神經(jīng)之腦血管病

1、腦 血 管 病,神經(jīng)內(nèi)科大夫四大尷尬處境,腦血管病,定義：各種原因使腦血管發(fā)生病變引起的腦部疾病的總稱。本病最常見(jiàn)的原因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次是高血壓伴發(fā)的動(dòng)脈病變。,第一個(gè)病：短暫性腦缺血發(fā)作 TIA,考試重點(diǎn)提示（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與鑒別診斷（4）治療,一、概念： 是指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10-20分鐘，多在一個(gè)小時(shí)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，不

2、遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)檢查無(wú)異常。,考題匯編,題1.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征， 完全恢復(fù)最長(zhǎng)應(yīng)在A.6小時(shí)內(nèi) B.12小時(shí)內(nèi) C.24小時(shí)內(nèi) D.48小時(shí)內(nèi) E.72小時(shí)內(nèi),二、臨床表現(xiàn)： 多見(jiàn)于中老年男性；突發(fā)，時(shí)間短，每次發(fā)作常 10～20min，癥狀持續(xù)≤24h；不留神經(jīng)功能缺損；反復(fù)發(fā)作呈同樣局灶癥狀。,1．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 主要是癱和盲

3、 發(fā)作性偏癱或單肢輕癱多見(jiàn)，優(yōu)勢(shì)半球病變可失語(yǔ)，大腦中：出現(xiàn)單癱、偏癱、面癱、舌癱、偏盲，優(yōu)勢(shì)半球病變可失語(yǔ)大腦前：人格和情感障礙頸內(nèi)動(dòng)脈主干：主要表現(xiàn)眼動(dòng)脈交叉癱（病變單眼一過(guò)性黑曚、失明和或?qū)?cè)偏癱，及感覺(jué)障礙）,2．椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 最常見(jiàn)的表現(xiàn)是眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。特征性癥狀：a.跌倒發(fā)作，無(wú)意識(shí)喪失、可很快自行站起。b.雙眼視力障礙（一過(guò)性黑曚）c.大腦后動(dòng)脈損傷會(huì)導(dǎo)致顳部損傷，出

4、現(xiàn)命名性失語(yǔ)。,三、診斷要點(diǎn)：大多數(shù)就診時(shí)癥狀已經(jīng)消失，所以診斷需要病史1．短暫、刻板、可逆的局部腦血液循環(huán)障礙，反復(fù)發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次。2．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。3．單次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至lh癥狀和體征消失4. CT或MRI檢查大多數(shù)未見(jiàn)異常,四、鑒別診斷： 1．癲癇的部分性發(fā)作 特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐或麻木 針刺感，白開(kāi)始向周圍擴(kuò)展?？沙霈F(xiàn)腦電圖異常，C

5、A/MRI可見(jiàn)腦內(nèi)局 灶性病變。2．美尼爾病 發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，伴耳鳴，發(fā)作時(shí)間>24h，反復(fù)發(fā)作后可出現(xiàn)聽(tīng)力減退。除眼震外無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征。3.心臟癥狀：阿-斯綜合征，嚴(yán)重的心律失常，可出現(xiàn)陣發(fā)性全腦供血不足出現(xiàn)頭昏、暈倒、和意識(shí)喪失，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)異常,五、治療目的是消除病因、減少或預(yù)防發(fā)作、保護(hù)腦功能。1.病因治療 控制高血壓，治療糖尿病、高脂血癥

6、、心律失常等。2．藥物治療 ① 抗血小板聚集藥，阿司匹林、氯吡格雷； ② 抗凝治療不作為常規(guī)治療，但伴房顫、頻繁發(fā)作的TIA，可用抗凝藥肝素、華法林等3．手術(shù)治療 頸動(dòng)脈硬化粥樣斑造成狹窄(狹窄>70％)的TIA患者，經(jīng)血小板或抗凝治療無(wú)效的，可酌情選用血管介入治療、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、搭橋術(shù)。,題2.對(duì)伴房顫、頻繁發(fā)作的TIA，應(yīng)該應(yīng)用的治療是A．華法林 B．阿司匹林 C．噻氯匹啶D．噻氯匹啶加雙嘧達(dá)莫 E．

