胃癌的治療及護理

1、病因,飲食因素 慢性疾患 幽門螺桿菌感染（Hp） 遺傳因素,幽門螺桿菌感染（HP）,感染HP的胃病患者，患胃癌的可能性是未感染HP的胃病患者6倍。（可以使用HP 檢測儀）,二、病理分型(1979年國際分類法）,（普通型） 乳頭狀腺癌：為一種尖或鈍的具有纖維軸心的指狀上 皮突起引起的癌 管狀腺狀癌：為一種主要由分支的腺管組成的腺癌 粘液腺癌：

2、為一種有大量粘液積聚的腺癌，常肉眼即可 看到粘液 粘液（印戒）細胞癌：為一種含有大量粘液的散在的癌 細胞為主要成分的腺癌。 低分化腺癌：為一種形成不規(guī)則腺管或腺泡的低分化腺 癌,二、病理分型（組織學分型1979年國際

3、分類法）,（特殊型)未分化癌：為一種沒有腺管組織或其它明確分化特征的 惡性上皮性腫瘤。 腺鱗癌：在一個腫瘤內(nèi)有腺癌和鱗癌兩種成分。 鱗狀細胞癌：為一種類似上皮組成的惡性上皮腫瘤。 類癌：罕見于胃，生物行為常表現(xiàn)為惡性，胃竇部比體 部多見。,三、浸潤及轉(zhuǎn)移,粘膜層?粘膜下層?淺肌層?深肌層?漿膜層?漿膜下層?漿膜外5年生存率依次為

4、: 87.5% ?72.7% ?49.7% ?30.1% ?19.2% ?10.8%,三、浸潤及轉(zhuǎn)移,直接浸潤： 指腫瘤細胞沿組織間隙向四周擴散。淋巴道轉(zhuǎn)移: 一

5、般按淋巴引流順序，由近及遠地發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移: 最常見轉(zhuǎn)移至肝、其次是肺，少數(shù)可轉(zhuǎn)移胰、骨、腦等。種植性轉(zhuǎn)移： 胃癌浸

6、及漿膜后癌細胞可脫落至腹腔引起種植。,四、臨床病理分期 TNM,原發(fā)腫瘤（T）分期: Tis ?原位癌 T1?病灶局限于粘膜或粘膜下層; T2 ? 病灶侵及肌層;

7、 T3 ?病灶侵及漿層;

8、 T4 ?腫瘤已穿透漿膜;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期: N0 ?無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;

9、 N1 ?區(qū)域淋巴結(jié)有 1~6 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移; N2 ?區(qū)域淋巴結(jié)有 7~15 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ;

10、 N3 ?區(qū)域淋巴結(jié)有超過 15 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ;遠處轉(zhuǎn)移（M）分期: M0 ?無遠處轉(zhuǎn)移;

11、 M1 ?有遠處轉(zhuǎn)移;,五、臨床表現(xiàn)（即護理觀察要點）,早期癥狀：多無癥狀病情發(fā)展腹部脹痛 最常見食欲減退和消瘦 常見進食梗阻和嘔吐嘔血、黑便、貧血,五、臨床表現(xiàn),體征早期：絕大多數(shù)胃癌病人無明顯體征晚期： 上腹部壓痛?壓痛往往較彌散

12、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 肝轉(zhuǎn)移? 梗阻、黃疸 腹腔、盆腔轉(zhuǎn)移? 腹水、盆底種植結(jié)節(jié) 貧血貌、消瘦、惡病質(zhì),六、胃癌的診斷,X線檢查： X 線檢查是胃癌主要的檢查方法，其定位診斷價值超過纖維胃鏡 。CT檢查： 對于胃癌的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器 官的侵犯、

13、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價值 。內(nèi)鏡檢查： 比較適合于早期胃癌的診斷，胃鏡的定性價值極大，但定位價值欠佳 。脫落細胞檢查：胃脫落細胞學檢查是一種簡單、有效的定性檢查方法 。,七、治療,外科治療化學治療放射治療,中醫(yī)治療免疫治療生物學治療,外科治療,根治性手術(shù): 徹底清除

14、原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和受累鄰近器官，依據(jù)腫瘤原發(fā)部位不同分別采取根治性全胃切除和根治性胃大部切除 。,姑息性手術(shù) : 局部浸潤、腹膜播散、 遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血道轉(zhuǎn)移而失去根治性手術(shù)的機會，只能作姑息性手術(shù)切除以減少穿孔、梗阻等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生 。,根治性手術(shù),胃局部切除胃大部切除 (BillrothⅠ式及Billroth Ⅱ式

15、)全胃切除 胃合并聯(lián)合器官切除,化學治療,FAM方案：5-FU 300mg/ m2 d2~6； ADM 20mg/m2 d1，d8； MMC 10 mg/ m2 d1 q3w重復FAP方案：5-FU 600mg/m2 d1； ADM 30 mg/m2 d1；

16、 DDP 20 mg/m2 d1～5 q3w重復。,化學治療,EAP方案：VP16 120mg/m2 d4~6； ADM 20 mg/m2 d1，d7； DDP 40 mg/m2 d2，d8 q3w重復ELF方案：VP16 120mg/m2 d1~3；

17、 CF 300 mg/m2 d1～3； 5-FU 500 mg/m2 d1～3 q3w重復,化學治療,FLP方案： CF 200 mg/m2 d1～5（先）； 5-FU 400 mg/m2 d1～5（后）； DDP 30 mg/m2 d3～5 q3w重復,護理,術(shù)前護理心理

