骨科護(hù)理評(píng)估

1、6A病區(qū)羊婧蘭,骨科病人的評(píng)估,評(píng)估是有計(jì)劃的、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過(guò)程。護(hù)理評(píng)估是根據(jù)收集到資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物做出大概判斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。對(duì)骨科病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，需了解病人的健康史及心理社會(huì)狀況，更重要的是要對(duì)病人進(jìn)行生理評(píng)估，通過(guò)視、觸、動(dòng)、量的基本方法判斷關(guān)節(jié)及肢體功能，從而采取針對(duì)性的護(hù)理措施。,,,。,評(píng) 估,,,健康史的評(píng)估,,評(píng)估,受傷史,一、身體評(píng)估：通過(guò)

2、望、觸、動(dòng)、量4種方法進(jìn)行。,,生理評(píng)估,,身體評(píng)估,,,望診,,,,,一般情況,軀體及肢體活動(dòng)時(shí)觀察,軀體及肢體靜止時(shí)觀察,,,觸診,,動(dòng)診,,,,,量 診,肢體長(zhǎng)度的測(cè)量,關(guān)節(jié)活動(dòng)的測(cè)量,,,肢體長(zhǎng)度的測(cè)量,目測(cè)法,測(cè)量法,X線測(cè)量法,量診,,關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量,一、目測(cè)法,二、量角器測(cè)量法,,感覺(jué)測(cè)定,,肌力的測(cè)定,讓病人主動(dòng)用力作指定動(dòng)作，然后給予適當(dāng)?shù)霓卓沽σ詼y(cè)試肌力大小，同時(shí)觀察和觸摸該肌肉的收縮情況，并注意有無(wú)其他肌肉代

3、償。,是指病人在主動(dòng)活動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。,肌力,檢查方法,,肌力測(cè)定標(biāo)準(zhǔn),為6級(jí)分法：0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體在床面上上能移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：正常肌力。,,反射檢查,淺反射 （1）生理反射 深反射

4、 （2）病理反射,,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),淺反射：刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射 （角膜、腹壁、提睪反射） 腹壁反射：病人仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用鈍尖物迅速輕劃過(guò)上、中、下腹部皮膚 。正常在受刺激的部位可見(jiàn)腹壁肌收縮。上部反射消失見(jiàn)于T7、8節(jié)病損；中部反射消失見(jiàn)于T9、10節(jié)病損；下部反射消失見(jiàn)于T11、12節(jié)病損；,,腹壁反

5、射,淺反射： 提睪反射： 用鈍尖物由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，其反射中樞在腰髓1～2節(jié)。雙側(cè)反射減弱或消失，見(jiàn)于腰髓1～2節(jié)病損；,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),,提睪反射,,,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過(guò)深部感覺(jué)器完成的故稱深反射 肱二頭肌反射：反射中樞在C5~6節(jié) 肱三頭肌反射:反射中樞在C6～7節(jié) 橈骨膜反射:反射中樞在C5～6節(jié) 膝反射:反

6、射中樞在L2～4節(jié)踝反射：反射中樞在S1~2節(jié),膝反射弧,肱二頭肌反射弧,,肢體血液循環(huán)評(píng)估,這是骨科護(hù)理評(píng)估中最基本的也是必須掌握的評(píng)估內(nèi)容。 它包括肢體有無(wú)疼痛、腫脹、溫度、顏色、感覺(jué)、脈搏及活動(dòng)情況。在評(píng)估時(shí)，注意將患肢與健肢相比較，以判斷其程度。肢體血液循環(huán)正常表現(xiàn)為：皮膚和指（趾）甲色澤紅潤(rùn)，皺紋明顯，指（趾）腹部豐滿，毛細(xì)血管回流時(shí)間正常，肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)可明顯觸及。,血液循環(huán)異常情況,（1）疼痛（2）肢

