教材三階梯癌痛治療

1、內(nèi)容提要,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則以“WHO三階梯原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療藥物治療是癌痛治療的主要方法止痛藥物的不同給藥途徑癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū)麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義,疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺(jué)，并非簡(jiǎn)單的生理 應(yīng)答,摘自：《International Association for the stu

2、dy of pain》,什么是總疼痛（Total Pain),Dame Cicely Saunder首次提出總疼痛概念 CAPC手冊(cè)完整定義：總疼痛是包括各種 對(duì)身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱(chēng)，如軀體的、心理的、精神的、社會(huì)的及經(jīng)濟(jì)的諸多因素,,,,,,理解總疼痛（Total Pain),軀體來(lái)源,非癌癥疾病癌癥,衰弱的癥狀治療副作用,壓抑,失去社會(huì)地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲勞、失眠身體變形,憤怒,官僚

3、作風(fēng)造成失誤朋友不探視推遲診斷庸醫(yī)治療失效,憂慮,醫(yī)院及家庭護(hù)理?yè)?dān)心家庭擔(dān)心死亡精神不安、內(nèi)疚,擔(dān)心疼痛家庭經(jīng)濟(jì)身體失控不確定的未來(lái),,總疼痛,Date on file,疼痛的機(jī)理,疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制,Date on file,疼痛的分類(lèi)-1,依疼痛持續(xù)時(shí)間分類(lèi)急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)

4、癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病,Date on file,疼痛的分類(lèi)-2,依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,http://www.oncologyc

5、hannel.com/pain/types.shtml,癌痛是慢性疼痛,癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān),Date on file,癌痛的原因,軀體因素,恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú),手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷 幻肢痛化 療 后：栓塞性靜脈炎，中毒性周 圍神經(jīng)病變放

6、 療 后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷 纖維化，放射性脊髓病,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,與癌癥治療有關(guān)8.2%,由癌癥本身引起78.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無(wú)關(guān)7.2%,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,社會(huì)－心理因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡60

7、0萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛,Date on file,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺

8、的重要原因之一,癌痛控制目標(biāo),癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位,,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛,疼痛控制日益受到重視,對(duì)

9、疼痛生物醫(yī)學(xué)的再認(rèn)識(shí)，中國(guó)教育報(bào)2004.10.28,2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(Decade　of　Pain　Control　and　Research)歐盟確定2000年為疼痛年(2000　Europe　Against　Pain)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日” 2004年美國(guó)政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(Pain　Month)2004年加

10、拿大國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國(guó)實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”(National　Pain　Awareness　Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過(guò)每年的11月為“疼痛月”(Pain　Month) 中國(guó)目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周“,重視癌痛治療——無(wú) 痛,人與生俱來(lái)的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組

11、成部分，尤其是腫瘤學(xué)的重要組成部分現(xiàn)代醫(yī)生的重要工作內(nèi)容，尤其是腫瘤科醫(yī)生的重要工作內(nèi)容盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛——是一種疾病,——專(zhuān)家名言,影響癌痛控制的主要障礙,醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門(mén)政策落實(shí)不到位，管理不合理,影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員1,不重視癌痛治療癌痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用癌痛評(píng)估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識(shí)匱乏,我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫

12、瘤2001,影響癌痛治療的因素－醫(yī)務(wù)人員2,鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識(shí)匱乏選擇藥物不合理對(duì)阿片類(lèi)藥物的劑量個(gè)體滴定認(rèn)識(shí)不足用藥時(shí)機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過(guò)度擔(dān)心濫用誤認(rèn)為非阿片類(lèi)藥物更安全不夠重視非阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類(lèi)藥物僅限于終末期癌痛患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過(guò)度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制,我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫瘤2001,影響癌痛治療的因素－患者及家屬,缺乏癌痛治療知識(shí)擔(dān)心阿片類(lèi)藥物成癮、

13、不良反應(yīng)等擔(dān)心報(bào)告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報(bào)告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認(rèn)為用阿片類(lèi)藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無(wú)效認(rèn)為疼痛需要忍受,我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫瘤2001,影響癌痛治療的因素－藥品供應(yīng)及管理,品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類(lèi)藥物難費(fèi)用高，難以承受長(zhǎng)期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險(xiǎn)用藥過(guò)度擔(dān)心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥,我國(guó)癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國(guó)腫瘤2001,

