泌尿系梗阻性疾病教材圖文

1、1/183,泌尿系梗阻性疾病,分類:按病因分為:機(jī)械性梗阻和動力性梗阻。據(jù)部位分為:上尿路梗阻及下尿路梗阻。腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻,2/183,原因,泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胱 結(jié)石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和

2、纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥,3/183,病理生理,梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后成為一個無功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石。,4/183,病理生理,腎

3、盂內(nèi)壓增高 腎小球?yàn)V過停止 “安全閥”開放“四條途徑”返流 腎小球?yàn)V過恢復(fù),5/183,臨床表現(xiàn),上尿路梗阻為患側(cè)腰痛。下尿路梗阻主要為進(jìn)行性排尿因難，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。,6/183,治療原則,病因治療:消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，前列腺摘除術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時，宜先對腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時

4、，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。腎切除術(shù):如對側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。,7/183,腎積水 hydronephrosis,尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。先天性腎積水，發(fā)展緩慢，腹部包塊是最初就診原因；結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、炎癥等繼發(fā)性腎積水，主要是原發(fā)病的癥狀和體征。間歇性腎積水多見于輸尿管梗阻。腎積水并發(fā)感染或腎積膿出現(xiàn)全身中毒癥狀。,8/

5、183,診斷治療,怎樣判斷腎積水？腹部觸診可觸到腫大的腎臟，包塊較軟，有波動感。B超腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎臟擴(kuò)大，腎內(nèi)液性暗區(qū)。尿路造影:腎盞變圓鈍(輕度)、呈球形擴(kuò)張(中度)或腎盂腎盞擴(kuò)大成囊狀(重度)。怎樣了解病因、部位及程度？病史分析B超、尿路造影、CT、MRI、核素腎掃描等實(shí)驗(yàn)室檢查了解有無感染及腎功能損害的情況。病因治療、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù),9/183,良性前列腺增生 benign prostatic hyper

6、plasia, BPH,老年男性常見病。35歲開始增生，50歲出現(xiàn)癥狀。占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50%，60歲以上的發(fā)病率為60%，70歲以上的發(fā)病率為70%，依此類推。,10/183,病因,目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。,11/183,病理,前列腺分區(qū)(McNeal分區(qū))

7、:中央帶:射精管穿過移行帶:前列腺增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜(外科包膜)而有明顯的界限。外周帶:前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難:平滑肌增生、痙攣收縮腺瘤增大，尿道彎曲、伸長、受壓逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留:結(jié)石和感染，腎積水，腎功受損。,12/183,病理生理,前列腺增生尿道梗阻(排尿困難)逼尿肌增厚膀胱擴(kuò)張輸尿管返流腎積水、腎功能受損,13/183,臨床表現(xiàn),尿頻:早期

8、癥狀，尤夜尿增多。進(jìn)行性排尿困難:起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。尿潴留:膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔，脫肛及疝等。,14/183,檢查,B超:測定前列腺大小，正常2×3×4cm。是否突入膀胱。直腸超聲準(zhǔn)確，腹壁超聲測殘余尿。尿動力學(xué):最大

9、尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。評估最大尿流率須尿量超過150ml才有意義。用尿動力儀測定壓力-流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內(nèi)壓＞9.3Kpa。前列腺特異性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他檢查:直腸指診等。,15/183,治療,藥物治療 ?1受體阻滯劑:特拉唑嗪、哈樂、高特靈5?還原酶抑制劑:保列治(非那雄

10、胺)、愛普列特植物藥類激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黃體酮。降低膽固醇藥物。,16/183,手術(shù)治療,手術(shù)指征：殘余尿量>50ml曾出現(xiàn)急性尿潴留并發(fā)膀胱結(jié)石癥狀嚴(yán)重，藥物治療無效前列腺切除術(shù):有經(jīng)尿道，恥骨上經(jīng)膀胱，經(jīng)恥骨后及經(jīng)會陰，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)應(yīng)用廣泛，但有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。其他治療:激光、射頻、聚焦超聲、氣囊擴(kuò)張、尿道支架網(wǎng),17/183,急性尿潴留 acute re

