新診斷學消化

1、,消化系統(tǒng)常見癥狀,惡心與嘔吐,惡心：為上腹不適、緊迫欲吐的感覺， 可伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等。嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。,一.  病因,1.胃、腸源性嘔吐·         胃、十二指腸疾病·  

2、       腸道疾病**特點:嘔吐與進食有關(guān),有惡心先兆,嘔吐后有舒服感.,,2.反射性嘔吐·      咽部受刺激·      肝膽胰疾病 **有惡心先兆,嘔吐后無舒服感·&#

3、160;     腹膜及腸系膜疾病·      其他:泌尿、心血管、眼。,,3.中樞性嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：顱內(nèi)感染、腦血管疾病、 顱腦損傷、癲癇；·     內(nèi)耳前庭功能障礙：迷路炎，暈動病； 全身性疾病:尿毒癥、肝

4、昏、酮癥等---腦水腫；·       藥物：抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等； 中毒：乙醇、重金屬、有機磷農(nóng)藥等。,,**特點:噴射性嘔吐,無惡心先兆,吐后不感覺輕松,,4.神經(jīng)性嘔吐 功能性嘔吐，神經(jīng)性厭食**特點：無惡心先兆,進食后可立即發(fā)生嘔吐,嘔吐不費力,每口吐出量不多,吐完后可再進食.,二.臨床表現(xiàn),1.

5、嘔吐的時間:晨起(早期妊娠、尿毒癥、酒精中毒、功能性消化不良),晚上或夜間（幽門梗阻）；2.嘔吐與進食的關(guān)系:進餐中或餐后即吐（精神性）,餐后近期（食物中毒），餐后6-8小時（幽門梗阻）；,,3.嘔吐的特點: 4.嘔吐物性質(zhì):顏色（黃色、紅色、咖啡色）,氣味（發(fā)酵味、臭味、酸味）。 5.嘔吐物量：,三.伴隨癥狀,腹痛、腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒；右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸;頭痛、噴射狀嘔吐;眩暈、眼球震顫。,四

6、.問診要點,1.嘔吐的起病,時間,嘔吐物性狀,嘔吐量2.發(fā)作的誘因：體位、進食3.癥狀的特點及變化4.伴隨癥狀5.既往病史：手術(shù)史、月經(jīng)史6.診治情況,嘔血,是上消化道疾?。òㄊ彻?、胃、十二指腸、肝、膽、胰、胃大部切術(shù)后空腸側(cè)）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。** 注意同咯血鑒別，同鼻腔、口腔、咽喉等部位出血鑒別。,一. 病因,1.消化系統(tǒng)疾病：    &#

7、160;    食管疾病:食管靜脈曲張破裂、食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）（多發(fā)生于劇烈嘔吐后）、食管癌、反流性食管炎等；,,胃及十二指腸疾病:消化性潰瘍、急性胃粘膜病變（服用非甾體類抗炎藥、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病、嚴重外傷等）、杜氏病(恒徑動脈破裂)（特點） 、胃癌等； 肝、膽、胰疾病:肝硬化門脈高壓---嘔血量大,新鮮,涌吐而出,噴射 狀；,,2.消化系統(tǒng)臨近器官疾?。?/p>

8、 胸主動脈瘤破裂進入食管，腹主動脈瘤破裂進入十二指腸。 3.全身性疾?。?#183;         血液疾病·         急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?#183;      

9、   結(jié)締組織病：SLE·         其他:尿毒癥,發(fā)病機制分類,1.非特異性炎性出血：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變等2.血管性出血 ：門脈高壓性、血管畸變3.機械性出血：賁門粘膜撕裂4.腫瘤性出血：5.其它：血液病、感染、呼衰、尿毒癥、SLE,,**上消化道出血三大病因: 消化性潰瘍、

10、 食管與胃底靜脈曲張破裂、 急性胃粘膜病變,二.臨床表現(xiàn),·         上腹不適、惡心、嘔血、黑便、氮質(zhì)血癥、發(fā)熱。·        嘔血顏色:取決于出血量,在胃內(nèi)停留時間,出血部位鮮紅色

