新癌癥的三階梯鎮(zhèn)痛療法

1、本講內(nèi)容,1.癌痛的定義 2癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀3.癌痛涉及的問題 4.癌痛的原因和分類5.緩解癌痛的有效方案 6.實(shí)施有效鎮(zhèn)痛的基本原則7.癌痛程度評(píng)估意義、步驟、方法 8.癌痛療效評(píng)估9.癌痛綜合治療原則、目標(biāo) 10.癌痛綜合治療模式,11.WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法及其重要原則12.一、二

2、、三階梯藥物及輔助藥簡(jiǎn)介13.阿片類藥物劑量滴定及調(diào)整 14.阿片類藥物劑量換算15.嗎啡類藥增、減量及停藥原則 16.特殊類型癌痛的處理17.特殊人群癌痛治療的注意事項(xiàng) 18.麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理,序 言,1.麻醉性鎮(zhèn)痛藥是一類受國(guó)家法律嚴(yán)格監(jiān)控的特殊藥品，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其合理使用可有效地解除癌痛患者的痛苦，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥是WHO三階梯止痛方案中止痛效果最強(qiáng)的重要藥物

3、。對(duì)于中重度癌痛具有無可取代的地位。3.能否實(shí)現(xiàn)有效的鎮(zhèn)痛，“三階梯”療法是金標(biāo)準(zhǔn)。4.能否實(shí)現(xiàn)讓癌痛患者無痛為衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療水平的重要標(biāo)志之一。5.麻醉性鎮(zhèn)痛劑在癌痛中的合理應(yīng)用及管理備受關(guān)注和重要。,一.疼痛的定義（1）,1.國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)（IASP）: 疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。2.NCCN指南： 疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。,癌痛

4、的定義/概念（2）,癌癥疼痛（簡(jiǎn)稱“癌痛”）是由癌癥本身或與癌癥治療（包括手術(shù)、放療、化療等）有關(guān)的以及精神、心理和社會(huì)等原因所致的疼痛。,癌痛的定義/概念（3）,癌痛除了具有一般疼痛的性質(zhì)外，往往是一種“總疼痛”，即除了癌腫本身所引起的疼痛外，還包括癌轉(zhuǎn)移、治療所致副作用、合并的疾病和患者的精神、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素，最終形成一種多因素的、復(fù)雜的、甚至是嚴(yán)重的頑固性疼痛。,二.癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀（1）,1、群體現(xiàn)狀①早期約1/3患者有

5、慢性疼痛。②晚期則有70～90%者有不同程度疼痛（急、慢性）。③50%有中到重度疼痛，30%重度甚至劇痛。④每天受癌痛困擾者：全世界300～500萬，中國(guó)100多萬。,癌痛的發(fā)生現(xiàn)狀（2）,2、診斷時(shí)據(jù)其原發(fā)部位不同： 20～50%經(jīng)歷過疼痛，晚期者可高達(dá)75% 。3、就嚴(yán)重程度而言： 中或重度占40～50%；非常嚴(yán)重或劇痛 25～30%。4、癌痛緩解率： 按WHO方法評(píng)價(jià)僅有70～7

6、1%。,三.癌痛所涉及的問題,1、造成癌痛的原因（略） ；2、癌痛未緩解的原因（略） ；3、癌痛未緩解的影響（略） ；4、有效癌痛治療的障礙（①、與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的問題，②、與病人有關(guān)的問題，③、與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)有關(guān)的問題）；5、如何達(dá)到較好的疼痛緩解。,四.癌痛的原因（1）,1、直接由瘤腫引起（70～80%）：▲ （1）腫瘤壓迫；▲ （2）骨侵犯；▲ （3）神經(jīng)侵犯；▲ （4）血管阻塞或侵犯；▲ （5）粘膜潰瘍或受累；

7、▲ （6）中空或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)梗塞。,四.癌痛的原因（2）,2、與癌癥有關(guān)的疼痛綜合征（∠10%）：▲ （1）、副腫瘤性綜合征；▲ （2）、伴有全身癥狀的疼痛（如褥瘡、直腸或膀胱痙攣、便秘等）；▲ （3） 、其他如褥瘡或帶狀皰疹后神經(jīng)痛。,四.癌痛的原因（3）,3、診斷或治療過程引起的疼痛（10～20%）：▲ （1）、與操作有關(guān)的疼痛（如骨穿、活檢等）；▲ （2）、手術(shù)后疼痛和術(shù)后綜合征（如乳癌根治術(shù)后、開胸術(shù)后、截肢術(shù)后

