病案集合等中醫(yī)病例介紹

1、課件病案集合等,,感冒、咳嗽、肺癰、喘證病因病機(jī),時(shí)行疫毒,正氣不足,衛(wèi)表不和,肺系,肺癰初期,喘證（實(shí)證）,外感咳嗽,邪實(shí)感冒,虛證感冒,肺失宣肅,,外感六淫（風(fēng)為主）,,,,,,,,,,,,,,,,,鼻、皮毛,肺癰的發(fā)展分期,,咳喘肺癰喘證病因病機(jī),飲食不常,肺腎氣虛,情志失調(diào),虛火灼津?yàn)樘?肝火犯肺,內(nèi)傷咳嗽喘證,脾運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生,肺失潤(rùn)降，肺氣上逆，腎不納氣,痰濕濕熱蘊(yùn)肺,肺氣上逆,久病肺脾腎虛,,,,,,,,,,肺癰初期,

2、,,,,,,1、感冒辨證分型及主方,風(fēng)寒束表：荊防達(dá)表湯、荊防敗毒散 風(fēng)熱犯表 ：銀翹散、蔥豉桔梗湯暑濕傷表 ：新加香薷飲 氣虛感冒 ：參蘇飲 、玉屏風(fēng)散 陽虛感冒 ：參附再造湯陰虛感冒 ：加減葳蕤湯 血虛感冒：蔥白七味飲,2、咳嗽辨證分型及主方,風(fēng)寒襲肺 ：三拗湯、止嗽散 風(fēng)熱犯肺 ：桑菊飲 風(fēng)燥傷肺 ： 溫燥證—桑杏湯 涼燥證—杏蘇散痰濕蘊(yùn)肺：

3、二陳平胃散、三子養(yǎng)親湯 痰熱郁肺 ：清金化痰湯 肝火犯肺 ：加減瀉白散、黛蛤散肺陰虧耗 ：沙參麥冬湯肺氣虛寒 ：溫肺湯,,外感咳嗽,,內(nèi)傷咳嗽,3、肺癰辨證分期及主方,初期 ：銀翹散成癰期 ：千金葦莖湯、如金解毒散 潰膿期 ：加味桔梗湯 恢復(fù)期 ：沙參清肺湯、桔梗杏仁煎,4、喘證辨證分期及主方,風(fēng)寒襲肺：麻黃湯合華蓋散表寒肺熱：麻杏石甘湯痰熱郁肺：桑白皮湯痰濁阻肺：二陳湯合三子養(yǎng)親湯肺氣郁痹：五磨飲子肺臟虛損：生

4、脈散合補(bǔ)肺湯腎虛不納：金匱腎氣丸合參蛤散正虛喘脫：參附湯、黑錫丹、蛤蚧粉,（二）肺系疾病治療要點(diǎn)外感 當(dāng)疏風(fēng)散邪，因勢(shì)利導(dǎo)內(nèi)傷 當(dāng)調(diào)理臟腑功能，祛除病理產(chǎn)物（痰、飲、火）“治上焦如羽，非輕不舉”，選藥要輕靈宣散外感應(yīng)忌早期斂澀，內(nèi)傷應(yīng)防過于宣散治外感之肺系病證中，常用祛風(fēng)辛散之劑，其中含有大量的揮發(fā)油，煮藥前多浸，煮沸少許即可，以免降低宣散之功。治肺系病證當(dāng)專注于肺而不止于肺（注意肺與其他臟腑的關(guān)系）,４.辨證分型及主方

5、,痰濁壅肺：蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、六君子湯痰熱郁肺：越婢加半夏湯、桑白皮湯痰蒙神竅：滌痰湯陽虛水泛：真武湯合五苓散肺腎氣虛：平喘股本湯、補(bǔ)肺湯,病案,李某某，男性，56歲。2000年11月12日初診?；颊呖人裕鮿t喘息，反復(fù)發(fā)作8年，且每遇寒加重。此次發(fā)病已經(jīng)5月余，經(jīng)多方治療，大量使用抗生素，效果不顯著。其癥狀特點(diǎn)為咳嗽，痰多色白而清稀，咳甚則喘息，伴中脘及后背部特別怕冷；納少腹脹，精神不振。既往史：吸煙史40余年，有