14、癌痛治療的基本原則 —WHO癌癥三階梯止痛原則,癌痛治療的基本原則 —WHO癌癥三階梯止痛原則,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開(kāi)專(zhuān)家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在

15、全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則,癌癥疼痛和姑息治療在各國(guó),1993年 英國(guó)Oxford大學(xué)教科書(shū)“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998 年再版1994年 美國(guó)公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指

16、 南”1996年 歐洲腫瘤學(xué)會(huì)“癌癥疼痛手冊(cè)”1997年 英國(guó)出版“Looking Forward to Cancer Pain Relief for All”1997年 澳大利亞出版“Palliative Care, A Guide for General Practitioners”,中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(1),1990年我國(guó)

17、衛(wèi)生部組織編寫(xiě)“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開(kāi)學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)1990年-1996年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班請(qǐng)美國(guó)、日本、歐洲等專(zhuān)家參加講座嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上在主要醫(yī)院建立疼痛門(mén)診中國(guó)癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)始試點(diǎn),中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(2),1997年至今醫(yī)生、護(hù)士癌癥疼痛知識(shí)調(diào)研第二次全國(guó)性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛

18、的研究醫(yī)學(xué)院開(kāi)展癌癥疼痛的教學(xué),WHO癌癥三階梯止痛治療原則,按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛 第二階梯代表藥為可待因,曲馬多(奇曼丁100mg) 第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’ 以嗎啡[美施康定(硫酸嗎啡控釋片

19、)10mg,30mg]為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”,,,口服給藥,是主要的、首選的無(wú)創(chuàng)給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et a

20、l: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,按時(shí)給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解,鎮(zhèn)痛藥的給藥原則,過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New Yor

21、k, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,個(gè)體化給藥,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類(lèi)藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,注意具體細(xì)節(jié),對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作 用最小

22、，提高患者的生活質(zhì)量,三階梯止痛方案的療效,80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的 緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除,以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療,癌痛的規(guī)范化治療 －Good Pain Management,定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會(huì)推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對(duì)疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降

23、到最低最大限度地提高生活質(zhì)量,常見(jiàn)癌痛治療方法,手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,慢性癌性疼痛評(píng)估與治療策略，中國(guó)醫(yī)刊2005,科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評(píng)估的原則,相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定

24、要相信患者的主訴，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢(xún)集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度,癌痛評(píng)估內(nèi)容

25、,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,癌痛評(píng)估方法,疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,藥物治療是癌痛治療的主要方法,控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)-3-3標(biāo)準(zhǔn),數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到024小時(shí)疼痛危象次數(shù)<324小

26、時(shí)內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3阿片類(lèi)劑量滴定時(shí)間最好在2-3天完成,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物（非阿片類(lèi)、阿片類(lèi)）第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),止痛藥物分類(lèi),非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯

27、疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,（－）,非阿片類(lèi)藥物,非阿片類(lèi)藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴(lài)性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類(lèi)藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng)COX-

28、1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類(lèi)藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及

29、心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類(lèi)藥物分類(lèi),臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類(lèi)：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?美施康定)、羥考酮(奧施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：曲馬多(奇曼丁)拮抗劑：納絡(luò)酮,奧施康定®（鹽酸羥考酮控釋片） 中,重度疼痛的一線用藥,奧施康定®采用國(guó)際萌蒂“ArcoContin”專(zhuān)利控釋技術(shù),每日只需服藥兩次方便患者服用。而且不同于普通的控釋制劑，即含有38%的

30、既釋藥物和62% 的控釋藥物，即釋部分1小時(shí)內(nèi)起效，快速鎮(zhèn)痛；控釋部分持續(xù)起效，保證12小時(shí)對(duì)疼痛的穩(wěn)定控制?？朔藗鹘y(tǒng)的長(zhǎng)效劑型起效慢的缺點(diǎn)，是臨床針對(duì)長(zhǎng)期疼痛患者的又一個(gè)全新選擇。覆蓋WHO二，三階梯，可以“自始自終”使用，無(wú)須中途換藥臨床研究顯示奧施康定®不僅能長(zhǎng)期有效的治療癌痛（鎮(zhèn)痛效果等同于其他強(qiáng)阿片類(lèi)藥物），而且?jiàn)W施康定®對(duì)術(shù)后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨關(guān)節(jié)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等）也十分有效