11、 HCl咖啡色:血紅蛋白-------酸化正鐵血紅素,,· 出血量: 400ml（>20%血容量），失血性貧血癥狀----皮膚蒼白、厥冷、頭暈、乏力、 出汗、脈快、心悸 >800-1000ml（>30%血容量）,急性周圍循環(huán)衰竭----脈搏細弱,呼吸加快,血壓下降、休克。（上消化道大出血）

12、,,·           血液學改變:出血后3-4小時,三.伴隨癥狀,·      上腹痛:中青年人---消化性潰瘍;老年人----胃癌；·   肝脾腫大:脾大、蜘蛛痣、肝掌、腹壁 靜脈曲張或腹水---肝硬化；

13、 肝大、肝區(qū)痛---肝癌；  黃疸：黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛---肝、膽疾病； 黃疸、發(fā)熱、皮膚粘膜出血---敗血癥、鉤端螺旋體?。?,皮膚粘膜出血：血液疾病或凝血功能障礙疾??；頭暈、黑矇、口渴、冷汗：隨體位變動出現(xiàn)，提示血容量不足。腸鳴增強： 提示活動性出血,四.問診要點,·   

14、0;     確定是否嘔血·         嘔血的誘因·         嘔血的顏色·         嘔血量·

15、;         伴隨癥狀·         患者一般情況·         既往史,便血,便血顏色： 鮮紅、暗紅、黑便、隱血便,一. 病因,1． 

16、; 上消化道疾病：2．  小腸疾?。耗c結(jié)核、Crohn`s病3． 結(jié)腸疾?。杭毙跃?，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸癌，缺血性結(jié)腸炎4． 直腸肛管疾?。褐蹦c炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂 特點：血色鮮紅，不與糞便混合，黏附于糞便表面； 排便前后有鮮血滴出或噴射出。5．腸道血管畸形：先天性、退行性、毛細血管擴張6 全身性疾?。貉翰?，流行性出血熱,,便血發(fā)生機制

17、：粘膜的炎癥或潰瘍；腫瘤的破潰與浸潤；血管畸形或損傷；凝血機制障礙；血液灌注下降導致粘膜缺血,二. 臨床表現(xiàn),便血顏色：取決于出血部位、出血量，血液在腸腔內(nèi)停留時間。1．  鮮血便：2．  暗紅色便： 均來自下消化道。,,．  3.柏油樣黑便： 出血量：＞50ml/24hr

18、 部位：上消化道或小腸 原因：腸道內(nèi)血紅蛋白與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵； 黑便表面附著黏液。 鑒別：①食用動物血、豬肝----注意詢問飲食； ②鉍劑、鐵劑等----注意詢問用藥史，結(jié)合便潛血實驗；,,4.  隱血便： 出血量：〈5 ml/24hr 便

19、潛血實驗：陽性 5. 特殊疾病糞便： 阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣膿血便； 急性菌?。吼ひ耗撔怎r血便； 急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣血便，有腥臭味。,三.伴隨癥狀,腹痛： 消化性潰瘍；痢疾；缺血性腸炎里急后重：痢疾、直腸炎、直腸癌發(fā)熱：傳染病、淋巴瘤全身出血傾向：傳染病、血液病皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌；毛細血管擴張腹部包塊 ：淋巴瘤；結(jié)腸癌；克羅恩病,四. 問診要點,1．  病因及誘因

20、：飲食、藥物2. 便血顏色：3．  量：需結(jié)合全身表現(xiàn)4．  伴隨癥狀；5．  患者一般情況：6. 既往史：,腹痛,分為急性腹痛和慢性腹痛急性腹痛： 特點：起病急、病情重、變化快,病因,1．  腹膜炎癥：見于急性胃、腸穿孔，自發(fā)性腹膜炎。特點：①疼痛定位明顯； ②呈持續(xù)性銳痛； ③腹痛常因加壓

21、、改變體位，咳嗽，噴嚏而加??； ④病變部位有壓痛、反跳痛、肌緊張； ⑤腸鳴音消失。,,2. 腹腔器官急性炎癥：3. 空腔臟器阻塞或擴張： 特點：陣發(fā)性絞痛，劇烈。4. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：5.腹腔內(nèi)血管阻塞：腹主動脈瘤、缺血性 腸病等。 6. 腹壁疾?。焊贡趲畎捳?7