7、尼莫地平,考題匯編,題3.女，74歲。間斷感覺(jué)環(huán)境晃動(dòng)伴惡心2天，共發(fā)作5次， 每次持續(xù)10--15分鐘。有高血壓病史。發(fā)作時(shí)查體：水平眼震陽(yáng)性，左側(cè)指鼻試驗(yàn)和跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，閉目直立試驗(yàn)陽(yáng)性。發(fā)作間隙期查體正常。雙側(cè)前庭功能試驗(yàn)正常。頭顱CT無(wú)異常?？赡艿脑\斷是A．短暫性腦缺血發(fā)作 B．小腦梗死C．腦橋梗死 D．小腦出血 E．中腦梗死,考題匯編,題4.男，55歲的心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)生命名

8、物名困難。2周來(lái)共發(fā)生過(guò)5次，每次持續(xù)10-30秒。查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無(wú)異常。1.可能的診斷是 A．腦動(dòng)脈瘤 B．腦血栓形成 C．腦出血 D．腦血管畸形 E．短暫性腦缺血發(fā)作 解析：發(fā)作性的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，均于24小時(shí)內(nèi)緩解，查體無(wú)神 經(jīng)系統(tǒng)異常，腦CT無(wú)異常，符合短暫性腦缺血發(fā)作。,考題匯編,2.主要累及的血管是 A．基底動(dòng)脈系 B．椎動(dòng)脈系 C．頸內(nèi)動(dòng)脈系 D

9、．大腦后動(dòng)脈 E．大腦前動(dòng)脈 解析：該患者病變部位在優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部，為大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域。,3.最適宜的預(yù)防治療是 A．阿司匹林 B．低分子右旋糖酐 C．丙戊酸鈉 D．胞二磷膽堿 E．降纖酶 解析：血小板抑制劑，如阿司匹林，可減少栓子發(fā)生，預(yù)防復(fù)發(fā)。,第二個(gè)病：腦梗死,一、定義： 缺血性腦卒中，是指各種原因所在的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致 腦組織缺血缺氧壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺

10、損癥狀，腦梗死 是腦血管病最常見(jiàn)的類型，占全部腦血管病的70%。 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)可分為腦血栓形成、腦栓塞、 腔隙性腦梗死。,二、缺血性腦卒中的分型（英國(guó)）1、完全前循環(huán)梗死(TACI）：即完全大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征的表現(xiàn)：（l）大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；（2）同向偏盲；（3）對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上與下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙。 2、部分前循環(huán)梗死（PACI）PACI有以上三聯(lián)

11、征兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。,3、后循環(huán)梗死（POCI）POCI表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：（1）同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性體征）；（2）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；（3）雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。 4、腔隙性梗死：LACI表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如單純運(yùn)動(dòng)性癱瘓、單純感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱。,三、缺血性腦卒中的病因分型和發(fā)病機(jī)制1、大腦動(dòng)脈硬化性腦卒中2、心源性栓塞

12、：房顫、瓣膜病3、小動(dòng)脈硬化性卒中4、其他少見(jiàn)原因：煙霧病、動(dòng)脈夾層5、隱匿性腦卒中，原因不明,四、臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死多見(jiàn)于中老年，動(dòng)脈炎性腦梗死以中青年多見(jiàn)。常在安靜和睡眠時(shí)發(fā)病，部分病例有TIA前驅(qū)癥狀。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。如為快速起病且迅速達(dá)到高峰者，多提示栓塞性。,不同血管閉塞的臨床特點(diǎn)1、眼動(dòng)脈：?jiǎn)窝垡贿^(guò)性黑蒙2、大腦前動(dòng)脈：皮質(zhì)支：對(duì)側(cè)下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué) 障礙，可伴排尿困難

13、。,3、大腦中動(dòng)脈閉塞1）主干閉塞：導(dǎo)致三偏癥狀，即病灶對(duì)側(cè)偏癱（包括中樞性面舌癱和肢體偏癱）、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球累及可出現(xiàn)完全性失語(yǔ)，梗死面積較大者，可見(jiàn)顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、甚至死亡。主干閉塞相對(duì)少見(jiàn)2）深穿支閉塞：最常見(jiàn)的是紋狀體內(nèi)囊梗死，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性均等性輕偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲。,4、椎基底動(dòng)脈閉塞：血栓性閉塞多發(fā)生在基地動(dòng)脈中部、栓塞性通常發(fā)生在基底動(dòng)脈尖。 主要表現(xiàn)是腦干梗死的