6、慢性支氣管炎6年，慢性胃病史6年，余無心臟病等其他內(nèi)科疾病。,體檢：體溫正常，兩肺呼吸音粗，右肺可聞及散在的痰鳴音。舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈沉弦略遲。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸片示兩肺紋理增多紊亂，邊緣清楚。,,辨證論治思路,1.主癥分析：主訴：咳嗽痰多→屬咳嗽范疇；無呼吸困難，張口抬肩，喘息不得臥等癥狀，故不屬于喘證。癥狀特點(diǎn)：病程長(zhǎng)，起病緩慢，伴中脘及后背部特別怕冷，納少腹脹，精神不振等臟腑見證→內(nèi)傷咳嗽,證型分析,“脾為生痰之源，肺為貯痰

7、之器”久病，損傷脾陽，運(yùn)化無權(quán)，聚濕生痰，痰濕上干于肺；久咳傷肺，肺不布津，聚液為痰，使肺氣上逆而咳嗽；證屬：脾陽不足，痰濕困脾，上干于肺。,立法處方,治宜溫陽滌飲，降氣化痰。方取苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減：茯苓15g 焦白術(shù)10g 桂枝6g法半夏12g 化橘紅9g 炙款冬花9g 北細(xì)辛3g 炙百部9g 炙甘草3g方中二陳湯化痰和中，桂枝、細(xì)辛溫陽化飲，橘紅、半夏、款冬花、百部止咳化

8、痰。,癃閉病例 1,汪××，男，72歲，1995年8月。 退休后繼續(xù)在外發(fā)揮余熱，寶山某單位任職。因勞累不慎感冒，發(fā)熱38.6度，自服抗感冒藥物，兩天后突然小便閉塞，點(diǎn)滴皆無。訴下腹部脹滿疼痛難忍………晚上急診，插導(dǎo)尿管，治療，兩天后拔管，一周后排石………,癃閉病例 2,羅曉春，男，28歲，1039床，172975，2003.8 03.3感冒后出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，查尿蛋白+++，入院

9、后診為腎病綜合證，經(jīng)中藥治療水腫消退后出院。近來又起面目浮腫及雙下肢水腫，再次入院查24h尿蛋白4.8g，血漿白蛋白13.0g，血肌酐282.6umlo/L，Tch15.6mmol/L，TG11.1mmol/L，診為腎病綜合征Ⅱ型。於2003.9.5上午9時(shí)行腎穿刺術(shù)。穿刺后無排小便，但覺下腹部脹滿難受，熱敷，按摩，針灸，直至晚上10點(diǎn)………,癃閉病例 3,茅××，男，43歲，1995.2 無尿

10、兩天伴黃疸。 自延邊來滬過春節(jié)，住其友南匯家，午餐時(shí)生食青魚膽二枚，一小時(shí)后惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，當(dāng)晚開始發(fā)熱頭痛，不欲進(jìn)食，中下腹脹滿不適，自覺尿量減少，第二天上午至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予環(huán)丙沙星口服，癥情無改善，尿量進(jìn)一步減少，無食欲，漸漸出現(xiàn)面目黃染，第三天上午來我院急診，即收入病房，先予血液透析治療，再配合激素及中藥。 pE：可行走，兩目明顯黃染，雙下肢水腫。 主訴：無小便，不欲進(jìn)食。

11、 治療： ………,淋證 病案一,劉某，女，24歲，新婚外出旅游，回家后即感尿頻尿急尿痛，約15到20分鐘小便一次，量少，滴瀝不盡，澀痛難忍，尿色呈醬油樣，伴發(fā)熱，腰酸乏力，苔薄黃脈弦數(shù)。,淋證病案二,張某，男，45歲，平時(shí)無明顯不適，體檢行B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎強(qiáng)光團(tuán)1.2×0.8一枚，米粒樣2-3枚伴聲影，左腎輕度積水，右腎無異常發(fā)現(xiàn)，B超診斷：左腎結(jié)石，輕度積水，右腎無異常。查血Rt、肝腎功能等正常。體檢無異

12、常發(fā)現(xiàn)，雙腎叩痛陰性，下肢壓跡陰性，苔薄黃脈弦。,淋證病案三,陳某，女，54歲，主訴尿急頻痛反復(fù)發(fā)作四年。患者44歲起尿路感染，小便澀痛，尿頻尿急，尿意不盡，有時(shí)尿呈紅色，每年一至數(shù)次發(fā)作，多與勞累有關(guān)，多次查中段尿培養(yǎng)示大腸桿菌 ≥ 10萬/ml，均以抗菌素治療。退休幾年來癥情穩(wěn)定，平時(shí)輕度尿頻尿急，澀痛不顯，惟覺腰酸不減，時(shí)有神疲乏力，苔白舌胖邊有齒印。此次因喬遷新居，忙于整理，數(shù)日后即感排尿澀痛，尿頻短數(shù)，伴腰酸