22、.胸腔疾病牽涉痛：心肌梗塞等,,8． 全身疾病所致腹痛：腹型過敏性紫癜，血卟啉病，糖尿病酮中毒 特點：①腹痛劇烈而無明確定位； ②腹部體征輕微； ③有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查特點。,,慢性腹痛： 特點：起病緩慢、病程長、間歇性 痛。,病因,1．  腹腔臟器慢性炎癥：

23、 持續(xù)性或間歇性鈍痛或隱痛2．  空腔臟器的張力變化：3．  胃、十二指腸潰瘍： 胃潰瘍----餐后半小時至1小時上腹痛，至下次進餐緩解。 十二指腸潰瘍----空腹痛、夜間痛，餐后1-2小時腹痛，至下次進餐后緩解。,,4．  腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：5．  包膜張力增加：6．  中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥7． 

24、; 腫瘤壓迫與浸潤：鈍痛8．  胃腸神經(jīng)功能紊亂：,腹痛發(fā)生機制,內(nèi)臟性腹痛---來源：腹內(nèi)器官 特點：部位不確切、痛感模糊（痙攣、不適、鈍痛、灼痛）、自主神經(jīng)興奮癥狀（惡心、嘔吐、出汗）；,,軀體性腹痛---來源： 腹膜壁層、腹壁 特點：定位準確、程度劇 烈而持續(xù)、局部腹

25、肌強直、腹痛因咳嗽、體位變化而加重；牽涉痛---來源： 腹內(nèi)器官 特點： 程度劇烈、部位明確、局部有壓痛、肌緊張。,臨床表現(xiàn),1． 腹痛部位： 病變所在部位。彌漫性或部位不定（腹膜炎、機械性腸梗阻、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜）2． 腹痛性質(zhì)與程度： 絞痛、灼痛、脹痛、鈍痛、隱痛、不適。,,胃、十二指腸穿孔-突發(fā)、中上腹、刀割樣、

26、 燒灼樣痛；膽道蛔蟲癥-陣發(fā)性、劍突下、鉆頂樣痛；急性彌漫性腹膜炎-持續(xù)性、廣泛性、劇痛；胃腸張力變化或輕度炎癥-隱痛、鈍痛；肝癌-持續(xù)性、右上腹、脹痛,,,,3 誘發(fā)因素：油膩、暴飲暴食、暴力發(fā)作時間：餐后痛（膽胰疾病、胃部腫瘤、消化不良）、空腹 痛。體位關(guān)系：胰腺癌、GERD,伴隨癥狀,發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性炎癥-急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫）；黃疸：肝膽疾??；急性溶貧；休克：無貧血---胃腸穿孔等，特別注意 急性心梗

27、； 有貧血---腹腔臟器破裂；嘔吐、腹瀉：血尿：泌尿系結(jié)石,問診要點,1．  腹痛發(fā)生過程（起病、病程）2．  部位3．  性質(zhì)、程度和時間4．  誘發(fā)、加重和緩解因素5．  腹痛放射部位6．  伴隨癥狀7．  既往史,腹瀉排便次數(shù)多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血、未消化食物,發(fā)生機制1．  分泌性腹瀉：胃腸分泌過多

28、液體。如霍亂、胃腸道內(nèi)分泌腫瘤等。特點：①排出大量水樣便，每天多達數(shù)升； ②糞便含大量電解質(zhì)； ③糞便無膿血； ④禁食后腹瀉仍不止； ⑤一般無腹痛。,,2.滲透性腹瀉：腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收 。 如服用鹽類瀉藥（硫酸鎂）或甘露醇。特點：①禁食后腹瀉停止；

29、 ②糞便中含有大量未完全消化或分解的食物成分； ③糞水電解質(zhì)含量不高。3.滲出性腹瀉：粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、黏液、膿血滲出。見于腸道炎性疾病。,,4.動力性腹瀉：腸蠕動亢進，如腸炎、胃腸功能紊亂、甲亢等。 特點：①糞便稀爛或水樣而無或少炎癥細胞； ②腸鳴音亢進； ③可伴有腹痛。 5.吸

30、收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙，如小腸大部切除、吸收不良綜合征等。,病因,急性腹瀉1．  腸道疾?。杭毙阅c炎；克羅恩病或潰結(jié)急性發(fā)作；缺血性腸病；2．  急性中毒：毒蕈、河豚；鉛、砷3．  全身性感染：敗血癥、傷寒4．  其他：變態(tài)反應(yīng)性腸病，藥物（5-FU、利血平、新斯的明）。,,慢性腹瀉：病程＞2個月1．  消化系統(tǒng)疾病  胃部疾?。郝晕?/p>

