纖維蛋白原凝血功能障礙?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、婦產(chǎn)科專業(yè),產(chǎn)后出血的識別及處理,授課老師：國際和平婦幼保健院 郭玉娜 副主任醫(yī)師,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院,產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。嚴重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥ 1000ml。難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑,持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血,需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血,產(chǎn)

2、后出血病因(4T),子宮收縮乏力（Tone）產(chǎn)道損傷（Trauma）胎盤因素（Tissue）凝血功能障礙（Thrombin）,產(chǎn)后出血病因-子宮收縮乏力,是產(chǎn)后出血最常見的原因，任何影響子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起子宮收縮乏力性出血。全身因素產(chǎn)科因素子宮因素藥物因素,子宮收縮乏力-全身因素,精神過度緊張---分娩恐懼體質(zhì)虛弱合并慢性全身性疾病,子宮收縮乏力-產(chǎn)科因素,產(chǎn)程延長，體力消耗過多前置胎盤、胎盤早剝、

3、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等致子宮肌水腫，影響收縮,子宮收縮乏力-子宮因素,子宮肌纖維過分伸展：多胎妊娠、羊水過多、巨大兒等。子宮肌壁損傷：剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除后、產(chǎn)次過多等。子宮病變：子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等。,子宮收縮乏力-藥物因素,臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉科或 子宮收縮抑制劑。,產(chǎn)后出血病因-胎盤因素,胎盤滯留 胎盤植入 胎盤部分殘留,胎盤因素-胎盤滯留,胎盤多在胎兒娩出后

4、15分鐘內(nèi)娩出，若30分鐘后仍不排出，將導(dǎo)致出血常見原因： 膀胱充盈：使已剝離胎盤滯留宮腔。 胎盤嵌頓：子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)，宮頸內(nèi)口附近肌肉出現(xiàn)環(huán)形收縮。 胎盤剝離不全：第三產(chǎn)程過早牽拉臍帶或按壓子宮，胎盤已剝離部位血竇開放而出血。,胎盤因素-胎盤植入,按侵入子宮肌層深度分類：胎盤粘連：胎盤絨毛黏附于子宮肌層表面胎盤植入：胎盤絨毛深入子宮肌壁間。穿透性胎盤植入：穿過子宮肌層到達或超過子宮漿膜面。,胎盤因素-胎盤植入,按胎

5、盤植入面積分類：部分性胎盤粘連或植入：胎盤部分剝離，部分未剝離，導(dǎo)致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放，發(fā)生致命性出血。完全性胎盤粘連或植入：胎盤未剝離，出血不多。,胎盤因素-胎盤植入原因,子宮內(nèi)膜損傷：多次人工流產(chǎn)、宮腔感染等。胎盤附著部位異常：附著于子宮下段、宮頸部或子宮角部，內(nèi)膜菲薄，絨毛易侵入肌層。子宮手術(shù)史：剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除史，子宮整形后。經(jīng)產(chǎn)婦：子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷及炎癥機會較多，易引起蛻膜發(fā)育不良而發(fā)生植入。,產(chǎn)后

6、出血病因-軟產(chǎn)道裂傷,陰道手術(shù)助產(chǎn)：產(chǎn)鉗助產(chǎn)，臀牽引術(shù)。巨大兒分娩、急產(chǎn)。軟產(chǎn)道靜脈曲張、外陰水腫、軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強。,產(chǎn)后出血病因-凝血功能障礙,原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、肝臟疾病等致凝血功能障礙。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥引起DIC致子宮大量出血。,產(chǎn)后出血的原因和高危因素,四大原因可以合并存在，也可以互為因果每種原因又包括各種病因和高危因素所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一

7、種或多種高危因素者更易發(fā)生。,,,陰道流血,,,,低血壓癥狀,產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn),產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)-陰道出血,軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道出血，色鮮紅。胎盤因素：胎兒娩出后數(shù)分鐘發(fā)生陰道出血，色暗紅。子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后陰道出血較多。凝血功能障礙：胎兒娩出后，陰道持續(xù)流血，血液不凝。陰道血腫：失血表現(xiàn)明顯伴陰道疼痛而陰道流血不多。,產(chǎn)后出血診斷,關(guān)鍵：對出血量有正確的測量和估計突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視

8、和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。妊娠末期總血容量的簡易計算方法 非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)， 非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。,產(chǎn)后出血診斷-估計出血量,,,,監(jiān)測生命體征/尿量/精神狀態(tài),休克指數(shù)法,血紅蛋白水平測定,估計出血量,20,稱重法、容積法或面積法,估計失血量,稱重法、容積法、面積法生命體征：心率↑、血壓↓、脈壓差↓尿量↓精神狀態(tài) ：正常—不安—煩躁—嗜睡昏迷

9、休克指數(shù)法：心率/收縮壓血紅蛋白：下降10g/L 失血400~500ml血液濃縮 檢測人員誤差 反映不準確,休克指數(shù)與失血量,休克指數(shù)=心率/收縮壓,22,出血速度反映病情輕重,重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150 ml/min3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%24h內(nèi)出血量超過全身總血容量,失血原因的診斷-子宮收縮乏力,胎盤娩出后：正常：宮底平臍或臍下一橫指，子宮收縮呈球狀，質(zhì)硬。收縮乏力：宮底升

10、高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，陰道出血多。按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后：子宮變硬，陰道流血減少，可診斷為子宮收縮乏力。,失血原因的診斷-胎盤因素,胎兒娩出10分鐘后胎盤未娩出，陰道大量流血----考慮胎盤因素。胎盤胎兒面有斷裂血管----考慮副胎盤殘留可能。徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)與宮壁關(guān)系緊密，難以剝離，牽拉臍帶時，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷----考慮胎盤植入。,失血原因的診斷-軟產(chǎn)道裂傷,宮頸裂傷：常發(fā)生于宮頸3點與9點?？缮涎又磷訉m下段，陰道穹