13、痛，發(fā)熱納差，即去急診室就診。,辨證分型,主癥+分型癥狀主癥決定“證”（如咳嗽、肺脹、痹證、痿證、腰痛等）分型癥狀決定“型”（如風(fēng)寒襲肺、痰蒙神竅、肝腎虛損、瘀血內(nèi)阻）,痹證,,痿證,,腰痛,,肢體經(jīng)絡(luò)病證常見辨證分型,濕熱： 痹證、痿證、腰痛 寒濕： 痹證、 腰痛 瘀血： 痹證、痿證、腰痛 肝腎虛損： 痹證、痿證、腰痛 氣血虧虛： 痹證、痿證,醫(yī)案（一）,張某，男，28歲，1961年1

14、0月23日就診。 久患失眠，現(xiàn)每晚僅睡2—3小時(shí)，少寐多夢(mèng)，氣短清瘦，飲食欠佳，四肢酸軟，體倦乏力，面色少華，大便稀薄，日2—3次，小便清，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)緩，兩寸細(xì)弱。,辨證思維程序,第一步：首先明確該病人是何證根據(jù)患者久患失眠，現(xiàn)每晚僅睡2—3小時(shí)，少寐多夢(mèng)，氣短清瘦，飲食欠佳，四肢酸軟，體倦乏力，面色少華，大便稀薄?？稍\為不寐。,第二步：診斷為不寐后應(yīng)分清虛實(shí),根據(jù)患者失眠，病程較長(zhǎng)，且伴有氣短清瘦，四肢酸軟，體倦

15、乏力，面色少華，納少便溏，舌淡脈沉細(xì)緩，兩寸細(xì)弱等癥，診斷為： 虛證不寐。,第三步：明確不寐（虛證）后辨屬何臟腑。,根據(jù)患者在常年少寐多夢(mèng)的同時(shí)，伴有飲食欠佳，大便稀薄，日2—3次，面色少華，舌淡脈細(xì)弱。 考慮為脾虛氣血生化乏源，心神失養(yǎng)所致。,第四步：治療,因辨證屬心脾兩虛，氣血不足，心神失養(yǎng)，故治療予補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神，擬歸脾湯加減。處方：黃芪9g 茯苓9g 沙參9g 炒白術(shù)9g 遠(yuǎn)志4.5g 龍

16、眼肉6g 炒棗仁9g 丹參9g 炒谷芽6g 合歡花6g 炙甘草4.5g 山藥15g 用法：7劑，水煎服，日1劑，分2次服。 《中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)案精選·吳少懷醫(yī)案》,醫(yī) 案（二）,謝某，女，34歲，工人。 素體虛弱，形體消瘦，面色不華，經(jīng)常頭眩神疲，心悸氣短，聲音低微，怯冷倍于常人，納谷欠香，腰酸腿軟，經(jīng)行量多，有時(shí)淋漓多日始盡，帶下綿注，質(zhì)稀。苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)軟。,辨證思

17、維程序,第一步： 首先明確該病人是何證 根據(jù)患者雖為中青年婦女，但病程漫長(zhǎng)，常見乏力，氣短聲低，頭眩神疲，心悸，怯冷倍于常人，腰酸腿軟。苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)軟等一派虛象。 因無內(nèi)科特定疾病的傾向，可診斷為虛勞。,第二步：,診斷為虛勞后應(yīng)分清所屬臟腑 根據(jù)患者素體虛弱，腰酸腿軟，經(jīng)行量多，有時(shí)淋漓多日始盡，帶下綿注，質(zhì)稀。心悸氣短，聲音低微，納谷欠香等 可診為腎虛，沖任不固為主，因伴有心悸氣短，納谷欠香故還累及心脾兩臟。

18、,第三步：,辨明病變臟腑的氣血陰陽虧虛的不同。 根據(jù)患者怯冷倍于常人，帶下綿注，質(zhì)稀。苔薄質(zhì)淡，脈細(xì)軟等表現(xiàn) 當(dāng)屬陽虛失于溫運(yùn)固攝。,第四步：治療,因?yàn)楸孀C屬于屬腎陽虛，沖任不固為主，并累 及心陽及脾陽，故治療當(dāng)溫補(bǔ)腎陽，統(tǒng)攝下元。 處方： 紫石英20 仙靈脾15 赤石脂15 煅烏賊骨12 茜草炭10 鹿角霜10 炒白術(shù)15