31、縮性胃炎，胃萎縮， 胃大部切除后；    腸道感染：腸結(jié)核，慢性菌痢；  腸道非感染性疾?。篊rohn`s病，潰 瘍性結(jié)腸炎，吸收不良綜合征；    腸道腫瘤：    胰腺：慢性胰腺炎，胰腺癌； 肝膽疾?。焊斡不?、慢性膽囊炎。,,2．  全身性疾病內(nèi)分泌及代謝障礙：甲亢，

32、胃泌素瘤等；藥物：利血平、消膽胺、抗腫瘤、抗生素；神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征； 其他：SLE、尿毒癥等。,臨床表現(xiàn),1．  起病及病程：急性腹瀉：感染或食物中毒； 慢性腹瀉：慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良、腫瘤、神經(jīng)功能紊亂。2．  腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)： 分泌性腹瀉：量多； 滲出性腹瀉：量少； 急性感染---

33、-便次＞10次/天、粘液血便或膿血便； 慢性----幾次/天，稀便； 消化吸收不良、嚴重感染性腸?。罕闫娉羟茵じ?IBS----便中有黏液但無膿血。,,3．  腹瀉與腹痛的關(guān)系：急性腹瀉----腹痛；小腸疾病----腹痛在臍周；結(jié)腸疾病----下腹。**如何根據(jù)大便性狀和臨床表現(xiàn)鑒別小腸和結(jié)腸性腹瀉？小腸：便次少、便量多、水樣便、不伴里急后重感、腸鳴音亢進、臍周痛、排便后不緩解；大腸：便次多、便量少

34、、黏液或膿血便、伴里急后重感、腸鳴音不亢、下腹痛、便后緩解。,伴隨癥狀,發(fā)熱：急性菌痢、傷寒、腸結(jié)核、腸道淋巴瘤、炎癥性腸病急性發(fā)作；里急后重：直腸病變-急性菌痢、直腸炎、直腸癌；明顯消瘦：小腸病變-惡性腫瘤、吸收不良；皮疹或皮下出血：敗血癥、傷寒；腹部包塊：腸腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩?。恢囟仁夯魜y,問診要點,1．  起病：誘因（不潔飲食，油膩食物，緊張、焦慮）2. 便次，大便量；3．  性狀及

35、臭味：4．  伴隨癥狀：5．  同食者群集發(fā)病的歷史：6． 加重、緩解的因素：進食，油膩食物，禁食，藥物7．  病后一般情況： 功能性腹瀉、結(jié)腸----影響??； 器質(zhì)性疾病、小腸----影響大。,黃疸,定義：由于血中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血中膽紅素濃度： 總膽紅素--

36、--＜17.1μmol/L； 結(jié)合膽紅素----＜3.42μmol/L； 非結(jié)合膽紅素----＜13.68μmol/L；隱性黃疸：膽紅素濃度增高，在17.1~34.2μmol/L，無肉眼可見的黃疸。,,膽紅素的正常代謝：1．  膽紅素來源：①     衰老的紅細胞：占80%~85%；②   旁路膽紅素：10%~1

37、5%，包括：骨髓幼稚紅細胞和肝內(nèi)蛋白質(zhì) （過氧化氫酶、過氧化物酶、細胞色素氧化酶、肌紅蛋白等）。,,,,2．非結(jié)合膽紅素（UCB）：不溶于水，不能從腎小球排出； 結(jié)合膽紅素（CB）：水溶性，可通過腎小球排出。 3. 膽紅素的腸肝循環(huán)：,分類,1．  按病因?qū)W分類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性黃疸。2. 按膽紅素性質(zhì)分

38、類：以UCB增高為主、以CB增高為主。,溶血性黃疸,1．  病因： 先天性溶血性貧血---海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥； 后天性獲得性溶血性貧血---自身免疫性溶貧、新生兒溶血、不同血型輸血后溶血等。,,2．  發(fā)病機制： 大量紅細胞破壞，形成大量的UCB； 肝功能削弱，使UCB在血中潴留。,,,,3．  臨床表現(xiàn)：