8、綜合征）；▲ （3）、N損傷及炎癥引起的疼痛（如N叢或脊N損傷、粘膜炎、腸炎）；▲ （4）、化療后（粘膜炎、 外周N病變、無菌性壞死）。4、與惡性腫瘤或其治療無關(guān)的疼痛（∠10%）。,五.癌痛的分類（1）,1、按疼痛出現(xiàn)與時(shí)間的關(guān)系分類急性痛：有明確的開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間較短；慢性痛：指持續(xù)時(shí)間在3個(gè)月以上的疼痛?！?（1）急性癌痛：直接與癌腫診治有關(guān)的急性疼痛或因癌腫生長(zhǎng)迅速而突發(fā)的疼痛?！?（2）慢性癌痛：由于癌腫進(jìn)展壓

9、迫臟器或其包膜膨大，壓迫、侵犯N而引起的疼痛。,五.癌痛的分類（2）,2、按解剖學(xué)及生理學(xué)分類▲ （1） 軀體痛（略）▲ （2） 內(nèi)臟痛（略）▲ （3） 神經(jīng)痛（略）,五.癌痛的分類（3）,3.按病理學(xué)特征分類：▲ （1） 傷害感受性疼痛▲ （2） 神經(jīng)病理性疼痛 （或兩類的混合型疼痛）,五.癌痛的分類（4）,4、按臨床原因分類：（1）癌腫本身引起的疼痛：約78.6%。 包括癌腫侵潤(rùn)、壓迫；侵犯血管、

10、N、內(nèi)臟、骨骼；皮膚和軟組織轉(zhuǎn)移；顱內(nèi)壓升高等。（2）與癌腫相關(guān)的疼痛：約6%。 如癌性膀胱炎癥，病理性骨折、空腔臟器穿孔、梗阻，長(zhǎng)期衰弱不能活動(dòng)，褥瘡等。,五.癌痛的分類（4）,（3）與癌癥治療有關(guān)的疼痛：約8.2%。 包括：手術(shù)后引起的臟器粘連、癜痕、N損傷、患肢痛；化療后引起的粘膜損傷、栓塞性靜脈炎、中毒性周圍N病變、口腔炎；放療后局部損害、周圍N損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。 （4）與癌癥無關(guān)的疼痛：約7.2%。

11、 如：痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、脊椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、糖尿病、末梢N痛、動(dòng)脈瘤等。,五.癌痛的分類（5）,常存在多源性、多部位及多性質(zhì)的疼痛▲ 81%的患者有兩種或以上不同性質(zhì)疼痛?！?34%的患者有三種性質(zhì)的疼痛?！覈?guó)的調(diào)查與此相似。▲為癌痛的綜合治療提供了依據(jù)。,六.緩解癌痛的有效方案,▲ WHO三階梯癌痛藥物治療方案為主要支柱；及NCCN指南為參考?！?對(duì)三階梯方案不能有效緩解的少數(shù)者，應(yīng)考慮用第四階梯治療和綜合治療（包括藥物以外

12、的干預(yù)措施，如N阻滯、N毀損、N外科手術(shù)、中醫(yī)療法、物理和心理治療等）?！?只要遵照該方案指導(dǎo)原則，選用正確的藥物及其正確的劑量、正確的間隔時(shí)間、正確的給藥途徑，可使大多數(shù)癌痛緩解。,七.實(shí)施有效鎮(zhèn)痛治療的基本原則,1、正確診斷疼痛的性質(zhì)、部位、病因等；2、仔細(xì)評(píng)估疼痛的強(qiáng)度；3、斟酌每一種治療方式和方法；考慮可行性；盡可能采用非侵入性治療；絕不用安慰劑。4、根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物的療效、副反應(yīng)、藥理學(xué)和患者的個(gè)體情況確定疼痛治療方案；

13、5、考慮影響疼痛治療的其他因素：身體、心理、社會(huì)、文化和精神因素；6、貫徹總體綜合治療計(jì)劃；將WHO“三階梯”鎮(zhèn)痛療法和NCCN指南有機(jī)結(jié)合。7、對(duì)患者進(jìn)行疼痛的再評(píng)估。,八.癌痛評(píng)估的意義及要點(diǎn),對(duì)癌痛精確、全面的評(píng)估是提高癌痛治療療效的重要環(huán)節(jié)之一：▲首次評(píng)估為診斷和初始治療計(jì)劃的依據(jù)；▲再次評(píng)估為判斷療效和新情況、修改下一步治療方案的依據(jù)；▲保持評(píng)估的連續(xù)性（動(dòng)態(tài)評(píng)估）十分重要。要點(diǎn)：▲強(qiáng)調(diào)相信病人主訴，鼓勵(lì)患者自我