19、 炙蜂房10 甘草6 （摘自《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)》第70頁）,醫(yī) 案,黃XX，女，36歲 半年前頸前右側(cè)發(fā)現(xiàn)一鴿蛋大小腫塊，按之質(zhì)地偏硬，表面光滑，邊緣清楚，經(jīng)過CT 等檢查，診斷為“甲狀腺腺瘤”，T 3T 4等稍增高，因顧慮手術(shù)治療，要求中藥治療?？滔禄颊?低熱不退，精神疲憊，心情不寧，動(dòng)輒煩躁易怒，顴紅，手舌顫動(dòng)，胃納不佳，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)來腹脹痛，腰際酸楚。苔白膩，脈細(xì)弦小數(shù)。,第一步：明確診斷,患者

20、頸前右側(cè)發(fā)現(xiàn)一鴿蛋大小腫塊，按之質(zhì)地偏硬，表面光滑，邊緣清楚?？梢栽\斷為癭病,第二步：辨證分型,根據(jù)低熱不退，精神疲憊，心情不寧，動(dòng)輒煩躁易怒，顴紅，手舌顫動(dòng)，胃納不佳，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)來腹脹痛，腰際酸楚。苔膩，脈細(xì)弦小數(shù)。證屬痰郁化火，心肝陰虛。,第三步：需要做哪些檢查,可以做甲狀腺同位素、激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)、血清促甲狀腺激素釋放試驗(yàn)(TSH)、CEA、CH50等。,第四步：確定治療方案,先予化痰消癭，清肝瀉火， 待標(biāo)實(shí)稍

21、去后再加大滋陰之力。,第五步：處方用藥,方以梔子清肝湯合藻藥散加減，再后可酌加一貫煎出入。 柴胡9 白芍12 山梔9 黃芩12 海藻15 茯苓12 當(dāng)歸9 川芎9 莪術(shù)9 丹參19 半枝蓮12 露蜂房9 天葵子9,病例討論,病案一： 陳××，女，62歲。××××年6月5日初診。

22、 患者近2月來，不明原因經(jīng)常出現(xiàn)口渴多飲，易饑多食，小便量多，曾去某診所就診，服中藥（不詳）后，癥狀有所減輕，3天前，因口渴飲大量糖水后，上述癥狀加重，遂來醫(yī)院就診，就診時(shí)自述口渴多飲，體重近2月減輕10kg，伴多尿、神疲乏力，口干舌燥，舌紅苔黃，脈數(shù)，查空腹血糖12mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16mmol/L，尿糖+++。,第一步：首先明確診斷，分清是否是消渴 患者近2月經(jīng)常出現(xiàn)口渴多飲，易饑多食

23、，小便量多，并伴有身體消瘦，就診時(shí)查空腹血糖，餐后血糖升高，尿糖陽性，從病史及目前癥狀來看，具有典型的三多一少癥狀，符合消渴病的診斷。,第二步：辨別類型及證型 患者就診時(shí)口渴多飲癥狀突出，按消渴病的三消分類，當(dāng)屬上消，結(jié)合患者口干舌燥、多尿、舌紅苔黃，脈數(shù)等癥，當(dāng)為肺熱津傷之證，患者就診時(shí)還有神疲乏力癥狀，應(yīng)還兼有氣虛之證，綜合患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)辨為上消肺熱津傷兼氣虛證。,第三步：尚須做哪些相關(guān)檢查

24、 患者為老年之人，多飲多尿、多食易饑、且伴消瘦，應(yīng)進(jìn)下做以下檢查，以排除其它疾病，并確定其類型。,1、為排除甲狀腺功能亢進(jìn)（癭?。┧恋亩嗍骋尊嚰跋荩杞o患者做T3、T4、TSH、FT3、FT4的檢查。 2、進(jìn)一步明確糖尿病的類型，需給患者做OGTT及胰島素釋放試驗(yàn)，以確診是1型還是2型糖尿病。 3、查肝功、腎功、心電圖、腦血流圖、肌電圖等及做眼部的相關(guān)檢查，以了解是否有并發(fā)癥的存在。,第四步：確定治療方案

25、 辨證為肺熱津傷兼氣虛，當(dāng)以清熱潤(rùn)肺、生津止渴為主，兼以益氣之法，并囑患者控制飲食及施以適當(dāng)?shù)捏w育鍛練。,第五步：處方分析 處方：天花粉20克 黃連15克 生地15克 葛根15克 麥冬15克 生石膏30克 玄參15克 知母15克 黃芪20克 山藥15克 方取消渴方清熱生津，潤(rùn)肺止渴，復(fù)加葛根、麥冬、生石膏、玄參、知母清熱生津止渴，黃芪、山藥補(bǔ)益肺脾之氣。,病