14、癥狀，出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、 構(gòu)音障礙、吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱瘓癥狀。 大家了解以下幾個(gè)綜合征,基底動(dòng)脈閉塞常見(jiàn)綜合征a.閉鎖綜合征：基底動(dòng)脈的腦橋支閉塞致雙側(cè)腦橋基底動(dòng)脈梗死，臨床表現(xiàn)：意識(shí)清楚，四肢癱瘓，雙側(cè)面癱、球麻痹等，不能言語(yǔ)，不能進(jìn)食，只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)來(lái)表達(dá)自己的意愿。（僅眼球活動(dòng)，其余全癱）b.延髓背外側(cè)綜合癥：由小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈供應(yīng)延髓外側(cè)動(dòng)脈閉塞所致。臨床表現(xiàn)：眩暈惡心嘔吐及眼震、病側(cè)軟

15、腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂、及咽反射消失，病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)，Horner綜合征，交叉性感覺(jué)障礙5、分水嶺梗死：即邊緣帶梗死：是相鄰兩血管供血區(qū)分解處梗死。,五、輔助檢查：1、神經(jīng)影像學(xué)：盡早期進(jìn)行CT檢查，雖然早期有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)病灶，但能排除腦出血。6h內(nèi)正常，24～48h后梗死區(qū)出現(xiàn)低密度灶。CT排除出血幫助大。 MRI可清晰顯示早期缺血性梗死、腦干、小腦梗死，梗死長(zhǎng)T1（低信號(hào)），長(zhǎng)T2（高信號(hào)

16、）2、生化全項(xiàng)及心電圖：可發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素3、DSA、CTA、MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄閉塞及其他血管病變。,六、診斷：(1)突然起病(2)有高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素(3)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征。(4) CT或MRI結(jié)果,七、腦血栓形成和其他兩種的鑒別診斷：(1)腦出血：發(fā)病急，常有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀 及不同程度意識(shí)障礙，血壓增高明顯。大面積腦梗 死與腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓

17、臨床鑒別困 難，可行CT檢查鑒別。(2)腦栓塞：起病急驟，缺血范圍較廣泛，有心臟病史 (心房纖顫、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死)。大腦中動(dòng)脈栓塞引起的大面積腦梗死最常見(jiàn),八、治療原則：爭(zhēng)取早期、個(gè)性化、整體化。治療方法1、超早期溶栓（3-4.5小時(shí)內(nèi)）：尿激酶或rt-PA （重組組織型纖溶酶原激活劑） 靜脈溶栓：適應(yīng)證，無(wú)一致結(jié)論，幾點(diǎn)供參考（1）年齡18-80歲（以前是小于75歲）（2）臨床明確的缺血性卒中

18、（3）時(shí)間小于3小時(shí)（以前為小于6小時(shí)）（4）卒中癥狀至少持續(xù)30min,治療無(wú)改善禁忌癥： TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)者，血壓高于180/110mmHg,CT證實(shí)顱內(nèi)出血或有出血史，明顯出血傾向,2、抗血小板聚集未接受溶栓的應(yīng)盡早，或溶栓后24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林或氯吡格雷，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率3、腦水腫和顱內(nèi)壓增高：甘露醇脫水4、積極的支持治療5、盡早康復(fù)訓(xùn)練。,,6、二級(jí)預(yù)防治療（1）抗栓治療：所有的缺血性腦卒中患者要

19、抗血小板聚集，穩(wěn)定后，對(duì)心源性，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)為抗凝，可選擇華法林，對(duì)于非心源性的，可長(zhǎng)期給與抗血小板板單藥治療。（2）降膽固醇治療：非心源性應(yīng)早期啟動(dòng)（3）調(diào)整血壓：缺血性腦卒中急性期血壓通常不需特殊處理，血壓一般維持在發(fā)病時(shí)所測(cè)的或患者年齡應(yīng)有的稍高水平。急性期穩(wěn)定后調(diào)整血壓。（4）血管介入治療。,考題匯編,題1.男，63歲。晨起床時(shí)，發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體不能活動(dòng)。既往無(wú)類似病史。發(fā)病后2.5小時(shí)，體檢發(fā)現(xiàn)神志清楚，血壓120／8

20、0 mmHg，失語(yǔ)，右中樞性面癱、舌癱，右上、下肢肌力2級(jí)，右半身痛覺(jué)減退，顱腦CT未見(jiàn)異常1.病變的部位可能是A．左側(cè)大腦前動(dòng)脈 B．右側(cè)大腦前動(dòng)脈C．左側(cè)大腦中動(dòng)脈 D．右側(cè)大腦中動(dòng)脈E．椎-基底動(dòng)脈,2.病變的性質(zhì)是 A．腦出血 B．腦栓塞 C．腦腫瘤 D．腦血栓形成 E．蛛網(wǎng)膜下腔出血 解析：CT未見(jiàn)異常，可排除腦出血，病人無(wú)房顫等栓子來(lái)源，首先考慮血栓形成。,3.