7、體腫脹（3）皮膚溫度 血液循環(huán)障礙時(shí)指端皮膚溫度較健則低，甚至冰冷。（4）皮膚顏色 如果動(dòng)脈供血受阻，肢體為貧血性缺血，肢端皮膚為蒼白：如果靜脈回流受阻，肢體為淤血性缺血，肢端皮膚為青紫色。（5）異常感覺(jué) 表現(xiàn)為肢端麻木、感覺(jué)遲鈍或消失。（6）脈搏減弱 如果肢端出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示組織缺血嚴(yán)重。（7）活動(dòng)障礙 如果嚴(yán)重缺血時(shí)手指（足趾）呈屈曲狀態(tài)，被動(dòng)牽拉時(shí)可引起劇烈疼痛。,,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查

8、,其他檢查,心理社會(huì)評(píng)估,通過(guò)觀察、交談及訪問(wèn)來(lái)進(jìn)行病人的心里社會(huì)評(píng)估，內(nèi)容包括外觀、活動(dòng)、心情、情緒、智能、表現(xiàn)和學(xué)習(xí)能力言語(yǔ)、思想、意識(shí)，狀態(tài)及家庭狀況。,A.正常心理狀態(tài) 表現(xiàn)為外觀平靜、活動(dòng)自如、心情平和、情緒穩(wěn)定。B.骨科病人最常見(jiàn)的異常 焦慮心理狀態(tài) 恐懼C.家庭、文化、環(huán)境,,心理社會(huì)評(píng)估,骨科護(hù)士必須具備的能力,

9、,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),人體骨性標(biāo)志,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),肩胛下角：約平對(duì)第7肋，是背部計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo) 志 尺神經(jīng)溝：在肱骨內(nèi)上髁的下方和尺骨鷹嘴之間 髂嵴：在腰部下方可摸到橫行的隆起，兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的連線，約平對(duì)第4腰椎棘突，臨床上常作為腰椎穿刺的定位標(biāo)志。 脛骨粗?。何挥诿劰巧隙说那懊妫怀雒黠@，是髕韌帶的止點(diǎn),骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),等長(zhǎng)收縮,等張收縮,肌張力：肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度,維

10、持姿勢(shì),活動(dòng)關(guān)節(jié),骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),手功能位？可根據(jù)不同需要，很快地產(chǎn)生不同的動(dòng)作，如張手、握拳或捏物等，以便發(fā)揮其功能。 腕背伸較多，約20-25度，即用力握掌時(shí)腕關(guān)節(jié)所處的位置；拇指充分外展，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開(kāi)，諸指間關(guān)節(jié)的屈曲位置較為一致，即掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)微屈曲。,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),下肢功能位是髖關(guān)節(jié)伸直，腿外側(cè)可放置沙袋或枕頭防止下肢外展外

11、旋位畸形；膝關(guān)節(jié)伸直，防止屈曲畸形；足要和小腿成90度，防止足下垂,上肢功能位＝手的功能位+腕的功能位+肘的功能位+肩的功能位。（攜帶肩鎖關(guān)節(jié)）,肢體功能位擺放你會(huì)嗎？,骨科護(hù)士應(yīng)知應(yīng)會(huì)—骨科基本知識(shí),肘關(guān)節(jié)的功能位：屈肘90度的位置.因?yàn)樵谶@個(gè)姿勢(shì)上一般生活是不受影響的,可以梳頭,可以吃飯也可以系腰帶等. 肩關(guān)節(jié)功能位：處于外展40°～50°，前屈15°～25°，內(nèi)旋25°～30&

12、#176;的位置,肩關(guān)節(jié)脫位的特殊姿勢(shì)： 健手托住患側(cè)前臂，頭向患側(cè)傾斜,股骨頸骨折典型體征：屈髖、屈膝及外旋畸形 ，患肢短縮,髖關(guān)節(jié)后脫位的典型體征：屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，足尖觸及健側(cè)足背，患肢外觀變短,識(shí)別能力,髖關(guān)節(jié)前脫位：外展、外旋、屈曲畸形,髖關(guān)節(jié)前脫位,股骨頸骨折,,識(shí)別能力,足背動(dòng)脈： 內(nèi)外踝背側(cè)連線上，兩個(gè)肌腱之間 拇長(zhǎng)伸肌腱與二趾長(zhǎng)伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間 ）,Colles骨折典型移