26、案二： 方×，男，52歲，經(jīng)理。 無力消瘦3月余，納食增多，大便溏薄，口渴，目糊，小便量多，曾多次去外院中藥調(diào)理，收效不佳。3月內(nèi)體重減輕8Kg，查空腹血糖為14.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖19mmol/L，眼科檢查：糖尿病眼底、白內(nèi)障。舌質(zhì)的淡胖，邊有齒痕，苔薄膩，脈濡細(xì)。,（1）試述此病案的中醫(yī)診斷、分型；（2）分析此病案的中醫(yī)辨證依據(jù)；（3）請(qǐng)為此患者制定一個(gè)中醫(yī)治

27、法、并處方；（4）1日前本患者突發(fā)右側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不利，言語不清，口眼歪斜。檢查：神清，血壓：130／85mmHg，舌質(zhì)胖而暗，邊有齒痕，有瘀斑，苔薄膩，脈細(xì)澀。此時(shí)患者的中醫(yī)診斷及分型是什么？試分析其中醫(yī)病機(jī)的演變。,（1）消渴 脾胃氣虛夾濕（2）患者飲食勞倦，傷及脾胃，以致脾胃虛弱，既不能消谷，又不能運(yùn)化，后見乏力，便溏；飲食中水谷精微直趨于下，隨小便而出，以致全身肌肉失于濡養(yǎng)而日見消瘦；脾胃氣虛，不能為胃行其津液，則

28、口渴欲飲；胃熱內(nèi)盛，則消谷善饑；舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈濡細(xì)均為脾胃氣虛，濕濁中阻之象。,（3）健脾益氣，生津止渴。方取七味白術(shù)散。 黨參15克 生白術(shù)12克 茯苓12克 葛根15克 廣木香10克 藿香10克 陳皮9克 姜半夏10克砂仁6克（后下） （4）中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 氣虛瘀血阻絡(luò) 患者消渴日久不愈，脾胃氣虛，血行不暢，瘀阻腦絡(luò)，故中風(fēng)偏癱、言語不利、口眼歪斜。,陳某，男，48歲,19

29、79年3月10日初診。持續(xù)發(fā)熱已1年?；颊咭蛟谀侈r(nóng)場(chǎng)勞累過度而引起低熱，熱勢(shì)時(shí)高時(shí)低，最高體溫達(dá)38.2°C ，經(jīng)常持續(xù)在37.8°C左右，發(fā)熱不惡寒，遇勞則癥加，以午前為甚，動(dòng)則汗出不止，頭目眩暈， 倦怠乏力，食欲不振，食后腹脹，入暮脹甚，大便時(shí)硬時(shí)溏，易于感冒，身體日趨瘦弱。檢查：面色少華，形體消瘦，面容憔悴，皮膚不澤，氣短懶言。體溫37．8‘C，舌淡胖、邊有齒痕，苔白滑，六脈虛大，按之極軟無力。,第一步,首先分

30、清該患者是內(nèi)傷發(fā)熱還是外感發(fā)熱 根據(jù)患者因勞累過度而引起發(fā)熱，且多為低熱，起病緩慢，持續(xù)發(fā)熱已1年。發(fā)熱不 惡寒，無鼻塞頭痛等表證，而有頭目眩暈， 倦怠乏力，氣短懶言等，可診斷為內(nèi)傷發(fā)熱。,第二步,診斷為內(nèi)傷發(fā)熱后應(yīng)辯明虛證（氣血陰陽虛）所致發(fā)熱還是實(shí)證（氣滯、血瘀、濕熱等）所致發(fā)熱。 根據(jù)患者因勞累過度，耗傷中氣而引起發(fā)熱，并且伴有頭目眩暈，倦怠乏力，氣短懶言，舌淡胖、邊有齒痕，苔白滑，

31、六脈虛大，按之極軟無力等一派虛象可診斷為虛證發(fā)熱，且為氣虛發(fā)熱。,第三步,辨明內(nèi)傷發(fā)熱所屬臟腑 根據(jù)患者有氣短懶言，形體消瘦，食欲不振，食后腹脹，入暮脹甚，大便時(shí)硬時(shí)溏等癥可判斷病位在脾胃。屬于脾胃氣虛，所致發(fā)熱。,第四步,治則主方 辨證屬于脾胃氣虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱 治療原則：益氣健脾，甘溫除熱 主 方：補(bǔ)中益氣湯加減。,第五步,處方 黃芪30g 黨參 20g 白術(shù)15g 當(dāng)歸10

32、g 柴胡10g 升麻6g龍骨15g 牡蠣30g 甘草10g用法：水煎服，日1劑，分2次服。 (《河南省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)集錦》）,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)