39、黃疸為輕度，淺檸檬色；急性溶血：有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、貧血、血紅蛋白尿（醬油色或茶色）、急性腎衰；慢性溶血：有貧血、脾大。,,4． 實驗室特點：    血清TB↑，UCB↑，CB正常；    糞膽素↑，糞色加深；    尿中尿膽原↑，尿膽紅素（-）；    血紅蛋白尿；  貧血、網(wǎng)織紅細胞↑

40、、骨髓紅系增生旺盛；    CB/TB＜20%。,肝細胞性黃疸,1．  病因： 病毒性肝炎、中毒性肝炎、鉤端螺旋體病等。2．  發(fā)病機制： 肝功能受損，血中UCB增多； 肝細胞破壞，CB入血； 肝細胞腫脹等，使膽汁排出受阻，CB入血。3. 臨床表現(xiàn)： 淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退

41、等。,,,,4． 實驗室特點：     血中TB↑，UCB↑，CB↑；     尿膽紅素（+），尿膽原量取決于肝細 胞損害與毛細膽管阻塞的程度；      肝功能異常； CB/TB＞30%,膽汁淤積性黃疸,1．  病因： 肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積----肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石

42、、癌栓； 肝內(nèi)膽汁淤積----毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化。 肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤、蛔蟲等。,,2．  發(fā)病機制： 膽道阻塞，小膽管與毛細膽管阻塞，CB入血。3．  臨床表現(xiàn)： 暗黃色、黃綠色，皮膚瘙癢、心動過緩、尿色深、糞色淺或白陶土色。,,,,4． 實驗室特點：

43、①     血中TB↑，CB↑；②     尿膽紅素（+）；③     糞膽素及尿膽原↓或（-）；④     ALP 及膽固醇↑；⑤     CB/TB＞50%。,,,伴隨癥狀,1．  發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、急性溶血

44、等；2．  上腹劇痛：3．  肝大：4．  膽囊腫大：膽總管梗阻；5．  脾大：6．  腹水：,輔助檢查,1．  B超：肝、膽囊、膽道、脾、胰腺。2．  X線：膽道3． ERCP：區(qū)別肝內(nèi)及肝外膽管阻塞的部位及胰腺病變。4．  PCT：顯示膽道系統(tǒng)。5．  CT：肝、膽、胰病變。6．  MRI：鑒別肝良惡性病

45、變；MRCP。7．  放射性核素檢查：肝占位病變。8．  肝穿刺活檢及腹腔鏡：,問診要點,1．  確定有否黃疸：注意詢問尿色；2．  起?。?．  伴隨癥狀：4． 時間與波動情況：梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸的鑒別； 5. 對全身的影響：先天性-影響??； 肝細胞-影響大。 6

46、. 既往史,消化系統(tǒng)體征,,腹部的體表標志及分區(qū),一．體表標志 肋弓下緣、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、肋脊角。 掌握各區(qū)臟器分 布 二．腹部分區(qū)1．  四區(qū)法：2．  九區(qū)法：兩條水平線、兩條垂直線 3．  七區(qū)法：,,,,,視診,主要內(nèi)容：

47、 腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、 胃腸型及蠕動波、腹壁情況。,,一. 腹部外形 腹部平坦：平臥時前腹面大致處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低凹。 見于正力型成年人。 腹部飽滿：平臥時前腹面高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。 見于肥胖者及小兒。 腹部低平：平臥時前腹面低于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。 見于消瘦者。,,（一）. 腹部膨隆 平臥時

48、前腹面明顯高于肋緣至恥骨聯(lián)合平面，外觀呈凸起狀。1．  全腹膨隆： 球形或扁圓形⑴腹腔積液：蛙腹，轉(zhuǎn)動體位時外形發(fā)生改變。 見于肝硬化、心衰、縮窄性心包炎、腹膜癌轉(zhuǎn)移、腎病綜合征； 結(jié)核性腹膜炎（尖腹）。,,⑵腹內(nèi)積氣：球形，移動體位形狀不改變。 見于腸梗阻及腸麻痹。⑶氣腹：見于胃腸穿孔，人工氣腹。⑷腹內(nèi)巨大包塊：見于足月妊娠、巨大 卵巢囊腫、畸胎瘤。測量腹圍,,2． 