21、應(yīng)選擇治療方法是 A．調(diào)整血壓 B．溶栓治療 C．應(yīng)用止血?jiǎng)?D．手術(shù)治療 E．腦保護(hù)劑 解析：腦血栓形成發(fā)病3小時(shí)為超早期可行溶栓治療，本患者發(fā)病2.5小時(shí)就診，據(jù)年齡癥狀、體征及頭顱CT結(jié)果是溶栓適應(yīng)癥，可行溶栓治療。,題2A．椎一基底動(dòng)脈血栓形成 B．大腦前動(dòng)脈血栓形成 C．大腦中動(dòng)脈血栓形成 D．蛛網(wǎng)膜下腔出血 E．小腦出血  1.有眩暈、眼震、構(gòu)音障礙、交叉性癱瘓，見(jiàn)于 A

22、 2.有偏癱、同向性偏盲、偏身感覺(jué)障礙，見(jiàn)于 C,考題匯編,題3.女，39歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，突然出現(xiàn)偏癱，失語(yǔ)。檢查：神志清楚，腦脊液正常，心電圖提示心房纖顫，最可能的診斷是 A.腦出血 B.腦栓塞 C.腦血栓形成 D.蛛網(wǎng)膜下腔出血 E.短暫性腦缺血發(fā)作,考題匯編,題4.男，78歲，1天前凌晨醒來(lái)發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)伴右上肢活動(dòng)無(wú)力進(jìn)行性加重，但意識(shí)清晰，腦脊液檢查無(wú)異常。最可能的診斷

23、是A．蛛網(wǎng)膜下腔出血B．腦出血C．腦栓塞D．短暫性腦缺血發(fā)作E．腦血栓形成,第三個(gè)?。耗X出血,原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血,考試重點(diǎn)提示（1）常見(jiàn)病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與鑒別診斷（4）急性期治療（5）手術(shù)適應(yīng)證,一、病因：高血壓合并動(dòng)脈硬化是最主要的病因，其他少見(jiàn)原因?yàn)檠芑?、?dòng)脈瘤、白血病、淀粉樣血管病。,二、臨床表現(xiàn)： 高血壓病人，體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病；發(fā)病時(shí)血壓明顯升高

24、；由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度的意識(shí)障礙。大約10%的病人還有抽搐發(fā)作。顱壓增高三主征：頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫,局限定位表現(xiàn)：取決于出血量和出血部位1．基底節(jié)區(qū)出血最常見(jiàn)，多見(jiàn)于殼核出血。a.殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型）：最常見(jiàn)，豆紋動(dòng)脈（記住小時(shí)候吃的炒豆，很脆）尤其是外側(cè)支破裂裂出血所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向性偏盲。b.丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型）：丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈所致。表現(xiàn)為突發(fā)三

25、偏征，與殼核不同之處為：上下肢癱瘓均等、深淺感覺(jué)均有障礙，深感覺(jué)（關(guān)節(jié)位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)）障礙更加突出。意識(shí)障礙多見(jiàn)。c.殼核與丘腦混合型：臨床表現(xiàn)類似于丘腦出血。,題3. 基底節(jié)區(qū)出血的典型表現(xiàn)A．意識(shí)障礙、病灶對(duì)側(cè)偏身癱瘓、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視B．意識(shí)障礙、病灶對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙、雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視C．病灶對(duì)側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺(jué)障礙及同向性偏盲D．病灶對(duì)側(cè)偏身癱瘓、偏身感覺(jué)缺失及共濟(jì)失調(diào)E．意識(shí)障礙、病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲、雙眼向病灶對(duì)