14、評(píng)估（初始評(píng)估）。▲數(shù)字化評(píng)估疼痛程度?！C合評(píng)估（疼痛類型、原因、部位、心理等）?！鴦?dòng)態(tài)評(píng)估。,九.癌痛評(píng)估的程序（一）癌痛評(píng)估的程序—三步驟（國(guó)外）,步驟一：癌痛強(qiáng)度評(píng)估,疼痛嚴(yán)重程度0～10疼痛評(píng)分表每次隨訪評(píng)分,,,輕度疼痛1～3,中度疼痛4～6,劇烈度疼痛7～10,,,,,,,輕或中度鎮(zhèn)痛藥,輕或中度鎮(zhèn)痛藥,病人/家庭教育,,,,,,按步驟二、三評(píng)估,中或強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥,病人/家庭教育,72小時(shí)內(nèi)隨訪,急用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥,病

15、人/家庭教育,24小時(shí)內(nèi)隨訪,按步驟二、三評(píng)估,,,,,,疼痛嚴(yán)重程度0～10疼痛評(píng)分表每次隨訪評(píng)分,（一）癌痛評(píng)估的程序—三步驟（國(guó)外）,步驟二：癌痛特性評(píng)估,（一）癌痛評(píng)估的程序—三步驟（國(guó)外）,步驟三：癌痛影響的評(píng)估,（二）癌痛評(píng)估程序—七步驟（中國(guó)）,（1）詳記病史，相信病人疼痛主訴；（2）疼痛程度評(píng)估；（3）疼痛特性評(píng)估；（4）評(píng)估疼痛所帶來的影響；（5）仔細(xì)體檢；（6）診斷性檢查；（7）治療疼痛后的再評(píng)估。,十

16、.疼痛評(píng)估方法（一）國(guó)外疼痛程度評(píng)估方法（1）,1、疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)易描述量表（Verbal rating scale,VRS）▲病人口述描繪，據(jù)其自身疼痛度選擇?！栳t(yī)務(wù)人員對(duì)關(guān)鍵詞匯加以解釋和描述，以使患者理解和口述描繪,,,,,,,,無痛,輕度痛,中度痛,最痛,重度痛,劇烈痛,（一）國(guó)外疼痛程度評(píng)估方法（2）,2、視覺模擬量表（Visual analogue scale VAS）▲ ①在白紙上畫10cm粗直線（如圖

17、）?！?②病人根據(jù)自己感受在直線上某一點(diǎn)表達(dá)出來?！?③用直尺測(cè)量從起點(diǎn)到病人確定點(diǎn)的距離，以數(shù)字表達(dá)疼痛強(qiáng)度。,,,,無痛,極度痛,（一）國(guó)外疼痛程度評(píng)估方法（3）,3、0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale NRS） 無痛 中度痛 極度痛▲可以口述或書面形成使用。最常用。▲可教會(huì)病人和家屬使用。可詳細(xì)記錄

18、每日變化，利于治療前后對(duì)比。,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,,,,(二)中國(guó)疼痛程度評(píng)估方法（1）,1、口頭敘述法：根據(jù)主訴分四級(jí)▲ 0：無痛；▲Ⅰ：輕度；（雖有痛感但可忍受，睡眠不受 干擾，能正?；顒?dòng)）▲Ⅱ：中度； （疼痛明顯，不能忍受，要求止痛， 睡眠受干擾）▲Ⅲ：重度；（劇痛可伴有植

19、物N功能紊亂表現(xiàn)或被 動(dòng)體位，嚴(yán)重干擾睡眠）,(二)中國(guó)疼痛程度評(píng)估方法（2）,2、數(shù)字評(píng)估和視覺模擬畫線法： 無痛 輕 度 中度 重度,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,,,,,,,,,,,(三)臉譜評(píng)分法,十一.疼痛療效評(píng)價(jià)方法（1）,疼痛療效評(píng)價(jià)方法（1） 1、四級(jí)法：▲ （1）顯效：疼

20、痛減輕2度以上?！?（2）中效：疼痛減輕約1度?！?（3）微效：疼痛稍減，遠(yuǎn)不到1度?！?（4）無效：疼痛無緩解。,十一.疼痛療效評(píng)價(jià)方法（2）,疼痛療效評(píng)價(jià)方法（2） 2. 疼痛緩解的四級(jí)法：▲完全緩解（CR）：疼痛完全消失?！糠志徑猓≒R）：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。▲輕度緩解（MR）疼痛有些減輕，但仍明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾?！鵁o效（NR）：疼痛無減輕感。,十一.疼痛療效評(píng)價(jià)方法（3）,疼

