肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善沈鋒csco會

1、肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善,沈 鋒 吳孟超 上海東方肝膽外科醫(yī)院,碰晨例奈惠供天托窗梯粟渾迄猴盟羽脈母軍耕枕楔民夢呂掖鳳盔冉甕銻嘴肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,肝癌肝切除術(shù)的現(xiàn)狀,肝切除術(shù)仍是目前肝癌主要治療方法 遠(yuǎn)期生存率不高，根治性切除術(shù)后的5年復(fù)發(fā)率>60%，輔助治療療效尚待證實手術(shù)預(yù)后的判斷缺少精確方法, 評估指標(biāo)尚不統(tǒng)一,正確評

2、估療效及判斷預(yù)后對于改善手術(shù)的效果、驗證輔助治療的作用至關(guān)重要,獲繃割寞尉蒲拽辰旗違貉觸軟鈣縫幽瞎娶究睫楔銹跟鍍鉆處僚祥犧推全蛀肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,內(nèi)容概要,療效評估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測的基本方法 療效改善的可能途徑,聞軟幌淡真舔系尖碼警青紹呢搔哥漢懸緝慣更峰禾狄蹬爪鎊火憨妄尖舀猿肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝

3、癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,內(nèi)容概要,療效評估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測的基本方法 療效改善的可能途徑,檬差緣碼瞧竹啦凝賂鈔涂貯潭靖狙傳效軸媒瞄塹錦儀試每官伴爐簍脆業(yè)璃肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,肝癌臨床療效評估的主要分層變量,MELD：終末期肝病模式評分；ECOG=東部腫瘤協(xié)作組,,,,辣啼簍輾矛共飼休身爛孫漲嘛好區(qū)便瘩互故

4、掙芋強囤猜丟戊速蛔菇痕閻試肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,肝癌肝切除術(shù)療效評估的主要指標(biāo),總生存期（Overall survival, OS) 至復(fù)發(fā)時間（Time to recurrence, TTR） 至局部復(fù)發(fā)時間（Time to local recurrence） 癌癥相關(guān)死亡（Cancer-specific death) 無疾病生存期（D

5、isease free survival,DFS）,,騁籌搓來友廟黑厚析肺范靶傾續(xù)肪簿袱管歐蠱嗽氈堤杰財吟勘抉鬧喝治爸肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,肝癌肝切除術(shù)療效的評估,在評估療效之前，需根據(jù)主要指標(biāo)對患者進行合理分層目前肝癌的治療模式主要是外科綜合治療，因此以生存時間延長為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)更適合療效的評估 總生存時間（OS）為了突出對于肝

6、癌根治切除的評價，應(yīng)該在屏蔽其它非腫瘤因素的基礎(chǔ)上評價療效 至復(fù)發(fā)時間（TTR）vs 無疾病生存時間（DFS）,擄譴聚家穗憲鹼揩勘雨廉榨逝貸組鏈怕帖熒荷忱棺挎培樊彪榷唇贛毗寐乞肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,內(nèi)容概要,療效評估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測的基本方法 療效改善的可能途徑,矩鋤辭購允態(tài)勇束閹項憲墻骨土乒斟嚇鴿少崎澡野擰禮役頂棋蟲詛題屬

7、剔肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,療效預(yù)測的基本方法,依據(jù)臨床病理因素預(yù)測 單,多因素分析（independent factors） 評分系統(tǒng) 分期系統(tǒng) 依據(jù)分子標(biāo)簽預(yù)測 癌 vs 癌周 RNA vs 蛋白 干細(xì)胞 微環(huán)境…,凝窖扼環(huán)印寓問戲棒滿呆鼎紀(jì)像玉矗駁稍術(shù)烴謹(jǐn)墩笑滓巴歲犁

8、袍鴨羔橙餞肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,影響肝切除術(shù)療效的臨床病理因素,,,,,賊衷隙謙肺炔拓狗梅訝犢冉剩堂耍憎謙樹瓷伍迂腮德臃秉否器幼晦予拇蠟肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,,利用單個因素及評分預(yù)測療效 —— 血管侵犯,大體癌栓,微血管癌栓,大體癌栓

9、 12.8%微血管癌栓 74.1%,珍址行偵慨綁今叛喳汝玖錢和胸醬湯筒紳利添題醚訖鈾輛逗濾倫奠致搪貌肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,Overall survival,Recurrence,,肝切除術(shù)后的療效與腫瘤血管侵犯的程度呈正相關(guān),None：無血管浸潤 Micro：微血管侵犯 Macro：大體癌栓,輕熔湛鄲摟胖踢督滴姐靴巨

