。,特殊情況的處理,甲亢性肌病可采用131 I治療有效控制甲狀腺激素水平,治療期間應密切監(jiān)測或請相關?？茣\,及時糾正甲亢性肌病(推薦級別:B)。對合并心血管異常的格雷夫斯甲亢,推薦131 I治療,以盡快控制甲亢(推薦級別:A)。格雷夫斯

27、甲亢伴有血液系統(tǒng)異?？尚?31 I治療,在治療前應對癥處理或請相關?？茣\協(xié)助治療( 推薦級別:B)。甲亢合并肝損害可在輔以保肝治療的同時采用131 I治療(推薦級別:B)。建議甲亢伴GO 的患者眼科就診,以評價其活動性及嚴重程度(推薦級別:B)。甲亢伴非活動性GO 患者選擇131 I治療時,不需要同時使用糖皮質激素;輕度活動性GO( 尤其是吸煙患者) 選擇131 I治療時,推薦同時使用糖皮質激素(推薦級別:B)。甲亢伴中度、重

28、度活動性GO 或威脅視力的活動性GO 患者,建議選用ATD 或手術治療(推薦級別:B)。,兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131 I 治療,年幼兒童(小于5 歲) 應避免使用131 I 治療( 推薦級別:E)。兒童及青少年格雷夫斯甲亢經(jīng)ATD 或手術治療無效或復發(fā)者,可選擇131 I 治療(推薦級別:B)。甲減是兒童格雷夫斯甲亢131 I 治療的主要不良反應,行131 I治療后定期監(jiān)測,出現(xiàn)甲減應及時進行甲狀腺激素替代治療(推薦級別:A)