耳鼻喉手術的麻醉講訴

1、耳鼻喉手術的麻醉,麻醉科 王曉剛,,常見耳鼻喉科手術包括：耳手術（中耳炎手術、外耳畸形整復、人工耳蝸植入等）、鼻手術（鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術，目前多在內(nèi)鏡引導下操作）、咽喉手術（聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會厭囊腫、咽成形術等）及氣管異物取出術等。耳鼻喉科手術因病變及手術操作與上呼吸道密切相關，而在麻醉管理上右一些特殊的要點。,一、耳鼻喉手術的麻醉特點,1.耳鼻喉科手術的患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術、人工

2、耳蝸植入術、氣管內(nèi)異物取出術、外耳成形術等，所以在麻醉方式、氣管內(nèi)導管型號的選擇等方面有一定特點。,,2. 咽喉手術后出血水腫可能引起術后拔管困難，如咽成形術的患者本身就存在上呼吸道梗阻的因素，加上術后術野水腫，術后早期發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性極高，常需要帶氣管插管道監(jiān)護病房待患者完全清醒及術野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導管。,,3. 有些手術時間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效快作用時間短的藥物以增加麻醉的可控性。 4．

3、因病變多涉及上呼吸道，所以困難氣道較多，術前應充分評估氣道情況。,,5． 喉癌等手術出血可能較多，切耗時較長，麻醉中可能需要血流動力學監(jiān)測。,二、術前訪視,1. 評估氣管插管的苦難程度 （1）了解患者有無聲門顯露困難：舌體大、頸短、頸部活動受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道的高危因素，對具有上述因素之一的患者應加以重視，具有兩條伊蘇以上者用普通喉鏡顯露聲門困難的可能性較大，而具有三條以上危險因素者困難顯

4、露的可能性極大，可能需要準備非常規(guī)喉鏡。會厭囊腫或氣道內(nèi)腫物外突遮擋聲門亦可引起聲門顯露困難。,,（2）插管困難：聲門顯露困難者不一定需要多次嘗試才能成功插入氣管導管。有些患者雖然沒有聲門顯露困難的問題卻存在困難插管的可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管。對需要經(jīng)鼻氣管插管的患者要看患者有無鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題的存在。,,（3）對喉腫物的患者一定要仔細

5、閱讀纖維喉鏡檢查的結(jié)果，以了解病變的大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂的腫物而蒂易于脫落等，和術者交流看其是否進行麻醉前氣管切開，對及其危險的腫物（如已引起嚴重的喉狹窄、極易脫落或出血的腫物等）應規(guī)勸其麻醉前行氣管切開。,,（4）對因為阻塞性睡眠呼吸暫停而擬行咽成形術的患者應特別評價其發(fā)生面罩通氣困難的可能性，以決定是否是否需要清醒插管。了解手術的范圍和程度以判斷術后是否需要到監(jiān)護病房恢復。,,（5）對一些罕見手術如喉上

6、隔膜等應與術者充分溝通以了解手術的步驟、對麻醉的要求、術后即刻患者的氣道狀況等，以決定患者術后是否可以早期拔管。,,2. 了解患者的一般情況，對高齡、小兒、并發(fā)癥較多的患者應充分了解患者目前的狀況，小兒尤其要注意其目前有無上呼吸道感染，因為上呼吸道感染可能會誘發(fā)麻醉后嚴重的支氣管痙攣。對有上感癥狀的小兒最好延期手術，原則上應該在上感后兩周再行擇期手術。對控制不佳的冠心病、高血壓、糖尿病等應恰當用藥，使患者狀況在術前達到可能的最佳狀態(tài)。,

7、三 耳鼻喉手術麻醉,1.凡手術在呼吸到操作，有誤吸危險，需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止的氣管內(nèi)手術和喉顯微手術，以及不能合作的小兒必須全麻。,,2.對預測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會厭者可用快速誘導；不能輕易顯露會厭者可用慢誘導或清醒鎮(zhèn)靜下完成插管，少數(shù)困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導。呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經(jīng)口、鼻插管可能造成嚴重損傷或插管失敗者應行氣管造口。,,

8、3. 兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術者密切合作完成氣管插管。條件不佳者，仍以先做氣管造口為安全。激光術中保護導管不被激光束擊穿。,,4.氣管異物取出術和氣管鏡檢查麻醉與手術共用公共氣道，噴射通氣可發(fā)揮較好效果。,,5．咽鼓管與鼻竇開口阻塞時，中耳鼓式壓力不能與外界平衡，吸入N2O時N2O大量進入該腔隙，使腔內(nèi)壓急劇升高；停用N2O時，腔隙內(nèi)的N2O又很快進入血液內(nèi)

9、，使中耳腔內(nèi)壓力下降。這種壓力改變將影響中耳成形術的效果，需引進注意。,,6.鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，有時需要控制性降壓。 鼻內(nèi)鏡手術中，如果患者躁動將可能造成內(nèi)鏡進入顱內(nèi)，失明和頸內(nèi)動脈的損傷。,,7.術畢吸凈存血，觀察無活動性出血，患者清醒，咽喉部保護性反射恢復后拔管。拔管時做好再插管準備。嚴重的上呼吸道出血、水腫或有病變等，不應拔管。全麻蘇醒期患者應加強上呼吸道監(jiān)測，尤其對鼾癥和鼻咽部手術、肥胖患者、