21、痛療效評(píng)價(jià)方法（3） 3. 疼痛緩解度的五級(jí)法：▲0度：未緩解（疼痛未減輕）。▲1度：輕度緩解（疼痛約減1/4）。▲2度：中度緩解（疼痛約減1/2 ）?！?度：明顯緩解（疼痛約減3/4 ）?！?度：完全緩解（疼痛消失）。,十二.癌痛綜合治療的原則（1）,1、根據(jù)癌痛病人機(jī)體狀況，疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有各種治療手段，盡可能的緩解癌痛及其并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，提高病人接受抗癌治療的依從性，以進(jìn)一步

22、延長(zhǎng)其生存期（率）。,十二.癌痛綜合治療的原則（2）,2、進(jìn)行癌痛的綜合評(píng)估和再次評(píng)估。3、抗癌治療與止痛結(jié)合。4、藥物止痛與侵襲性干預(yù)及其他止痛治療相結(jié)合。5、減少和避免治療引起的副作用。,十三.癌痛綜合治療的目標(biāo),最初以增加無痛睡眠時(shí)間為目標(biāo)。其次以解除休息時(shí)疼痛為目標(biāo)。最后以解除站立和活動(dòng)時(shí)疼痛為目標(biāo)。,十四.癌痛的序貫/綜合治療模式,癌 痛,,,,對(duì)癥治療非阿片類藥、輔助藥弱阿片類藥、強(qiáng)阿片類藥,,初

23、步治療局部封閉、物理治療、心理治療,,抗癌治療放射治療、激素治療化學(xué)治療、手術(shù)治療,,,,,疼痛未緩解,,繼續(xù)并調(diào)整應(yīng)用強(qiáng)阿片+弱阿片類藥+輔助藥,,疼痛局限于單側(cè),疼痛傳導(dǎo)通路阻斷,繼續(xù)在醫(yī)院或家庭綜合治療,,,十五.癌痛三（四）階梯鎮(zhèn)痛療法模式,如疼痛持續(xù)或加劇,,,,,,,,,癌痛,1、非阿片類 + 輔助藥,2、弱阿片類

24、 +一階梯,如疼痛持續(xù)或加劇,3、強(qiáng)阿片類 +二階梯,如 疼痛持續(xù)或加劇,4、N阻滯或毀損

25、 +三階梯,十六.WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法概述（1）,三階梯鎮(zhèn)痛療法，是世界衛(wèi)生組織于上世紀(jì)80年代初提出的，一種癌痛止痛療法。92年發(fā)布三階梯止痛指導(dǎo)原則.在全世界得到廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。是癌痛治療的支柱、金標(biāo)準(zhǔn)。,十六.WHO三階梯鎮(zhèn)痛療法概述（2）,三階梯鎮(zhèn)痛療法是指：根據(jù)疼痛的不同程度、性質(zhì)及原因，單獨(dú)和/或聯(lián)合應(yīng)用以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、

26、以可待因?yàn)榇淼娜醢⑵愃?、以嗎啡為代表的?qiáng)阿片類藥物，配合其他必要的輔助藥，能使絕大多數(shù)癌痛患者（80—90%）獲得滿意緩解。,十七.輕度癌痛的常用NSAIDS類（一階梯）藥物,,*為COX-2抑制劑,十八.癌痛的輔助藥物（1）,,,十八.癌痛的輔助藥物（2）,,十八.癌痛的輔助藥物（3）,,十九.中度癌痛的常用弱阿片類（二階梯）藥物,達(dá)寧、丙氧氨酚片、泰諾因、雙克因等,,,二十.重度癌痛的常用強(qiáng)阿片類（三階梯）藥物

27、 （特殊管理藥品）,,奧施康定（1）,中重度疼痛的一線鎮(zhèn)痛劑,,快速起效，持續(xù)強(qiáng)效： 1小時(shí)內(nèi)起效，藥效持續(xù)12小時(shí)。劑量滴定快捷方便： 半衰期短，劑量與血藥濃度更具 可預(yù)測(cè)性，易于劑量滴定，2～3次 服藥后即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。,49,奧施康定（2）,服用安全，持久獲益： 長(zhǎng)期服用，有些副作用反而 減少，且療效不變。無封頂效應(yīng)： 疼痛加重時(shí)可增加劑量

28、，無 需增加服藥次數(shù)或換藥。覆蓋二、三階梯，無需中途換藥。,二十一.WHO已摒棄度冷丁作為癌痛用藥,其原因：▲ ①鎮(zhèn)痛強(qiáng)度相當(dāng)于美施康定的1/3～1/4；▲ ②成癮性較高，易產(chǎn)生流弊；▲ ③作用時(shí)間短，僅2.5～3.5h；▲ ④中樞神經(jīng)性反應(yīng)明顯；▲ ⑤反復(fù)注射易導(dǎo)致局部感染、組織纖維化，增加痛苦，依從性差；▲ ⑥無法口服、無法按時(shí)給藥，不符合三階梯原則，也無法劑量滴定；▲ ⑦綜合治療費(fèi)用高，15～2