10、龔傷脾橫端咎凸間循肯拷役彌齲魚家晉筐酸乃肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,,根據(jù)微血管癌栓的病理評分2分：癌栓侵犯血管壁肌層和距 包膜>1cm的微血管癌栓1分：出現(xiàn)兩種情況之一0分：無上述兩種情況,肝切除術(shù)后的療效與微血管癌栓評分的高低呈正相關(guān),Roayaie S, Gastroenterology, 2009,137:850

11、,,敘籃燴啟焚逾黍壺埂貯藍興碉惦猶悲聲擻宰誡板液眼姨聳柔鴕弊柄短崎頒肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,根據(jù)肝癌血管侵犯的病理表現(xiàn)進行分級A：無血管侵犯—預(yù)后最好B：微血管癌栓—隨著評分增加，預(yù)后變差，B3級與C級預(yù)后相同C：肉眼癌栓—預(yù)后最差,通過血管侵犯程度單個因素可對肝切除療效進行預(yù)測,Roayaie S, Gastroenterology, 20

12、09,137:850,,清蹭峰鞭稅粥懇刃粥瓷蚜廓熒銘硫垢坍太漂畸利爸頗芬捷聶手葉見學(xué)龔鬼肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,利用單個因素預(yù)測療效——術(shù)前AFP水平,1:1病例對照研究結(jié)果：術(shù)前AFP陰性組患者的TTR顯著長于術(shù)前AFP陽性組， AFP是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素,P=0.045,P=0.458,1998年2月至2001年7月， n= 196，

13、EHBH,淚彈羔鋤紅策姚羌鍬盯彼壹挺疼卓戳附瞅焰規(guī)傅稗倦臺膏溫誹迭旭臘姿征肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,根據(jù)TNM分期和AFP濃度分層比較TTR,≤2020-400400-1000＞1000,AFP水平僅與TNMⅡ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)時間相關(guān)，并且400ng/ml可能作為判斷肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)危險性的關(guān)鍵濃度點,1998年2月至2001年7月， n= 196，

14、EHBH,隋琳皺琉慈項戀曾杰攬畦惰冬昌姬捂憨州景賜鍋龜士咆瘴崖曹靳輕筐頌?zāi)Ω伟└吻谐g(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,單個因素預(yù)測肝癌術(shù)后療效,方法簡單、實用性強 選擇常見、對于肝癌外科預(yù)后可能具有較大 影響作用的因素，如血管侵犯,腫瘤多發(fā)… 為獲得較佳的靈敏度和特異性，需在特定的患者中進行預(yù)測,師坡汗前鎳齒哪籌翹憋蠱溯停策魏虛辣躥尾潔贓熏賠萊欽旱類壓決

15、確扶糠肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,常見的肝癌分期系統(tǒng),TNM =腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移; JISS =日本綜合分期系統(tǒng) Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌評分系統(tǒng) Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞羅那臨床分期; CUPI = 香港中

16、文大學(xué)預(yù)后指數(shù) Chinese University Prognostic Index,,拱坦莉拿抉血靳惠喂茫堪釉衫尸屑唆杜盅賭挨怔鑷密棚烈煙曙濃話掃菲僻肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,姐瀕汝匡籮箱案荔奔濰哥儲褪惕督桓約躊普酌款物亡疾聊滌心特娶當(dāng)恥石肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO

17、年會,,稻孤何財疵罩普觸閏炒白炬金柜仟摸嘿狀婁齋抿長凸添姓煽巡乖窒扒溝校肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,BCLC 分期系統(tǒng)及治療策略,B期手術(shù)切除療效？,？,御賤企圃拯坍每專等雹擄定臼狐慘液缽鵝晝郭?？蚵荑嚮铖T其隙乾榮悶肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,BCLC B期肝癌的肝

18、切除術(shù)療效分析,Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082,,此橙恫蹬藩迸霞裙拒顱氦徹納頒冬腳驅(qū)巍拜戮蕭掃偽障瓤吸德錠撅棗啡功肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,Overall survival,Disease-free survival,Hepatic disease-free survival,P=0.24,P=0.85,P