11、tention of urine,機(jī)械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊 、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術(shù)后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷或不習(xí)慣臥床排尿解除病因，恢復(fù)排尿。腰麻和直腸缸管手術(shù)后，可誘導(dǎo)排尿。導(dǎo)尿是急性尿潴留時最常用的方法。不能插入導(dǎo)尿管者，恥骨上穿刺膀胱或膀胱造瘺。,18/183,包皮及陰囊內(nèi)常見病,包皮疾病包皮過長:包皮完全復(fù)蓋陰

12、莖頭，但能向上翻轉(zhuǎn)。包莖:包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內(nèi), 包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù)，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石，長期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。 繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。,19/183,嵌頓包莖,包皮口稍緊

13、，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位，水腫較重時可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時作包皮環(huán)切術(shù)。,20/183,鞘膜積液,正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤、保護(hù)睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘

14、膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。,21/183,病因,原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引

15、起。腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。,22/183,分類,睪丸鞘膜積水:睪丸鞘膜囊內(nèi)積水。成人常見。嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時鞘膜囊內(nèi)

16、液體可流入腹腔，站立時腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見。精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突未閉合。,23/183,診斷,臨床表現(xiàn):主要是局部包塊、逐漸長大?？捎袎嬐?、脹痛、牽扯痛。檢查:睪丸鞘膜積水和精索鞘膜積水一般為球形或卵園形。嬰兒型鞘膜積水呈梨型，在腹股溝處逐漸變細(xì)。交通性鞘膜積水，平臥時可縮小或消失。包塊表面光滑、有彈性、呈囊樣感，張力小者可有波動感。精索鞘膜積水可在其下方摸到

17、睪丸。其他類型的鞘膜積水常摸不清患側(cè)睪丸、附睪。除交通性鞘膜積水外，都不能還納。鞘膜積水透光試驗(yàn)均為陽性。疝、睪丸腫瘤、陰囊血腫透光試驗(yàn)為陰性，但小兒疝也可能透光。,24/183,鑒別診斷,與腹股溝斜疝的鑒別:交通性鞘膜積水與疝。與其他疾病的鑒別:①鞘膜積血:有外傷史，陰囊皮膚常有淤斑。②睪丸腫瘤:質(zhì)堅(jiān)硬、不光滑而有特殊的沉重感，多無觸痛。透光試驗(yàn)陰性。③鞘膜乳糜腫:有絲蟲病的特點(diǎn)。陰囊包塊透光試驗(yàn)為陰性，穿刺抽液可查到微絲蚴，液體為

18、乳糜性。 ④精液囊腫:多位于附睪頭，穿刺液為乳白色，可查見精子。穿刺:穿刺前必須明確病變不是疝，透光試驗(yàn)為陽性。穿刺前最好先作B超檢查。,25/183,治療,嬰兒期鞘膜積水2歲以內(nèi)不需手術(shù)。 穿刺抽液并注入硬化劑:在陰囊前壁穿刺、抽出囊內(nèi)液體，然后注入5%魚肝油酸鈉、鹽酸奎寧、四環(huán)素溶液或無水酒精等。對交通性鞘膜積水禁忌。 手術(shù)治療:睪丸鞘膜積水、嬰兒型鞘膜積水、精索鞘膜積水可用鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)或鞘膜大部切除術(shù)。交通性鞘膜積水應(yīng)經(jīng)腹股溝

19、切口，近內(nèi)環(huán)處結(jié)扎腹膜鞘狀突并將遠(yuǎn)端鞘膜囊翻轉(zhuǎn)或切除。對繼發(fā)性鞘膜積水必須治療原發(fā)病。,26/183,精索靜脈曲張,精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、彎曲、延長稱為精索靜脈曲張。多見于青年人，多發(fā)生于16～25歲之間，發(fā)病率在15%左右，99%發(fā)生于左側(cè)，雙側(cè)約占1%。右側(cè)精索內(nèi)靜脈向上斜行進(jìn)入下腔靜脈；左側(cè)呈直角進(jìn)入左腎靜脈。精索靜脈曲張多見于左側(cè)的原因是：左精索內(nèi)靜脈長，呈直角進(jìn)入腎靜脈，血流受到一定阻力。左精索內(nèi)靜脈無瓣膜，因此血液容易