26、側(cè)凝視,考題匯編,題1.高血壓病腦出血時(shí)，最常見(jiàn)的出血部位是A．小腦齒狀核 B．小腦皮質(zhì)C．橋腦 D．基底節(jié)E．延腦,2、腦橋出血：基底動(dòng)脈腦橋支破裂，一側(cè)少量出血可無(wú)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。大量出血累及腦橋雙側(cè)，深度昏迷，中樞高熱、雙瞳針尖樣縮小和四肢癱瘓三種特征性改變。,3、小腦出血：發(fā)病突然、眩暈、頻繁嘔吐、枕部疼痛、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫。如病情較重，出血量

27、較大，顱內(nèi)壓升高明顯、昏迷加深、極易發(fā)生枕骨大孔疝。,4、腦室出血小量的腦室出血僅有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，酷似珠血，大量的腦室出血常起病急驟，迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔等。,三．診斷要點(diǎn)(1)多有高血壓病史。(2)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。(3)發(fā)作時(shí)反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。(4)病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。,(5)輔助檢查：CT或MRl檢查。急性期：①CT，首選。可見(jiàn)腦高密

28、度血腫，CT可顯示出血部位、出血量、是否破入腦室、血腫周圍有無(wú)低密度水腫帶及占位，動(dòng)態(tài)CT檢查還能評(píng)價(jià)出血的進(jìn)展情況②MRI，示小腦和腦干Tl加權(quán)和T2加權(quán)有出血的高信號(hào)區(qū)。(6)腰穿腦脊液多含血和壓力升高(其中20％左右可不含血)。,考題匯編,題2.男性，56歲。高血壓病患者。旅游登山中突然右側(cè)肢體發(fā)麻、乏力。急送醫(yī)院，攝頭顱CT片如下圖。 1.病損部位在A．左側(cè)大腦皮質(zhì) B．右側(cè)大腦皮質(zhì)C．左側(cè)基底節(jié)區(qū)D

29、．右側(cè)基底節(jié)區(qū)E．小腦,2. CT影像中描述病灶呈A．高信號(hào)區(qū)B．低信號(hào)區(qū)C．低密度區(qū)D．高密度區(qū)E．不等密度區(qū),3.最可能的診斷是A．腦出血B．腦血栓形成C．蛛網(wǎng)膜下腔出血D．腦栓塞E．短暫腦缺血發(fā)作,四、鑒別診斷：1.小量腦出血與腦梗死相似，CT可確診。2.重癥腦梗死：有明顯高顱壓癥狀甚至出現(xiàn)腦疝，CT診斷排除腦出血。3.意識(shí)障礙而局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯，需鑒別于可引起意識(shí)障礙的全身性疾病，如肝性

30、腦病、肺性腦病、低血糖,七、治療治療原則：安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止再繼續(xù)出血、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。一、內(nèi)科治療（1）一般處理臥床休息（2-4周）、保持呼吸通暢、維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)、調(diào)整血糖,（2）降低顱內(nèi)壓:腦水腫48小時(shí)達(dá)到高峰，維持3-5天后逐漸消退。（應(yīng)試指南：腦出血第2天即可出現(xiàn)腦水腫，3-5天明顯） 主張立即快速脫水：首選20%甘露醇125-250ml，每6-8小時(shí)一次。如有腦疝形成者可加壓靜點(diǎn)

31、或靜脈推注。,3、高血壓處理a.血壓過(guò)高會(huì)增加再出血的危險(xiǎn)，但降低血壓會(huì)影響腦供血。b.一般來(lái)說(shuō)，故血壓>200/110mmHg,應(yīng)采取降壓手段，但不宜使用利血平等強(qiáng)降壓藥，避免舌下含服鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）。可選容易靜點(diǎn)又對(duì)腦血管影響小的藥物（如拉貝洛爾）使血壓維持在略高于發(fā)病前血壓。c.急性期（2周左右）過(guò)后，血壓仍過(guò)高者，給予降壓藥治療。d.急性期血壓急驟下降，表明病情嚴(yán)重，應(yīng)給予升壓藥以保證腦供血,4、止血治療

32、：一般不用，如有凝血功能障礙可選用。5、并發(fā)癥處理：主要并發(fā)癥為感染（肺部感染和尿路感染）、應(yīng)激性潰瘍（預(yù)防應(yīng)用H2受體阻滯劑）、高熱（中樞高熱以物理降溫為主）、癲癇等的治療,二、外科治療大家重點(diǎn)看手術(shù)指針1、小腦出血血腫>10ml者，或直徑>3cm；2、基底節(jié)中等量以上出血，殼核出血>40ml,丘腦出血>15ml或顱內(nèi)壓增高明顯，有可能形成腦疝者3、腦干受壓者應(yīng)緊急手術(shù)，否則隨時(shí)腦疝死亡4、對(duì)重癥原