29、0元/天。,二十二.阿片類藥物的給藥途徑,1、口服2、舌下3、直腸4、經(jīng)皮5、鼻腔6、靜脈或皮下7、硬膜外8、腦室內(nèi)9、自控鎮(zhèn)痛泵,二十三.WHO三階梯鎮(zhèn)痛用藥原則,五條重要原則：▲1、口服給藥▲2、按階梯給藥▲3、按時(shí)給藥▲4、劑量個(gè)體化▲5、注意具體細(xì)節(jié),三階梯止痛原則（1）—口服給藥,盡量采用口服等無創(chuàng)性和低危險(xiǎn)性方法。▲優(yōu)點(diǎn)：①方便，可提高生活質(zhì)量；②能應(yīng)付各種多發(fā)性疼痛；③效果滿意；④副作用小，將耐

30、受性及依賴性減少到最低限度，且免受注射之苦；⑤簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)的方法?！荒芑虿辉缚诜撸嘿N劑、直腸、iH。,三階梯止痛原則（2）—定時(shí)給藥,下一次劑量應(yīng)在前次劑量效果消失前給予，以維持有效的血藥濃度?！掷m(xù)性或反復(fù)發(fā)作性痛：按“鐘點(diǎn)”給藥。▲“定時(shí)給藥”過程中的“爆發(fā)痛”：“解救劑量”補(bǔ)充（按需給藥）。其種類、劑量仍應(yīng)按三階梯原則爬坡?！敖饩取苯o藥為常規(guī)治療的補(bǔ)充，可每1～2h口服一次，或每15～30分鐘胃腸外途徑給予一次，在

31、此基礎(chǔ)上據(jù)其總量來滴定及調(diào)整（上調(diào)）按時(shí)給藥所需劑量。,三階梯止痛原則(3)—按階梯給藥,未給予止痛治療或未按WHO三階梯療法治療者，首先從第一階梯開始治療。只有當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的第一階梯治療無效時(shí)才開始第二階梯的治療。第一階梯的非阿片類藥具有“封頂效應(yīng)”，當(dāng)使用一種無效時(shí)，可增量至最大推薦劑量，若仍無效，不宜換另一種同類藥，應(yīng)直接升至第二階梯用藥。,三階梯止痛原則(3)—按階梯給藥,第二階梯藥物具有重要用途，方便，易被接受。若第二階梯治療

32、無效，或出現(xiàn)重度疼痛，應(yīng)進(jìn)入第三階梯用藥。若就診時(shí)疼痛已達(dá)中至重度，可直接用第二或第三階梯治療，不必從第一階梯逐級(jí)進(jìn)行。但其劑量應(yīng)注意調(diào)整。,三階梯止痛原則(4)—?jiǎng)┝總€(gè)體化,劑量個(gè)體化—因人而異?！线m劑量—能滿意止痛的劑量?！鴺?biāo)準(zhǔn)的推薦劑量—可根據(jù)每個(gè)人的疼痛強(qiáng)度、既往用藥史、藥理學(xué)特點(diǎn)等確定及調(diào)整。▲應(yīng)從小劑量開始，逐步增量直至獲得滿意的癌痛緩解。▲癌痛處理中，無嗎啡極量報(bào)道。其有效劑量從q4h 5mg—1000mg以上

33、。,三階梯止痛原則(5)—注意細(xì)節(jié),注意細(xì)節(jié)及實(shí)際效果。▲從開始每一階梯藥物的選配、劑量調(diào)整及其實(shí)際療效如何?！總€(gè)階梯每種藥物可能出現(xiàn)的副作用，及其及時(shí)有效的防治措施?！康模韩@得最好的治療利/弊比。,二十四.阿片類藥物的劑量滴定及調(diào)整（1）,據(jù)TIME原則，劑量的滴定及調(diào)整是成功控制癌痛的關(guān)鍵。步驟如下：▲1、確定初始劑量(titrate,T)▲2、增加每日劑量(increase,I)▲3、處理突發(fā)性疼痛(manage,

34、M)▲4、提高單次用量(elevale,E ),嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（2）,1、確定初始劑量：大多數(shù)為 30～60mg/d?！倨胀▎岱龋?～10mg,q4h(6:00、10:00、 14:00、18:00、22:00，末次應(yīng)增加50～100%)?！趩岱瓤蒯屍?0～ 30mg,q12h?！燮胀▎岱绕挠脝岱瓤蒯屍?給控釋片初始量同時(shí)+末次劑量普通片。 少數(shù)需肌注嗎啡過度，肌注/