13、位：餐叉畸形,識(shí)別能力,識(shí)別能力,手部神經(jīng)損傷,,半月板損傷的典型癥狀： 突發(fā)性關(guān)節(jié)別卡（關(guān)節(jié)交鎖），往往患者通過(guò)自行適當(dāng)活動(dòng)可解除交鎖。,識(shí)別能力,交叉韌帶損傷的典型癥狀： 急性期：劇烈疼痛，響亮的破裂聲，關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)，及由于韌帶的損傷關(guān)節(jié)內(nèi)出血而出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹和影響關(guān)節(jié)活動(dòng)和行走。 慢性期： 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，急轉(zhuǎn)、 急停、甚至轉(zhuǎn)身膝關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感，頻率逐漸增加。大腿肌肉萎縮 。,識(shí)別能力,交叉韌帶損傷的重要體征：

14、屈膝90°時(shí)脛骨上段后墜,,識(shí)別能力,判斷能力,閉合性骨折的失血量估計(jì)： 根據(jù)損傷部位及臨床表現(xiàn)可對(duì) 臨床護(hù)士發(fā)出有效預(yù)警,判斷能力,血循環(huán)危象:動(dòng)脈危象(動(dòng)脈痙攣與栓塞):皮膚蒼白、灰暗，皮膚皺紋加深，皮溫降低，患肢抬高時(shí)皮膚出現(xiàn)花斑，指腹張力下降，癟陷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏減弱或消失，指端側(cè)方切開(kāi)不出血或緩慢滲出晴紅色血液。 靜脈危象(主要為靜脈栓塞，靜脈壁肌層薄，不易痙攣):患肢皮膚紫暗，皮紋變淺

15、或消失，皮溫下降，患肢抬高時(shí)無(wú)花斑，指腹張力增加，豐滿、膨脹，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，脈搏存在，指端側(cè)方切口出血活躍，初呈淡紫色，繼之為鮮紅色。,判斷能力,皮膚呈粉紅色，溫?zé)岫稍铮倌?，血壓下降，脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安。,暖休克：,少見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性菌感染引起的早期休克表現(xiàn),,判斷能力,脊髓休克期： 受損平面以下，出現(xiàn)肢體的弛緩性癱瘓，肌張力低下或消失，各種反射均減退或消失，病變水平以下深淺感覺(jué)完全喪失，膀胱無(wú)張力，尿

16、潴留，大便失禁，呈無(wú)張力性(充盈性)尿失禁,判斷能力,球（海綿體）－肛門反射：刺激男性龜頭或女性陰蒂時(shí)引起肛門括約肌反射性收縮。肛門反射：直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射 這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束,判斷能力,AD（自主神經(jīng)異常反射）：T6以上損傷的病人才可能會(huì)發(fā)生劇烈頭痛、頭頸冒汗、皮膚血管擴(kuò)張、鼻塞、汗毛直豎、異常感覺(jué)等，發(fā)作性高血壓、反射性心動(dòng)過(guò)緩、甚至造成意識(shí)喪失、抽筋、腦出血，甚至死亡,急癥有致死

17、的可能,AD原因判斷：受傷以下部位的有害性刺激 膀胱過(guò)度充盈、糞便嵌塞、導(dǎo)尿、尿路感染、甲溝炎、月經(jīng)、褥瘡、太緊衣襪等,判斷能力,骨筋膜室綜合征5P”：蒼白（Pallor）感覺(jué)異常（Paresthesias） 無(wú)脈（Pulseless） 肌肉癱瘓（Paralysis） 疼痛（Pain）：深在的、持續(xù)的，與損傷程度不成比例,少見(jiàn)“無(wú)脈”，因?yàn)橐鸸墙钅な揖C合征的壓力