49、; 局部膨隆病因：臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、炎癥性包塊、胃或腸曲脹氣、腹壁上的腫物和疝。內(nèi)容：部位、外形、隨呼吸而移位、隨體位而變化、搏動。鑒別腫塊來源：,,(二)腹部凹陷 平臥時前腹面明顯低于肋緣至恥骨聯(lián)合平面。1．  全腹凹陷： 見于消瘦、脫水。舟狀腹：前腹壁凹陷明顯幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀。見于惡病質(zhì)，如結(jié)核晚期、惡性腫瘤等。2．  局部

50、凹陷： 見于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮。,,二．呼吸運動 正常人：腹式呼吸運動----男性及小兒； 胸式呼吸運動----女性。 腹式呼吸運動減弱：腹膜炎、腹水、 急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物等。 腹式呼吸運動消失：胃腸穿孔致急性腹膜炎或腸麻痹。,,三．腹壁靜脈1．腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓或 上

51、下腔靜脈阻塞。2．正常血流方向：臍水平線以上 臍水平線以下門靜脈高壓血流方向：同正常上腔靜脈阻塞血流方向：下腔靜脈阻塞血流方向： 3．檢查血流方向,,,,,,四．胃腸型和蠕動波幽門梗阻：可見胃型、胃蠕動波；腸梗阻：小腸梗阻---腸型位于腹中部呈多層梯型排列； 結(jié)腸遠端梗阻---腸型多位于腹周邊。腸麻痹：蠕動波消失。

52、,,五．腹壁情況 皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、上腹搏動。,觸診,一．淺表觸診法 適用于：體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺表的動脈、靜脈、神經(jīng)、陰囊和精索。 腹部適用于：壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器。,,二．深部觸診法1．  深部滑行觸診法： 適于腹腔深部包塊、胃腸病變；2．  雙手觸診法： 適于肝、脾、腎

53、、子宮和腹腔腫物；3．  深壓觸診法： 適于腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。4．  沖擊觸診法（浮沉觸診法）： 適于大量腹水時肝、脾觸診。,,,,主要內(nèi)容： 腹壁緊張度、壓痛和反跳痛，各臟器觸診、腹部包塊、液波震顫、振水音。,,一．腹壁緊張度1．  腹壁緊張度增加①     腹部飽滿：見于腸脹氣

54、、人工氣腹、腹水；②     板狀腹：見于急性彌漫性腹膜炎；③     揉面感或柔韌感：見于結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎； 局部腹壁緊張度增加：,,2．  腹壁緊張度減低 見于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱、脫水； 腹壁緊張度消失 見于脊髓損傷

55、致腹肌癱瘓、重癥肌無力。,,二．壓痛和反跳痛1． 壓痛：腹壁或腹腔內(nèi)病變。 鑒別方法：2． 腹部常見壓痛點：膽囊點、闌尾點等。3． 反跳痛：炎癥累及腹膜壁層。,,,,三．臟器觸診1．  肝觸診 ⑴觸診手法：單手觸診法、雙手觸診法、 鉤指觸診法。,,⑵注意事項： ①最敏感部位: 示指前端橈側(cè)； ②腹肌發(fā)達: 腹直肌外緣

56、； ③呼吸 ④初始觸診部位 ⑤腹水: 浮沉觸診法； ⑥易誤診臟器：右腎下極、橫結(jié)腸下緣、右腹直肌上段腱劃。,,⑶觸診內(nèi)容：    大?。?彌漫性肝腫大---肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化； 局限性肝腫大---肝膿腫、腫瘤、肝囊腫； 肝縮小---急性和亞急性肝壞死、肝硬化晚期。,,質(zhì)地：質(zhì)軟---正常；質(zhì)韌

57、---急、慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血；質(zhì)硬---肝硬化、肝癌；囊性感、波動感---肝膿腫或囊腫。表面狀態(tài)和邊緣： 光滑、結(jié)節(jié)、邊緣厚薄、是否整齊壓痛：輕度彌漫性壓痛---肝炎、肝淤血；局限性劇烈壓痛---表淺肝膿腫；,,搏動： 肝大壓到腹主動脈---傳導性搏動； 三尖瓣關(guān)閉不全---擴張性搏動； 肝-頸靜脈回流征(右心衰竭)。肝區(qū)摩擦感：