10、兒童，應在麻醉恢復室至徹底清醒。8.完全清醒后側(cè)位拔管也是有益的。,,應特別注意鼻部手術術中和術后軟腭后方所積聚的血液。拔管后該部位的血凝塊可能會脫落進入聲門導致完全性氣道阻塞。即使是使用直接喉鏡檢查，仍可能漏掉哪些血凝塊，這些血凝塊可能只有在尸檢時才被首次發(fā)現(xiàn)，因此他們被命名為“驗尸官血凝塊”。吸引鼻腔和口腔可以減少該意外的發(fā)生率。,四、 耳鼻喉常見手術的麻醉,（一）耳手術的麻醉1.中耳及內(nèi)耳手術時間長者應在全麻下進行。對某些原因

11、造成咽鼓管阻塞者應注意吸入N2O的濃度不超過50%，至少在關閉中耳前30分鐘應停止吸入N2O。,,2.耳科手術一般出血不多，但出血使顯微手術野不清，可取頭高位，以利靜脈回流。3.耳手術后嘔吐很常見，應給與抗嘔吐藥。4.中耳炎鼓膜置換者手術時間較短，應注意控制麻醉藥物的用量以利于患者快速蘇醒。5.人工耳蝸植入的患者小兒較多。,,6.外耳成形術因其步驟復雜而耗時較長，而且患者亦多為小兒，這就給手術時液體的管理增加了難度。,（二）鼻腔及

12、鼻旁竇手術的麻醉,1.全麻下控制性降壓可減少術中出血，保持術野清晰。2.為減少術野滲血，可取頭高位10度~20度。3．下咽部填塞紗布，可防止血液流入胃內(nèi)，有助于減少術后惡心嘔吐。4．術中常用腎上腺素棉片止血，應注意對心血管系統(tǒng)的影響。5.術畢鼻腔填塞止血，應在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經(jīng)口呼吸通暢。6.鼻內(nèi)鏡手術有時可能出現(xiàn)較為嚴重的出血，適當?shù)妮斞斠菏锹樽砉芾淼囊c之一。,（三）喉顯微激光手術和聲帶手術的麻醉,1.為便于

13、手術操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.0~6.0氣管導管）。2.氧濃度不宜過高（0.25~0.3為宜），以防使用激光時發(fā)生燃燒和導管破壞。為防止導管燃燒，可使用金屬導管，也可在導管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時套囊內(nèi)注入含亞甲藍的生理鹽水。3.因可發(fā)生氣道水腫，手術后患者應吸入濕化氧并送入麻醉恢復室密切觀察，常規(guī)靜注地塞米松5~10mg。,,4.聲帶息肉手術的時間有時較短，而放入直接喉鏡的操作對患者的刺激很強，需要的麻醉深

14、度較大，而手術的結(jié)束又很快，所以麻醉時間的掌握有時比較難，盡可能選擇短效的麻醉藥和肌松藥。,（四）氣管異物取出術的麻醉,1．患者多為兒童，手術占用呼吸道，氣道控制難度大，可應用噴射通氣。2.誘導不宜應用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來的同期障礙。,,3.氣管鏡放入后可適當?shù)募由盥樽?，并以噴射通氣控制呼吸，采用常頻通氣不易發(fā)生二氧化碳蓄積。4.術前表麻或術中經(jīng)氣管鏡表麻有利于麻醉平穩(wěn)，降低喉痙攣發(fā)生的幾率。,（

15、五）咽成形術的麻醉,1.患者多肥胖，血粘滯度增高，合并高血壓和心肌缺血。術前訪視應全面了解和正確估計其代償能力，對氣管插管難度作出評估。2.術前鎮(zhèn)靜藥應減量。,,3.為便于手術操作，以經(jīng)鼻插管為宜。對預計插管難度大者，應在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、患者主動配合下，進行慢誘導插管。4.由于麻醉殘余作用及手術創(chuàng)傷、壓迫造成的水腫，少數(shù)病例可發(fā)生拔管后氣道障礙和再插管困難，應有相應的技術和設備要求。5.術后早期應到監(jiān)護病房恢復。,（六）扁桃體腺樣體切除

16、的麻醉,1.患者多為學齡前兒童。麻醉風險較高。2.手術出血易于流入氣管，因此要選擇帶套囊的氣管導管。3.在擠切扁桃體時，講擠切下來的扁桃體組織拿出口腔的過程很容易講氣管導管帶出聲門，因此手術過程中應經(jīng)常提醒術者注意有無碰到氣管導管，并密切觀察術者操作，一旦發(fā)現(xiàn)導管帶出聲門上，應立刻進行再次氣管插管。,,4.在一側(cè)扁桃體切除完畢而開始另一側(cè)，術者需要將氣管導管口內(nèi)部分移到對側(cè)，此時應觀察有無漏氣，如果出現(xiàn)漏氣則可能是導管被拔淺了，導致

17、套囊騎跨聲門或脫出到聲門之上，造成通氣不足及血液流入氣管，引起嚴重后果。此類患者在氣管插管時應盡可能講導管插深。5.氣管導管的拔除應在患者充分蘇醒且術野沒有活動性出血后進行，拔出導管前應充分吸引口腔咽部積血，如發(fā)現(xiàn)獻血較多，則應建議術者再判斷術野有無活動性出血，在確認無活動性出血后方可拔出氣管導管。,,插管前在聲門和聲門上部局部使用2%利多卡因可將扁桃體切除術術后喘息和喉痙攣的發(fā)生降至最低。拔管前靜注利多卡因（1mg/KG）也可產(chǎn)生同

18、樣的效果，但不會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜加深。,,扁桃體切除術兒童在麻醉恢復期間應保持“扁桃體體位”（側(cè)臥頭略低位），以便于血液和分泌物排出口腔而不是反流進入聲門內(nèi)。病兒應在恢復室內(nèi)觀察至少60分鐘無異常情況后才可送出，在送出前需再一次直視檢查咽喉有無出血。,,謝謝,,,,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文