20、倒流。左精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸之后，易受腸內(nèi)糞便的壓迫，影響血液回流。,27/183,診斷,臨床表現(xiàn):患側(cè)陰囊或睪丸有墜脹感或墜痛，陰囊腫大，站立時患側(cè)陰囊及睪丸低于健側(cè)，陰囊表面可見擴(kuò)張、迂曲之靜脈。摸之有蚯蚓團(tuán)狀軟性包塊，平臥可使癥狀減輕或消失。精索靜脈曲張有時可影響生育。精索靜脈曲張者9%不育，男性不育者有39%是精索靜脈曲張引起的。嚴(yán)重者可引起睪丸萎縮。其原因是患側(cè)陰囊內(nèi)溫度升高并反射至對側(cè)、使精原細(xì)胞退化、萎縮、精子數(shù)減少

21、；或是由于左腎上腺分泌的五羥色胺或類固醇經(jīng)左精索內(nèi)靜脈返流入睪丸，引起精子數(shù)減少。,28/183,檢查分3度,1度(輕度):站立時看不到陰囊皮膚有曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內(nèi)曲張之靜脈，平臥時曲張之靜脈很快消失。2度(中度):站立時可看到陰囊上有擴(kuò)張的靜脈突出，可摸到陰囊內(nèi)有較明顯的曲張之靜脈，平臥時包塊逐漸消失。3度(重度):陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內(nèi)有明顯的蚯蚓狀擴(kuò)張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬；平臥時消失緩慢。,29/183,

22、治療,無癥狀的輕度精索靜脈曲張不需治療。非手術(shù)治療:較度曲張可托陰囊、冷敷等。手術(shù)治療:較重的精索靜脈曲張、精子數(shù)連續(xù)三次在2千萬以下或有睪丸萎縮者；平臥時曲張之靜脈可消失者，可行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)。或?qū)?dǎo)管經(jīng)下腔靜脈、左腎靜脈插至左精索內(nèi)靜脈，然后注入5%魚肝油酸鈉或明膠海綿與鋼圈，栓塞此靜脈。,30/183,隱睪,包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。臨床上常將睪丸下降不全稱為隱睪。1歲隱睪僅1～2%，單側(cè)隱睪較雙側(cè)多。

23、睪丸下降不全兩種學(xué)說:內(nèi)分泌因素:母體絨毛膜促性腺激素不足或睪丸本身有缺陷而對該激素不發(fā)生反應(yīng)。機(jī)械因素:如精索血管過短、睪丸引帶或腹股溝管發(fā)育不良、睪丸和腹膜后組織粘連、提睪肌變異等阻礙睪丸下降。不良后果:睪丸萎縮、惡性變、易外傷、睪丸扭轉(zhuǎn)、其他:約65%合并斜疝?？仗摰年幠铱梢鹱员案小⒕窨鄲?、性情孤僻。,31/183,治療,內(nèi)分泌治療:可用絨毛膜促性腺激素(HCG)及促性腺釋放激素(GnRH)治療，無效應(yīng)手術(shù)。手術(shù)治療:單側(cè)

24、隱睪或激素?zé)o效應(yīng)手術(shù)。手術(shù)時機(jī):2歲以前。低位隱睪可在6歲以前。手術(shù)方法:充分游離精索和輸精管，將睪丸固定于陰囊內(nèi)。雙側(cè)隱睪如果不能固定于陰囊內(nèi)，應(yīng)保留其內(nèi)分泌功能。青春期以后的單側(cè)高位隱睪，應(yīng)作睪丸切除，以防止癌變。,32/183,腎上腺疾病的外科治療,腎上腺呈桔黃色，左右各一，右側(cè)呈三角形，左側(cè)略呈月牙形，每側(cè)腎上腺重約3～5克。腎上腺分皮質(zhì)和髓質(zhì)，皮質(zhì)重約占90%。皮質(zhì)來源于中胚葉，源于體腔上皮。髓質(zhì)來源于外胚葉，發(fā)源于交感