58、 肝周圍炎肝震顫： 肝包蟲病,,2．  脾觸診 ⑴觸診手法： 單手觸診法，雙手觸診法； 仰臥位，右側(cè)臥位。,,,,⑵脾大測量法：,,第一線（甲乙線）： 左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離；第二線（甲丙線）： 左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離；第三線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離。,,⑶脾大分度： 輕度腫大：深

59、吸氣時，脾緣不超過肋下2厘米； 中度腫大：脾緣超過肋下2厘米，在臍水平線以上； 高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。,,⑷易誤診臟器： 增大的左腎，腫大的肝左葉，胰尾部囊腫，結(jié)腸脾曲腫物。 ⑸ 觸診內(nèi)容： 大小、質(zhì)地、表面情況、有無壓痛、摩擦感。⑹ 脾輕度腫大： 見于急慢性肝炎、傷寒； 脾中度腫大： 見

60、于肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病； 脾高度腫大： 見于慢性粒細胞性白血病、淋巴肉瘤。,,3．膽囊觸診⑴觸診手法 單手滑行觸診法或鉤指觸診法。⑵膽囊腫大： 急性膽囊炎---囊性感，壓痛明顯； 壺腹周圍癌---囊性感，無壓痛； 膽囊結(jié)石或膽囊癌：實性感。⑶Murphy征：膽囊炎； C

61、ourvosier征（無痛性膽囊增大征）：胰頭 癌。,,4．腎觸診 ⑴觸診手法： 雙手觸診法。 ⑵腎下垂：深吸氣時能觸到一半以上的腎； 游走腎：腎下垂明顯并能在腹腔各方向移動。,,腎腫大：腎盂積水、積膿；腎腫瘤；多囊腎,,⑶壓痛點： 季肋點：第十肋骨前端； 上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣； 中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣；

62、 肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角的頂點； 肋腰點：背部第十二肋骨與腰肌外緣地夾角頂點。,,5．膀胱觸診 ⑴觸診手法：單手滑行觸診法。 ⑵膀胱脹大：見于尿道梗阻、脊髓病、昏迷患者、麻醉后。 ⑶鑒別：妊娠子宮、卵巢囊腫、直腸腫物。,,四．腹部包塊1．  正常腹部可觸及包塊 腹直肌肌腹及腱劃；腰椎椎體及骶骨岬；乙狀結(jié)腸糞塊；橫結(jié)腸；盲腸；右腎下極；腹主動脈。2．

63、60; 異常包塊 位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度、與鄰近器官的關(guān)系。 鑒別包塊與腹壁和皮膚的關(guān)系,,五．液波震顫或波動感 大量腹水，腹水量在3000~4000毫升以上。,,六．振水音 清晨空腹或餐后6~8小時以上振水音陽性，見于幽門梗阻、胃擴張。,叩診,主要內(nèi)容： 腹部叩診音，肝及膽囊叩診，胃泡鼓音區(qū)及脾叩診，移動性濁音，肋脊角叩診，膀胱

64、叩診。,,一．腹部叩診音 鼓音范圍縮?。?肝、脾等臟器極度腫大，腹腔內(nèi)腫瘤，大量腹水。 鼓音范圍擴大： 胃腸高度脹氣，人工氣腹，胃腸穿孔。,,二．肝及膽囊叩診1．  確定肝上界及肝下界： 注意體型 勻稱體型： 右鎖骨中線---第5肋間→右肋下緣； 右腋中線---第7肋間→第10肋骨水平； 右

65、肩胛線---第10肋間。,,2. 肝濁音界擴大：見于肝腫大； 肝濁音界縮?。阂娪谖改c脹氣； 肝濁音界消失：急性胃腸穿孔、人工氣腹、間位結(jié)腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。 肝濁音界上移：右肺纖維化、右下肺不張、氣腹鼓腸； 肝濁音界下移：肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸。,,3．  肝區(qū)叩擊痛：見于肝炎、肝膿腫。4．  膽囊區(qū)叩擊痛：見于膽囊炎。,,三．胃泡鼓音區(qū)及脾叩診

66、1.胃泡鼓音區(qū)：左前胸下部肋緣以上，呈 半圓形。 上界---膈及肺下緣； 下界---肋弓； 左界---脾； 右界---肝左葉。,,2．  胃泡鼓音區(qū)明顯縮小或消失： 見于脾大、肝左葉大、左側(cè)胸腔積液、心包積液； 急性