35、口服比為1：3。,嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（3）,2、增加每日劑量：據(jù)需要q24h調(diào)整一次劑量。▲個(gè)體差異及不同用藥史，部分需2天～3天劑量滴定，才能完全控制疼痛?！鴦┝吭龇洪_始可以為前次的50%～100%，以后應(yīng)為25% ～ 33%（1/3）～50%（1/2）。,嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（4）,3、處理突發(fā)性疼痛（“爆發(fā)痛”）：▲使用普通嗎啡： 前次用量的25%（1/4）～33%（1/3）。▲使用速效嗎啡時(shí)：追加一次

36、劑量。▲使用長(zhǎng)效嗎啡時(shí)：追加一日劑量的1/6。▲嗎啡靜脈或皮下持續(xù)輸注時(shí)：追加1h量?！姨豳N劑者：追加口服嗎啡。,嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（5）,4、提高單次用量（1）：▲若鎮(zhèn)痛效果不理想，24h后應(yīng)提高每日量?！咳沼昧繎?yīng)通過增加每次劑量而非給藥頻率來實(shí)現(xiàn)。由于代謝差異，約10%者需增加給藥頻率。Ⅰ、嗎啡控釋片：①逐日遞增30mg 60mg 90mg 120mg 180mg 240mg 300mg

37、 400mg 500mg/d②逐次遞增10 20 30 40 60 80 100mg/次。,,,,,,,,,,,,,,,嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（6）,4、提高單次用量（2）：▲ Ⅱ、速效嗎啡：①d1常用固定量5～10mg,q4h。②痛不緩解或很少緩解，于第2次用藥之間追加解救量速效嗎啡2.5～5.0mg,q4h。③次日總固定量=前日總固定量+前日總解救量。④將總固定量分6次口服(q4h)。⑤次日解救量為當(dāng)日總

38、固定量的10%。⑥依次逐日調(diào)整直至疼痛消失即可繼服，或?qū)⒎€(wěn)定的每日口服總量分二次改服控釋片。,嗎啡的劑量滴定及調(diào)整（7）,4、提高單次用量（3）：▲Ⅲ、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）：① 首先將嗎啡等效量轉(zhuǎn)換成多瑞吉；②滴定嗎啡達(dá)穩(wěn)定日劑量后，將其口服量（普通片或控釋片）mg/d×1/2換算為多瑞吉用量（ug/h,q72h）；③初次用多瑞吉25ug/h，同時(shí)+口服普通嗎啡10mg,q4h × 2～3次，有時(shí)酌情同

39、時(shí)+服一次量嗎啡控釋片；,,④若用多瑞吉疼痛無緩解或輕微緩解，追加普通嗎啡解救。 ⑤72h后計(jì)算普通嗎啡72h內(nèi)總量，取該總量的1/2加到首次多瑞吉用量上即得到第二貼劑量。⑥多瑞吉不適于未服用過嗎啡者。,二十五.阿片類藥物劑量換算,,二十六.多瑞吉與口服嗎啡效價(jià)比,2.5mg/貼（600ug/日）=口服嗎啡60mg 5.0mg/貼（1200ug/日）=口服嗎啡120mg7.5mg/貼（1800ug/日）=口服嗎啡180mg10

40、mg/貼（2400ug/日）=口服嗎啡240mg,二十七.多瑞吉與口服嗎啡等效劑量表,,二十八.嗎啡類藥增、減量及停藥原則（1）,循序漸進(jìn)的原則:(一)增量原則：1.只要其鎮(zhèn)痛作用大于副作用藥物劑量就可沒有極限。2.依疼痛程度逐漸遞增，若治療后疼痛程度 ≥7 劑量增加 50%-100%； 5-6 　　　　 25%-50% ； ≤4 　 25%。,二十八.嗎啡類藥增、減

41、量及停藥原則（2）,（二）減量原則：疼痛緩解后，嗎啡可減量。1.劑量較低者可直接停，一般不會(huì)發(fā)生意外；2.長(zhǎng)期大劑量者應(yīng)遞減至停藥；①最初兩天內(nèi)減量25%-50%；②繼后每?jī)商鞙p量25%；③直至日用量減至嗎啡30-60mg/d時(shí)停藥。3.減量中如有戒斷癥狀，或疼痛>3-4, 應(yīng)緩減量。,二十九.嗎啡注射劑的特殊用法,1、持續(xù)靜脈輸注（略），2、持續(xù)皮下輸注（略），3、硬膜外注入法（略），4、自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵

42、法（略）。,三十.治療癌痛藥不良反應(yīng)及處理,1、阿片類：▲最常見：便秘、惡心和嘔吐；▲劑量限制性：鎮(zhèn)靜、譫妄、肌陣攣及呼吸抑制；▲其他：尿潴留、瘙癢及尋麻疹；濫用及成癮問題，心理或身體依賴∠1%。2、非甾體類：消化道潰瘍、血小板功能障礙等。,三十一.特殊類型疼痛的處理,對(duì)某些特殊類型的疼痛，除了前述的常 規(guī)三階梯藥物止痛治療外，仍不能滿意 控制疼痛，需據(jù)其病情進(jìn)行個(gè)體化綜合性治療。,1、骨轉(zhuǎn)移疼痛（1）,綜合治療方法

43、： 1.三階梯藥物止痛療法； 2.放射治療； 3.放射性核素治療； 4.雙膦酸鹽類藥（第 三代：唑來膦 酸?。?5.固定術(shù)； 6.化療。,骨轉(zhuǎn)移疼痛（2）,第 三代雙膦酸鹽化合物—唑來膦酸作用強(qiáng)：為目前抗骨吸收能力最強(qiáng)的藥， 是氯屈膦酸的2000倍，是帕來膦 酸的200倍。范圍廣：2002年美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于各種

44、 腫瘤導(dǎo)致的所有類型骨轉(zhuǎn)移。更方便：每次4㎎靜滴，僅需15分鐘。每21～ 28天一次。更廣泛的應(yīng)用前景：同時(shí)具有抗腫瘤作用。,2、神經(jīng)病理性疼痛（1）,又稱神經(jīng)疼痛，或神經(jīng)源性痛。屬于難治性疼痛、復(fù)雜的局部疼痛綜合 癥。其發(fā)生與神經(jīng)損傷有關(guān)?？稍谏窠?jīng)損傷 后延遲出現(xiàn)，甚至創(chuàng)傷愈合后才出現(xiàn)。,神經(jīng)病理性疼痛（2）,臨床特點(diǎn)：痛覺過敏及異常痛。描述可為；灼痛、電擊樣痛

45、、輕輕觸摸性痛、麻木樣痛、扭轉(zhuǎn)樣痛、槍擊樣痛、刀切樣痛、刀戳樣痛、壓迫感、緊縮感、墜脹感、里急后重感等。體檢可發(fā)現(xiàn)：所描述的部位無明顯損傷性病變，疼痛甚至可出現(xiàn)在體檢的感覺缺失區(qū)。,神經(jīng)病理性疼痛（3）—灼痛,在三階梯藥物止痛的基礎(chǔ)上，合理使用輔助用藥（如抗抑郁藥、抗驚厥、局麻藥、糖皮質(zhì)激素等），有助于治療神經(jīng)痛。最好使用三環(huán)類抗抑郁藥，不僅有助止痛，還能幫助解除抑郁及失眠。阿米替林10～25㎎，hs，據(jù)病情及耐受情況遞增，一般1

46、0～150㎎/d，個(gè)別需300㎎/d。（40歲以上者不宜高劑量）。鹽酸怕羅西汀（賽樂特）20㎎ qd（晨），抗抑郁又抗焦慮。,神經(jīng)病理性疼痛（4）—電擊樣疼痛,輔助用藥最好選用抗驚厥藥。加巴噴丁100㎎～200㎎ tid；或卡馬西平100㎎～400㎎ qd ～qid。神經(jīng)源性疼痛的輔助用藥，初始劑量應(yīng)從低劑量開始，據(jù)病情及療效每3 ～ 5天遞增，直至理想止痛。合用輔助藥2 ～3周后仍無效，考慮神經(jīng)阻滯或神經(jīng)外科手術(shù)治療。

47、,例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥： 機(jī)制－中樞鎮(zhèn)痛作用 　　 臨床－持續(xù)性痛和絞痛均有效　　　首選－芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥： 機(jī)制－緩解平滑肌痙攣和抑制蠕動(dòng) 　　　臨床－緩解腹絞痛 　 藥物－氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿,3、難治性癌痛：內(nèi)臟疼痛,三十二、老年人癌痛治療特點(diǎn)及注意事項(xiàng),（一）評(píng)估及其方法1、前述評(píng)估步驟同樣適用。2、評(píng)估前需詳細(xì)講解和適當(dāng)?shù)?/p>

48、練習(xí)。3、據(jù)其年齡和反應(yīng)能力選用簡(jiǎn)單方法，一種方法不準(zhǔn)確時(shí)，改用另一方法。4、標(biāo)尺應(yīng)改用大號(hào)字體。5、臉譜評(píng)估法適用于難以理解NRS或VAS法者。6、必要時(shí)可通過醫(yī)生或護(hù)士的觀察進(jìn)行評(píng)估。,（二）、藥物治療原則,1、原則上按“三階梯”選藥。2、對(duì)嗎啡類藥物較敏感，故準(zhǔn)確評(píng)估分析尤為重要，據(jù)其程度選藥。3、用藥劑量應(yīng)適當(dāng)減少，從弱嗎啡類開始、低劑量開始。4、透皮給藥、靜脈給藥要慎用，以免呼吸抑制。5、嗎啡類易引起便秘，應(yīng)同