18、護理： 改善營養(yǎng)狀況: 給予高蛋白、高熱量、高維

19、生素、少渣軟食、半流汁或流汁。對重度營養(yǎng)不良、低蛋白血癥及貧血者，術(shù)前可靜脈補充高能營養(yǎng)液、白蛋白及輸血。糾正水、電解質(zhì)紊亂。術(shù)前放置胃管： 有幽門梗阻者，術(shù)前3日每晚用溫生理鹽水洗胃，清除胃內(nèi)容物，減輕胃粘膜水腫，一般手術(shù)日晨放置胃管。,全營養(yǎng)混合(三升

20、袋）（total nutrient admixture,TNA),是將每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在無菌條件下按次序混合在3L塑料袋內(nèi)，這種混合液稱為全營養(yǎng)混合液。這種方法最合理，各種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，各司其職，對合成代謝有利。另外，混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低，使經(jīng)周圍靜脈輸注成為可能?；旌虾筝斪ⅲ箚挝粫r間內(nèi)的脂肪乳劑輸入量大大低于脂肪乳劑單瓶輸入過快產(chǎn)生的副作用。,全營養(yǎng)混合液的基本配置,全營養(yǎng)混合液的基本配置,TNA輸注

21、注意事項,為避免降解，抗生素宜單獨輸入。TNA最好現(xiàn)配現(xiàn)用，一般在12~16h完。也可24h連續(xù)輸注。若TNA配置后暫時不用，應保存在4攝氏度的冰箱內(nèi)，并在24h內(nèi)輸注完畢輸注途徑包括周圍和中心靜脈途徑。對于不超過2周、行部分營養(yǎng)支持時，采用周圍靜脈、對于需長期、全量補充時宜選擇中心靜脈為宜。,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和護理,技術(shù)性并發(fā)癥：這類并發(fā)癥與中心靜脈導管的放置或留置有關(guān)。代謝性并發(fā)癥：非酮性高滲性高血糖昏迷、低血糖性休克、

22、高脂血癥或脂肪超載綜合癥、肝膽系統(tǒng)損害感染性并發(fā)癥：主要指導管性膿毒癥。,代謝性并發(fā)癥,非酮性高滲性高血糖昏迷 臨表：血糖升高（22.2~33.6mmol/L、高滲性利尿>1000/h、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)功能受損，甚至昏迷。常見原因有兩種：單位時間內(nèi)輸入大量葡萄糖；胰島素相對不足。處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖水平逐漸下降。,低血糖性休克,由于突然停

23、輸高滲葡萄糖溶液或營養(yǎng)液中胰島素含量過多所致。臨床表現(xiàn)：心率加快、面色蒼白、四肢濕冷、乏力，嚴重者出現(xiàn)休克現(xiàn)象,高脂血癥或脂肪超載綜合癥,脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多，可發(fā)生高脂血癥。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、急性消化性潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌疼痛等癥狀時，因疑為脂肪超載綜合癥并立即停輸脂肪乳劑。,護理,手術(shù)后護理嚴密觀察生命體征： T、P、R、BP。術(shù)后體位

24、 全麻未完全清醒采用去枕平臥位頭側(cè)向一側(cè)； 硬膜外麻醉采用去枕平臥6小時?半臥位，以利于呼吸和腹腔引流，減輕腹肌張力。預防肺部并發(fā)癥

25、 鼓勵病人深呼吸，給予霧化吸入，協(xié)助正確排痰，定時翻身拍背和鼓勵早期下床活動。,飲食護理,塑滴流質(zhì)的護理類型：魚湯、鴿子湯、蘿卜小排湯、紅棗湯等，忌奶制品，防止產(chǎn)生腸脹氣方法：先將流質(zhì)經(jīng)紗布過濾后再倒入飲食瓶，每次滴完后再滴入50ml白開水，以防塑管堵塞。溫度：

26、以37℃～40℃為宜。次數(shù)：少量多餐，每2小時滴一次，每次200ml。保持飲食瓶清潔，每日更換 （現(xiàn)醫(yī)院常用能全力）----未作調(diào)查，那種流質(zhì)比較好？（可以做調(diào)查課題）,塑滴流質(zhì),,胃癌術(shù)后飲食常規(guī),引流管護理,引流管護理胃腸減壓管護理： 放置胃腸減壓是為了減少胃內(nèi)容物對吻合口的刺

27、激，減輕胃內(nèi)壓力，預防吻合口水腫及吻合口瘺。故要注意保持胃管通暢并適當固定，注意胃液顏色、性質(zhì)及量，并詳細記錄。如有鮮紅色血腥液體流出應及時報告醫(yī)生。腹腔引流管的護理： 保持引流管的通暢，妥善固定，嚴密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，并認真記錄。 一般24小時引

28、流液在200ml左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術(shù)當日在短時間內(nèi)有鮮紅色液體流出，量在300~500ml左右，應考慮有吻合口出血可能，需及時報告醫(yī)生。,護理,術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護理吻合口出血 主要表現(xiàn)為胃腸減壓中吸出大量鮮血，甚至

29、出現(xiàn)嘔血、脈快、血壓下降。如果僅胃腸減壓有鮮血，而生命體癥平穩(wěn)，可先給予保守治療（用止血藥或輸血）；若仍不見效，應立即準備再次手術(shù)。吻合口瘺 一般多發(fā)生在術(shù)后5~10天，表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、白細胞增高及腹膜炎體癥。

30、應立即禁食、持續(xù)胃腸減壓，充分進行腹腔內(nèi)引流，并密切觀察病情變化。吻合口梗阻 吻合口過小、逢合時胃腸壁翻入過多或術(shù)后水腫均可引起梗阻。后者待水腫消退后可自行緩解；前者經(jīng)使用胃腸減壓，梗阻