31、（2）。規(guī)格有5mg，10mg，20mg，方便醫(yī)生根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度選擇劑量。 包裝：10片/盒。10mg的奧施康定鎮(zhèn)痛強(qiáng)度等于20mg美施康定.,阿片類(lèi)藥物,阿片類(lèi)藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供選擇種類(lèi)多、劑型也多無(wú)劑量極限性（無(wú)天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥,阿片類(lèi)藥物使用的注意事項(xiàng),按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)

32、完成，最好3天內(nèi)完成,阿片類(lèi)藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）,即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mg q4h　 解救量＝ 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡,癌癥三階梯止痛

33、指導(dǎo)原則2002,控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mg q12h　 解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量　　　?。偣潭糠?次口服，即q12h）　　　　　解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類(lèi)藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）,阿片類(lèi)藥物劑量換算表,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

34、,10mg,輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類(lèi)外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn),輔助藥物類(lèi)型,皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效,特殊類(lèi)型癌痛的治療,骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包

35、括：放射治療、阿片類(lèi)止痛藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、雙膦酸鹽類(lèi)、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防、處理,阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng),常見(jiàn)于用

36、藥初期或過(guò)量用藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個(gè)體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計(jì)劃的重要組成部分,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,不良反應(yīng)的處理原則,首先應(yīng)排除可能引起類(lèi)似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理,便秘,最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素

37、的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸,惡心、嘔吐,原因服阿片類(lèi)藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療 ：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮 等,過(guò)度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)

38、范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療

39、建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑 納絡(luò)酮0.4mg＋NS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）,關(guān)于阿片類(lèi)藥的“成癮性”,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類(lèi)藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,軀體依賴(lài),軀體依賴(lài)是一種生理狀

40、態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過(guò)逐漸減少劑量來(lái)避免戒斷癥狀身體依賴(lài)和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物,成 癮(心理依賴(lài)),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類(lèi)藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(lài)(成癮)的過(guò)于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者

41、極其罕見(jiàn),WHO 1996,luturrist 1989,止痛藥物的不同給藥途徑,口服給藥途徑,口服給藥的特點(diǎn)口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過(guò)效應(yīng)專(zhuān)家通常建議首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,直腸給藥途徑,直腸給藥的特點(diǎn)首過(guò)效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無(wú)糞便，

42、藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無(wú)法接受專(zhuān)家通常建議無(wú)法口服的患者或兒童的選擇,舌下給藥途徑,舌下給藥的特點(diǎn)沒(méi)有首過(guò)效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專(zhuān)家建議由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專(zhuān)家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時(shí)給藥長(zhǎng)期治療的需要,經(jīng)皮膚給藥途徑,經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)無(wú)首過(guò)效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影

43、響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無(wú)法控制吸收不完全，殘留量大，40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響專(zhuān)家通常建議*不能口服時(shí)的一種選擇,* 摘自《Textbook of Pain》譯本《疼痛學(xué)》遼寧教育出版社,肌肉注射給藥,優(yōu)勢(shì)吸收迅速劣勢(shì)長(zhǎng)期注射局部無(wú)菌性炎癥，硬結(jié)血藥濃度波動(dòng)大，加快阿片類(lèi)藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注使用不方便，肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時(shí)止

44、痛治療,靜脈持續(xù)給藥,優(yōu)勢(shì)最迅速,有效和準(zhǔn)確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢(shì)長(zhǎng)期應(yīng)用不方便,費(fèi)用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,其他給藥途徑,皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥,WHO、EAPC推薦,,,,,口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服,口服—癌痛治療的首選給藥途徑,WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑

45、（WHO guidelines for the management of Cancer pain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑 （EAPC recommendations for morphine and alternative opioids in cancers pain,1996),癌痛治療的常見(jiàn)誤區(qū),誤區(qū)一：使用非阿片類(lèi)藥更安全,對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用

46、阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無(wú)肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛,誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥,及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛,誤區(qū)三：

47、止痛治療能使疼痛部分緩解即可,止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無(wú)痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的,誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥,除便秘副作用外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生

48、,誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥,WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療,誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類(lèi)止痛藥,阿片類(lèi)止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類(lèi)藥無(wú)封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過(guò)增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人，無(wú)論腫瘤臨床分

49、期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解,誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥不可避免會(huì)“成癮”,癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類(lèi)止痛藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴(lài)性）的危險(xiǎn)性極小國(guó)外Porter報(bào)告：用阿片類(lèi)藥發(fā)生精神依賴(lài)性的危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）,誤區(qū)八：阿片類(lèi)藥物如果廣泛使用，必然造成濫用,積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類(lèi)止痛藥

