兒童泌尿系感染

1、兒童泌尿系感染,湖北省婦幼保健院 兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩,認(rèn)識(shí)兒童泌尿系感染重要性,泌尿系感染是兒科常見的感染性疾病之一嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)20％一40％)VUR和反復(fù)UTI ，可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI ，并給予合理處置尤為重要,分 類,定位：上泌尿系感染----腎盂腎炎，下泌尿系感染-

2、--膀胱炎和尿道炎；臨床上常因定位困難統(tǒng)稱為泌尿系感染病程：是否達(dá)到6個(gè)月，分為急性及慢性兩種發(fā)作次數(shù)：首次UTI 復(fù)發(fā)性UTI：(1) UTI發(fā)作2次及以上且均為急性腎盂腎炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。,1、致病原：,革蘭氏陰性桿菌為主，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形

3、桿菌等。 革蘭陽(yáng)性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌； 金黃色葡萄球菌見于全身敗血癥所繼發(fā)。,病因和發(fā)病機(jī)制：,病因和發(fā)病機(jī)制：,2、易感因素 （1）與小兒解剖生理特點(diǎn)有關(guān)： 小兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染； 女孩尿道短，尿道口接近肛門，易被糞便污染； 男孩包皮較長(zhǎng)、包莖，易于積垢而上行性感染。,（

4、2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿潴留有利于細(xì)菌生長(zhǎng) （3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異常或后天因素所致。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長(zhǎng)而漸緩解。,（4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染 （5）機(jī)體防御能力低下如營(yíng)養(yǎng)不良、腎病綜合征、分泌型IgA缺乏等

5、均易致泌尿道感染 （6）其他：如泌尿道器械檢查、留置導(dǎo)尿管、不及時(shí)更換尿布、蟯蟲癥亦可導(dǎo)致泌尿道感染。,3、感染途徑：,上行性感染---小兒泌尿道感染的主要途徑； 血源性感染---通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室- 心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延---泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起UTI。,臨床表現(xiàn)：,,1、急

6、性尿路感染 病程多在6個(gè)月以內(nèi)。急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等,2、慢性尿路感染,病程多在6個(gè)月以上。 輕者無(wú)明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿或菌尿，反復(fù)發(fā)作者有

7、貧血、乏力、腰痛、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，重者腎實(shí)質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓 。,輔助檢查：收集標(biāo)本注意事項(xiàng)：,留尿時(shí)，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時(shí)送檢，嬰幼兒用無(wú)菌尿袋收集尿標(biāo)本非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插管時(shí)將前 1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;,輔助檢查：尿液分析,尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞≥5個(gè)／HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白

8、細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)：對(duì)診斷UTI的特異度高(75．6％一100％)而敏感度較低(16．2％一88．1％)，若采用晨尿進(jìn)行檢測(cè)可提高其陽(yáng)性率。尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)：對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為69．3％一97．8％和37．5％一100％。 上述兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為89．2％一100％和30．O％一89．2％,輔助檢查：尿液培養(yǎng),中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要

9、依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)?shù)哪蛞簶?biāo)本收集方法相關(guān)。對(duì)臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：①輔助定位UTI的診斷。 ② 檢查泌尿系有無(wú)先天性或獲得性畸形； ③ 了解慢性腎損害或腎瘢痕進(jìn)展情況。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等,影像學(xué)檢查,B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超檢查主要是發(fā)

10、現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)：①診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)準(zhǔn)：APN時(shí)，由于腎實(shí)質(zhì)局部缺血及腎小管功能障礙致對(duì)DMSA攝取減少。典型表現(xiàn)呈腎單個(gè)或多個(gè)局灶放射性減低或缺損，但無(wú)容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。其診斷該病的敏感性與特異性分別為96％和98％。但由于價(jià)格昂貴，多用于特殊需要時(shí)。②腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無(wú)異常發(fā)現(xiàn)情況下罕見VUR存在，而在DMSA

11、發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽(yáng)性率相當(dāng)高。推薦在急性感染后3—6個(gè)月行DMSA以評(píng)估腎瘢痕排泄性膀胱尿路造影(MCU)：系確診VUR的基本方法及分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MCU常用檢查方法：通過(guò)導(dǎo)尿管將稀釋后的造影劑(目前常用碘普胺，用0.9％生理鹽水以1：3的比例進(jìn)行稀釋)注入膀胱至患兒有排尿感(≤2歲注入30—50 ml，3—6歲50—100 ml)，然后拔出導(dǎo)尿管并囑患兒排尿，同時(shí)進(jìn)行攝片。,如何選擇影像學(xué)檢查,①4歲的患兒：B超顯