67、胃擴張、溺水。3．  脾臟叩診（濁音界）： 左腋中線，9~11肋間，長4-7厘米，前方不超過腋前線。 脾濁音界縮小：左側(cè)氣胸、胃擴張、鼓腸； 脾濁音界擴大：脾大。,,四．移動性濁音 腹水量在1000毫升以上。 鑒別：①腸梗阻 ②巨大卵巢囊腫 腹水

68、 巨大卵巢囊腫濁音區(qū)： 腹兩側(cè) 腹中間移動性濁音：（+） （-）尺壓實驗： （-） （+）,,五.肋脊角叩痛 腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎周圍炎六.膀胱叩診

69、 鑒別：妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫,聽診,主要內(nèi)容： 腸鳴音、血管雜音、摩擦音、搔彈音,,一．腸鳴音： 正常：4-5次/分； 活躍：10次/分↑，音調(diào)不亢。急性胃腸炎，腹瀉藥后，胃腸道大出血； 亢進：10次/分↑，金屬音。機械性腸梗阻； 減弱：數(shù)分鐘1次。老年性

70、便秘、腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、胃腸動力低下； 消失：3-5分未聽到一次。急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。,,二．血管雜音：三．摩擦音： 脾梗塞、脾周圍炎、膽囊炎腹水陽性體征：視診：全腹膨隆，呈蛙狀腹；腹式呼吸運 動減弱觸診：液波震顫（+）叩診：移動性濁音（+）聽診：腸鳴音減弱或消失。,腹部常見疾病的主要體征,,,上消化道內(nèi)鏡檢查,（ 胃鏡檢查）,適應(yīng)癥,1.有上消化

71、道癥狀，原因不明者；2.上消化道出血，原因不明者；3.X線鋇餐檢查不能確診或不能解釋的上消化道病變。4.需作內(nèi)鏡治療的患者。,禁忌癥,1.嚴重心肺疾??；2.休克、昏迷等危重狀態(tài)；3.神志不清，精神失常檢查不能合作者；4.食管、胃、十二指腸穿孔急性期；5.嚴重咽喉部疾患、主動脈瘤、嚴重頸胸段脊柱畸形等；6.急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病一般暫緩檢查。,操作方法,1.檢查前準備1）檢查前禁食8小時。胃排空延緩者，需禁食時間延

72、長。有幽門梗阻者，應(yīng)先行胃腸減壓。2）詢問病史，了解指征，做好解釋工作，以取得患者的配合。3）麻醉。檢查前5-10分鐘涌%利多卡因噴霧咽部2-3次或吞服1%地卡因10毫升。,,4）鎮(zhèn)靜劑。一般無需鎮(zhèn)靜劑。5）口服去泡劑。二甲基硅油。6）檢查胃鏡及配件。內(nèi)鏡室應(yīng)備有監(jiān)護設(shè)備、氧氣及急救藥品。7）常規(guī)行肝功能檢查，特別是病毒指標。,,2.檢查方法要點,并發(fā)癥,1.一般并發(fā)癥 喉頭痙攣、下頜關(guān)節(jié)脫臼、咽喉部感染

73、、腮腺腫大、食管賁門粘膜撕裂等。2.嚴重并發(fā)癥 心跳驟停，心肌梗死，心絞痛； 食管、胃、腸穿孔； 感染（吸入性肺炎、內(nèi)鏡治療后傷口繼發(fā)感染） 低氧血癥。,常見疾病內(nèi)鏡診斷,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,結(jié)腸鏡檢查,,適應(yīng)癥,疑有結(jié)腸、直腸、末端回腸病變者,禁忌癥,1.肛門、直腸嚴重狹窄；2.急性重度結(jié)腸炎，如急性菌痢，急

74、性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎；3.急性彌漫性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術(shù)、腹內(nèi)廣泛粘連；4.妊娠婦女；5.嚴重心、肺功能衰竭，精神失常及昏迷患者。,方法,1.檢查前準備1）檢查前1日進流質(zhì)飲食，當晨禁食；2）腸道清潔。20%甘露醇250mL或硫酸鎂 100mL；3）了解病史；4）術(shù)前用藥。哌替啶50mg，阿托品0.5mg 或山莨菪堿10mg； 對青光眼、前列腺肥大或近期有尿潴留