49、時(shí)用導(dǎo)瀉劑。6、NSAIDs類藥易引起肝腎功能損害，甾體類固醇類易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及由此起疼痛，更應(yīng)慎重。,三十三、兒童癌痛治療特點(diǎn)及注意事項(xiàng),（一）評(píng)估及其方法1、前述評(píng)估步驟同樣適用于兒童。2、行為評(píng)估法：對(duì)新生兒、嬰兒較有價(jià)值。①哭聲、②面部表情、③軀體疼痛行為表達(dá)。3、生理指標(biāo)：呼吸及心跳加快，血壓升高，出汗。但只有在嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)。4、顏色選擇法：適于幼兒。以白、黃、紅、黑、紫色五種顏色分別代表疼痛強(qiáng)度。5、臉譜評(píng)估法

50、：6種不同表情（如前圖所示）分別以數(shù)字0、2、4、6、8、10表示疼痛程度。6、必要時(shí)可請(qǐng)家長(zhǎng)共同參與。,（二）、治療策略,WHO控制兒童疼痛的建議：1、重度疼痛應(yīng)視為急診，盡快處理。2、綜合應(yīng)用各種姑息處理方法。3、把認(rèn)知性、行為性、物理和支持治療與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。4、定期對(duì)疼痛和療效進(jìn)行評(píng)估。5、如有可能，應(yīng)對(duì)疼痛的原因加以處理。6、積極處理由于檢查引起的疼痛。7、按WHO“三階梯”方法，據(jù)疼痛度選藥及個(gè)體化滴定劑

51、量。8、可能時(shí)應(yīng)盡量口服給藥。,,9、糾正因恐懼對(duì)阿片類成癮而給藥不足，病人對(duì)阿片類的成癮也應(yīng)理解。10、阿片類的合適劑量是有效控制疼痛的劑量。11、鎮(zhèn)痛藥應(yīng)規(guī)律的按時(shí)給藥，而不是等需要時(shí)給藥。12、足夠的鎮(zhèn)痛藥應(yīng)使病兒能整夜入睡。13、應(yīng)積極處理不良反應(yīng)，并對(duì)治療有規(guī)律地不斷評(píng)價(jià)。14、阿片類停藥時(shí)應(yīng)逐漸建量，避免嚴(yán)重疼痛復(fù)現(xiàn)或戒斷癥狀。15、臨終病兒的綜合處理除了機(jī)體的各種癥狀的姑息治療外，還應(yīng)重視心理、文化和心靈方面

52、的需要。如他們?cè)敢猓詈迷诩依镞M(jìn)行。,三十四，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）2006年11月27日通過2007年5月1日起施行。,《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定（1）,第四章　處方的開具　第二十一條　門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：　?。ㄒ唬┒?jí)以上醫(yī)院開具的診斷

53、證明；　　（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；　?。ㄈ榛颊叽k人員身份證明文件。,,第二十二條　除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十四條　為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^

54、7日常用量。,,第二十五條　為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。第二十七條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,第六章　監(jiān)督管理,第四十七條　未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方。未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方。第五十一條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)麻醉

55、藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊(cè)保存期限為3年。,總 結(jié)1.癌痛是一種多因素的、復(fù)雜的、甚至是嚴(yán)重的頑固性疼痛。2.癌痛需要綜合治療。3.WHO癌痛三階梯療法為鎮(zhèn)痛的支柱和金標(biāo)準(zhǔn)。全球推廣療效確切。應(yīng)遵循五條重要原則。4.三階梯基礎(chǔ)上仍不理想時(shí)，可行四階梯干預(yù)措施。5.度冷丁已被WHO從癌痛治療中淘汰。6.嗎啡類

56、制劑為中重度癌痛的首選藥物，具有無可取代的地位。且尚無最大限制劑量。7.只要按三階梯療法的模式和原則綜合治療，80-90%以上的癌痛可獲得滿意緩解。,8.開具麻醉性鎮(zhèn)痛藥品處方時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)親自診查患者，應(yīng)建立完整的存檔相關(guān)病歷資料，詳細(xì)記錄病情、疼痛控制情況、藥品名稱和數(shù)量。9.對(duì)癌痛鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量（不受藥典中嗎啡極量的限制）。10.麻醉性鎮(zhèn)痛藥品門診處方一次量：注射劑≤3日量；控（緩）釋劑≤