12、像泌尿系異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查③2—4歲可根據(jù)病情而定,,,泌尿系感染診斷的注意事項(xiàng),上／下泌尿道感染的鑒別：上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(≥38度)，伴有腰酸、激惹等不適下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無(wú)全身癥狀和體征。CRP在臨床上無(wú)鑒別作用。如果患兒有明確的尿液檢查異常。UTI的診斷即可初步建立，在進(jìn)一步取得尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)可以開始臨床抗生素治療。,完整的泌尿系感染的診斷,病程診斷

13、：急性尿路感染（病程在6個(gè)月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個(gè)月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。,完整的泌尿系感染的診斷,有無(wú)復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情

14、況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無(wú)自覺癥狀僅在尿篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱無(wú)癥狀性尿路感染,泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀性菌尿）,有尿道感染癥狀清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（無(wú)癥狀性菌尿）,臨床無(wú)任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者：連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，且為同一菌株一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>105／ml，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10個(gè)／H

15、P恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng),首次UTI的治療,治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預(yù)防再發(fā)。一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵(lì)患兒多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，并改善便秘,首次UTI的治療,抗菌藥物治療原則：①感染部位：對(duì)腎孟腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對(duì)膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物；②對(duì)腎功能損害小的藥物；③根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)

16、結(jié)合臨床療效選用抗生素；④藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度⑤選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株；⑥若沒有藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)上尿路感染／急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素／棒酸鹽復(fù)合物。,首次UTI的治療,(1)上尿路感染／急性腎盂腎炎的治療：療程7～14 d①≤3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療10～14 d②>3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口

17、服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療2～4 d后改用口服敏感抗生素治療，總療程10—14 d。③靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)率等方面均沒有差別④在抗生素治療48 h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。⑤如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑

18、量(1／3—1／4治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無(wú)VUR等尿路畸形。,首次UTI的治療,(2)下尿路感染／膀胱炎的治療①口服抗生素治療7—14 d(標(biāo)準(zhǔn)療程)。②口服抗生素2—4 d(短療程)：短療程和標(biāo)準(zhǔn)療程(7～14 d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無(wú)明顯差別。推薦短療程。③在抗生素治療48 h后需評(píng)估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生

19、素治療48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查,復(fù)發(fā)性UTI的治療,與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素：小年齡(小于2．5歲)、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或Ⅲ級(jí)及以上反流等。因此，對(duì)UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無(wú)相關(guān)的基礎(chǔ)疾病并給予相應(yīng)治療,復(fù)發(fā)性UTI的治療,預(yù)防性抗生素治療：對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療預(yù)防用藥期間

20、，選擇敏感抗生素治療劑量的1／3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異惡唑。若小嬰兒服用呋喃妥因伴隨消化道副反應(yīng)劇烈者，可選擇阿莫西林．克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服如果患兒在接受預(yù)防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素的劑量,膀胱輸尿管反流（ VUR）,UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無(wú)潛在的尿路發(fā)育異常、評(píng)價(jià)腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù)腎功能。VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。據(jù)

21、文獻(xiàn)報(bào)道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30％ ～50％ 。,膀胱輸尿管反流,VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際反流性腎病協(xié)會(huì)提出的5級(jí)分類方法進(jìn)行VUR的診斷。I級(jí)：尿反流只限于輸尿管； Ⅱ級(jí)：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無(wú)擴(kuò)張，腎盞穹隆正常；Ⅲ級(jí)：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(wú)(或)輕度變鈍；IV級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡；V級(jí)：輸尿管嚴(yán)重

22、擴(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。,原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療,Ⅲ級(jí)以上的VUR 患兒如有下列情況，宜盡早進(jìn)行手術(shù)：①預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)；②就診時(shí)即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的疤痕。內(nèi)科保守治療①預(yù)防尿路感染的復(fù)發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的1 /3，睡前頓服②充足的飲水③及時(shí)排尿，避免憋尿④尿路感染嬰幼兒合并排泄功能障礙（包括排尿功能障礙和便秘），需要