50、，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類(lèi)藥物濫用的危險(xiǎn)事實(shí)上：WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來(lái)，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類(lèi)藥物濫用的危險(xiǎn),誤區(qū)九：一旦使用阿片類(lèi)藥，就可能終身需要用藥,癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類(lèi)止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減

51、量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無(wú)腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量,誤區(qū)十：用阿片類(lèi)藥止痛治療就是給予安樂(lè)死,不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類(lèi)止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險(xiǎn)至少增加20

52、%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性，起到間接延長(zhǎng)生命的作用,誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類(lèi)藥物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類(lèi)止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過(guò)量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受,

53、誤區(qū)十二：麻醉藥品管理麻煩，品種越少越好,阿片類(lèi)藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類(lèi)、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個(gè)體化用藥,麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策,中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,硫酸嗎啡控釋片（商品名：美施康定）是“癌癥病人三級(jí)階梯止痛療法指導(dǎo)原則”中治療劇烈疼痛病人首選藥物!,第339號(hào)文件,北京萌蒂,WHO世界衛(wèi)生組織,WHO認(rèn)為嗎啡用量是衡量各國(guó)癌痛治療改善狀況的重要指標(biāo),癌痛治療核心藥物,硫酸嗎啡,國(guó)家藥品監(jiān)督管理局文件,請(qǐng)各省(區(qū)

54、、市)盡快將上述通知轉(zhuǎn)發(fā)各級(jí)醫(yī)療單位執(zhí)行。 一九九八年十一月十七日主題詞：安全監(jiān)管 藥品 管理 通知抄送：中國(guó)藥品生物制品檢定所，國(guó)家藥典委員會(huì)， 局辦公室、局領(lǐng)導(dǎo)。存檔(2)。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局辦公室 1998年11月19日印發(fā)

55、 共印80份,國(guó)藥管安[1998]160號(hào),關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問(wèn)題的通 知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳(局)、醫(yī)藥管理局或相應(yīng)醫(yī)藥管理部門(mén)： 為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對(duì)癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”(即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制)，我局將在《中國(guó)藥典》(2000年版)《臨床用藥須知》

56、中補(bǔ)充這項(xiàng)內(nèi)容。,,,,,北京萌蒂,關(guān)于鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）管理工作的通知國(guó)食藥監(jiān)安[2003]349號(hào),羥考酮是一種半合成的蒂巴因衍生物，是列入聯(lián)合國(guó)《1961年麻醉品單一公約》管制的品種，我國(guó)已將其列入麻醉藥品管制范圍。羥考酮自1917年首次應(yīng)用于臨床，至今已有80多年的歷史。鹽酸羥考酮控釋片（專(zhuān)利產(chǎn)品）自1995年上市以來(lái)，已在許多國(guó)家被廣泛用于中、重度疼痛治療。 鹽酸羥考酮控釋片用于癌癥止痛時(shí)，應(yīng)遵循WHO“癌癥三階

57、梯止痛指導(dǎo)原則”。用于非癌癥慢性疼痛治療時(shí)，應(yīng)遵循國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的（國(guó)藥監(jiān)安[2002]194號(hào)）附件1中第四條“強(qiáng)阿片類(lèi)藥物在慢性非癌痛治療中的指導(dǎo)原則”的各項(xiàng)規(guī)定。,麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例,中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令 第442號(hào)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》已經(jīng)2005年7月26日國(guó)務(wù)院第100次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自

58、2005年11月1日起施行。,麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡管理規(guī)定 1,醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品，應(yīng)當(dāng)取得《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品購(gòu)用印鑒卡》，并憑《印鑒卡》向本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出辦理《印鑒卡》申請(qǐng)《印鑒卡》有效期滿需換領(lǐng)新卡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)提交原《印鑒卡》有效期期間內(nèi)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品使用情況。,《麻醉藥品、第一類(lèi)

59、精神藥品購(gòu)用印鑒卡》管理規(guī)定2,并將取得《印鑒卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況抄送所在地同級(jí)藥品監(jiān)督管理部門(mén)、公安機(jī)關(guān)，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)備案。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)將取得《印鑒卡》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單向本行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)通報(bào)。《印鑒卡》有效期為三年。《印鑒卡》有效期滿前三個(gè)月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)重新提出申請(qǐng)。項(xiàng)目發(fā)生變更時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在變更發(fā)生之日起3日內(nèi)到市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)辦理變更手續(xù)。市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更