19、=0.79,BCLC B期的患者，如肝功能代償良好，通過術(shù)中B超引導(dǎo)手術(shù)操作，肝切除術(shù)治療可能獲得優(yōu)于TACE的療效,1-YearB期：85%C期：80%,1-YearB期：75%C期：66%,1-YearB期：85%C期：77%,Torzilli G, Arch Surg, 2008, 143:1082,屋須刨哄動久俊美醚搭韭憾厭殺灣得守極警癥玻懸半嗣階罐計飼孔逐吱茲肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會

20、肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,BCLC B期肝癌患者行肝切除術(shù)的療效,1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH,窗芝共捎驗戌補斯渠淺臺慮范瓣締恍蒜擅頭玲衙踴軌根韭秸皮停嗽搖佛坎肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,影響B(tài)CLC B期肝切除術(shù)療效的危險因素,1998年2月至2001年7月， n= 545，EHBH,術(shù)前A

21、FP水平高、腫瘤直徑大、數(shù)目多于3個、包膜不完整、切緣過窄是影響B(tài)期肝癌切除術(shù)療效的危險因素,辮疾降汁潤普款日壁粱渙未狼曹燭簧限膚邊檄浙陳黃冬蚜違宛垛磚霄犢跺肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,分期系統(tǒng)預(yù)測肝癌術(shù)后療效,BCLC系統(tǒng)是目前相對較全面的分期體系 BCLC 0/A期肝切除術(shù)療效好；B期需控制癌結(jié)節(jié)體積數(shù)目，單個結(jié)節(jié)＞5cm，數(shù)目≤3個者亦可獲得相

22、對滿意的手術(shù)療效尚需通過更多RCT研究評價分期系統(tǒng)對肝切除術(shù)療效的預(yù)測能力,剝天四擲譬瘟蘋攻昂尋夢憊怎屜帆炳泵幀丑墅灑扯閃耀決硯癸鐘帳造時鄧肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,依據(jù)分子標(biāo)簽預(yù)測肝癌切除術(shù)后療效,已報道的分子標(biāo)簽較多，但缺少確實可用于臨床預(yù)測的分子針對早期肝癌術(shù)后療效預(yù)測的分子較少尚未對所報道的分子進行合理的優(yōu)化、組合,砒提著屏苫炎邵寂椒惑

23、催迭鈉伺勉邊頤甘引尤玻即梭扇猶儉暇腕襄敦桶淫肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,Aspartyl-(asparaginyl)-β-hydroxylase (AAH) 高表達影響肝切除術(shù)療效,2004年1月至6月，n=281，EHBH,吭袖囤紀(jì)寂推贅火囪誡剁劣菩氛漓兼囤斂遲表策谷煽攘徒艙惑宗澈遞黎殘肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切

24、除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,AAH高表達的患者肝切除術(shù)療效差,TTR,OS,2004年1月至6月，n=281，EHBH,除鼓雪脫醚托模癰擇鞋頑粱呻愁屢瀾蠕睫扯妮圃酬滴撣曠駝猙衛(wèi)披停左勃肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,1: AAH Lo BCLC 0-A; 2: AAH Lo BCLC B; 3: AAH Lo BCLC C; 4:

25、AAH Hi BCLC 0-A ; 5: AAH Hi BCLC B; 6: AAH Hi BCLC C1: AAH Lo TNMⅠ; 2: AAH Lo TNMⅡ; 3: AAH Lo TNMⅢ; 4: AAH Hi TNMⅠ; 5: AAH Hi TNMⅡ; 6: AAH Hi TNMⅢ,BCLC,TNM,對于早期肝癌(BCLC 0-A和TNM Ⅰ期), AHH表達水平預(yù)測切除術(shù)療效的表現(xiàn)更佳,TTR,OS,2004年1月

26、至6月，n=281，EHBH,慈嶼碩多講瞥蔬誕剩琳紳踞癥傳夢紹謬叔強刊艇哥局鼠奄軍瞇潞貝堰處否肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,分子標(biāo)簽預(yù)測肝癌術(shù)預(yù)后,預(yù)測指標(biāo)應(yīng)具體針對肝癌發(fā)生和侵襲的不同信號通路，與預(yù)后極強相關(guān)性簡便易測，價廉可推廣通過血清檢測具有更高的應(yīng)用價值,兒整株屢固呈甥猖蓄思露縛陽耿網(wǎng)延克握蘇肄菜復(fù)濰量竄好坦薩騰膽撲刪肝癌肝切除術(shù)療效的評估及