11、窿。,失血原因的診斷-軟產(chǎn)道裂傷,陰道裂傷：仔細查看會陰切口頂端及兩側(cè)有無損傷。陰道壁血腫：嚴重的會陰疼痛，突然出血張力大、有波動感、可觸及不同大小的腫物，表面皮膚顏色有改變。,失血原因的診斷-軟產(chǎn)道裂傷,會陰裂傷：I度：會陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多。II度：裂傷達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，出血較多。III度：裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整。IV度：

12、肛門、直腸、陰道完全貫通，直腸腸腔外露，出血量可不多。,失血原因的診斷-凝血功能障礙,持續(xù)陰道流血、血液不凝。全身多部位出血、身體瘀斑。血小板、纖維蛋白原、凝血酶原時間異常等,產(chǎn)后出血的處理,處理原則：針對出血原因，迅速止血。補充血容量，糾正失血性休克。防止感染。,一般處理,在尋找出血原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準備；建立雙靜脈通道，積極補充血容量；進行呼

13、吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測,預(yù)警線：一級急救處理,,,處理流程,,,預(yù)警線：二級急救處理,,危重線：三級急救處理,子宮收縮乏力的處理-應(yīng)用宮縮劑,,縮宮素,巧特欣,卡孕栓,欣母沛,米索前列醇,子宮收縮乏力的處理-預(yù)防性使用宮縮劑,頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮

14、宮素10 U加入500 ml 液體中以100~150 ml/h靜脈滴注或縮宮素10 U肌內(nèi)注射。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，4h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi)。,子宮收縮乏力的處理-預(yù)防性使用宮縮劑,卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50 min)，起效快(2 min)，給藥簡便。100μg單劑靜脈推注可減

15、少治療性宮縮劑的應(yīng)用。安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。,子宮收縮乏力-應(yīng)用宮縮劑,卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3 min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用.副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉

16、等。,子宮收縮乏力的處理-應(yīng)用宮縮劑,米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物。應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見。高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用。青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。,子宮收縮乏力的處理-應(yīng)用宮縮劑,麥角新堿選擇性興奮子宮平滑肌，小劑量能加強其節(jié)

17、律性收縮，稍大劑量即可引起子宮強直性收縮，從而壓迫血管，制止出血?？诜?、肌注或皮下注射，均易吸收。肌肉注射 0.2mg, 30秒~2分鐘起效，半衰期30分鐘，持續(xù)60-70分鐘；剖宮產(chǎn)時子宮肌層直接注射0.2mg；口服后10－15分鐘生效，作用可維持3－6小時。副作用：縮血管作用惡心、嘔吐、頭暈、血壓升高禁忌癥：高血壓、心臟病和外周血管病。,子宮收縮乏力的處理-子宮按摩或壓迫法,可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓。按摩時間以子宮

18、恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。,子宮收縮乏力的處理-宮腔填塞,宮腔紗條填塞或?qū)m腔球囊填塞陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血。水囊或紗條放置24小時取出，注意預(yù)防感染。,宮腔水囊填塞,,子宮收縮乏力的處理-子宮壓縮縫合術(shù),常用B-Lynch縫合法。適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血

19、功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證,B-Lynch縫合法,,方塊縫合,縫合指征:剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后發(fā)現(xiàn)子宮柔軟呈囊?guī)?宮腔內(nèi)出血明顯,局部肌層組織變薄,,子宮收縮乏力的處理-動脈栓塞,髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞經(jīng)導(dǎo)管動脈

20、栓塞術(shù)，此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。,子宮收縮乏力的處理-切除子宮,切除子宮子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮

21、切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。,胎盤因素的處理,胎盤因素的處理: 胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。 1.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)。2.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。,胎盤因素

22、的處理,3.胎盤植入：--保守治療：胎盤植入面積少、子宮收縮好、出血量少。盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等。--手術(shù)治療：活動性出血、病情加重或惡化、穿透性胎盤植入時，保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。,胎盤因素的處理,4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。--如果保守治療措施無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭

23、而危及產(chǎn)婦生命。--對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。,產(chǎn)道損傷的處理,充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷?？p合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血（24~48 h后取出）。,產(chǎn)道損傷的處理----子宮體內(nèi)翻,子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出

24、血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù) 。,產(chǎn)道損傷的處理----子宮體內(nèi)翻,產(chǎn)道損傷的處理----子宮破裂,,立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù),凝血功能障礙的處理,一經(jīng)確診應(yīng)迅速補充凝血因子,凝血功能障礙的處理,,,目標(biāo)維持血小板計數(shù)在50×l09 /L以上,血

25、小板,主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，常用劑量為0.10~0.15 U/kg。,冷沉淀,幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~ 15 ml/kg。,新鮮冰凍血漿,輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L,纖維蛋白原,凝血功能障礙,57,成分輸血,紅細胞懸液：2U可提高血紅蛋白約10g/L盡量維持血紅蛋白水平＞80g/L凝血因子：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等,

26、產(chǎn)后出血的輸血治療----紅細胞懸液,血紅蛋白＞100g/L可不考慮輸注紅細胞血紅蛋白＜60g/L幾乎均需要輸血血紅蛋白＜70g/L應(yīng)考慮輸血如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征,產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014),止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血,止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)：強調(diào)在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，而無需等待凝血功能檢

27、查結(jié)果。產(chǎn)科大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）：建議紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例輸注。10單位紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機采血小板。,止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血,限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2000ml．膠體液不超過1500ml）。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出