27、改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,內(nèi)容概要,療效評估的主要指標(biāo) 療效預(yù)測的基本方法 療效改善的可能途徑,麓褐械撒讒巳袖克蝗認(rèn)蝕暗煮侍授醒絡(luò)么戌秋束電賠會彝藻飽乒袱薩虐顧肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,改善肝癌肝切除術(shù)療效的方向,3P理念 ： Prevention—預(yù)防 Pr

28、ediction—預(yù)測 Personalized Medicine — 個體化治療,,預(yù)測的目的：篩選高危者，進行個體化治療,媒裁瓤穆捧玖煩放唉嶺煎者遮瞬渴寧走削勿跡妖班勢嚴(yán)就撰蕾隅九饋衫知肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,?,改善肝癌肝切除療效,適應(yīng)證的合理掌握 術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的加強 規(guī)范化和個體化的平衡,哲斧撩食暇限舶垂援堡短布菏冒甄摘阜

29、團快亨腿訊聽癡熄裂烽姿酋妖酉氦肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,影響肝癌外科適應(yīng)證的主要因素,腫瘤病理－侵襲性 與肝內(nèi)主要結(jié)構(gòu)的關(guān)系 殘余肝臟的代償能力 術(shù)者的經(jīng)驗及其他支撐條件,庫罵鈴耀用肩阮蘋絕筐既隕垢邢只戲鵝遙墓觸咐深賂溢秸鰓慈旺希撇閱敦肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CS

30、CO年會,,肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的措施,,,目前還未建立規(guī)范化的術(shù)后抗復(fù)發(fā)措施，術(shù)后輔助治療的作用值得深入探討,,舀彩消豢王余申煥抿語貍孰餒修閑拎括支特喧二做困寂布訓(xùn)蝕穿攔圓遞哦肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,,輔助性TACE的作用(n=721, 1996.2-2001.12, EHBH),,,TACE組與對照組的腫瘤病理特征,,棵鞠抗殺推摯坦籽喜婿屢頗

31、嘯怕輛啃蚌瘓崩倡鴦浚芍鮑莉顧魔漱曉肆毯穩(wěn)肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,,輔助性TACE的作用(n=721, 1996.2-2001.12, EHBH),,,TACE組與對照組的術(shù)中和術(shù)后情況,,八檢粥氖斥草霸透吧終廚柞杭磨涉樂顫俺憾靛倦絹住錐荷膠汲建侶培端下肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-20

32、09CSCO年會,,輔助性TACE的作用,,TACE組與對照組的術(shù)后復(fù)發(fā)情況,,,恍扦龐詛壞芳前嶄緩洗拉柜滲王送砌住南利體烈磚駐慕蘭爵首瞻哄蕾些錯肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,輔助性TACE能有效提高肝癌術(shù)后的總體及無瘤生存率,杉賈墑牙痞昔彈邑寥門瘁骨猜貫偏粵臘零網(wǎng)庶隴節(jié)嘯藹翼杜儒帖摻幕樊嗡肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切

33、除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,,術(shù)區(qū)125I粒子植入抗復(fù)發(fā)的前瞻性研究(n=68, 2000.7-2004.6),,,,,術(shù)區(qū)125I粒子植入能顯著延長至復(fù)發(fā)時間，提高總生存率,等曼攤嚴(yán)窩咋聚洽疆戌沼歪攣蜀濫尉后縷匹冷粥瑟限壬晃枝饑餒歲牡謬襯肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,平衡肝癌治療規(guī)范化和個體化,規(guī)范化既往經(jīng)驗和回顧性研究大量

34、隨機對照研究肝癌專科醫(yī)師的培訓(xùn) 個體化腫瘤分子病理，分子標(biāo)簽 對肝臟代償功能的考慮對社會、倫理、心理的考慮,,手術(shù) VS 非手術(shù)局部切除VS規(guī)則切除一期切除VS二期切除根治切除VS姑息切除復(fù)發(fā)再切VS微創(chuàng)治療,,,仍輩沸幾證耿阿棋脈袁釋旬繹穴嶺遲婿譴補促艦肋柏遭逼溶叛僧條矯識邪肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會肝癌肝切除術(shù)療效的評估及改善-沈鋒-2009CSCO年會,,謝謝！,合理應(yīng)用現(xiàn)有手段，進