33、發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦 室者，可行顱骨鉆孔，腦室外引流,補(bǔ)充知識(shí)點(diǎn)，如何在CT上計(jì)算出血量很簡(jiǎn)單：梯形面積公式：長(zhǎng)X寬X高/2本質(zhì)是 最大長(zhǎng)徑×寬徑×層數(shù)×π/6主要是記住本公式的單位是cm,以前CT層的單位是cm,現(xiàn)在有的做薄掃，是0.8或0.5cm,注意換算。,直徑6cm，寬3cm，共5層，則出血量為？6X3X5/2=45ml,題4.男性，60歲。有高血壓病史10年，

34、于活動(dòng)中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴講話不清和嘔吐，2h后來(lái)急診。查體：血壓220／120mmHg，心律齊，不能講話，右側(cè)肢體完全偏癱。1．患者可能的診斷為A．腦栓塞 B．腦出血 C．腦血栓形成 D．上矢狀竇血栓形成E．短暫性腦缺血發(fā)作,2．首選的檢查是A．腦電圖 B．頭顱MRI C．頭顱CTD．經(jīng)顱多普勒超聲E．腦血管造影,第四個(gè)?。褐刖W(wǎng)膜下腔出血（SAH）,通常為腦底部或腦表面的病變血

35、管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。,考試重點(diǎn)提示（1）病因（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷與鑒別診斷（4）治療,一、病因：1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，最常見(jiàn)，其中最多的是先天性粟 粒樣動(dòng)脈瘤。2、血管畸形，多見(jiàn)于動(dòng)靜脈畸形，煙霧病等。3、血液病、腫瘤等,二、臨床表現(xiàn)：1、一般癥狀：（1）頭痛：動(dòng)脈瘤性為突發(fā)的劇烈頭痛，患者將頭痛描述為“一生以來(lái)最嚴(yán)重的頭痛”，但動(dòng)靜脈畸形頭痛不嚴(yán)重。（2）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征、B

36、rudzinski征，以 頸強(qiáng)直多見(jiàn)（3）眼部癥狀：20%眼底可見(jiàn)玻璃體下片狀出血（4）精神癥狀：25%可出現(xiàn)。,2、常見(jiàn)并發(fā)癥a.再出血：主要的急性并發(fā)癥b.腦血管痙攣：是致殘和死亡的主要原因c.急性或亞急性腦積水d.癲癇發(fā)作,考題匯編男，31歲，曾診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，3天后，劇烈頭痛、意識(shí)朦朧、躁動(dòng)、頻繁嘔吐，查體可見(jiàn)視乳頭水腫，可能的判斷是A.再次出血 B.術(shù)后感染 C.術(shù)后

37、并發(fā)癥 D.腦梗塞 E.腦積水,三、輔助檢查：1、頭部CT：臨床懷疑SAH的藥首選CT，可早期診斷，可檢出90%以上的SAH。大腦裂池、前縱裂池、鞍上池、環(huán)池和后縱裂高密度出血征象。2、頭MRI：發(fā)病一周內(nèi)的很難檢出，MRA是非創(chuàng)傷性腦血管成 像方法，對(duì)頭頸及顱內(nèi)血管性疾病篩選有幫助。3、腰穿：CT掃描不能確診的，可行腰穿，肉眼均一血性腦脊液，壓力增高，可幫助診斷。4、腦血管造影DSA：一旦明確診斷

38、，需做此檢查?？纱_定動(dòng)脈瘤大小、部位以及有無(wú)血管畸形等病因，為SAH病因診斷的首選。,四、診斷及鑒別診斷1、診斷：根據(jù)突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，伴或不伴意識(shí)障礙，檢查無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，應(yīng)高度懷疑SAH，腦CT和腰穿可確診。,2、鑒別診斷1）高血壓腦出血：也可出現(xiàn)血性腦脊液，但高血壓腦出血應(yīng)有明顯的局灶性神經(jīng)體征如偏癱失語(yǔ)等，小腦及尾狀核頭出血等無(wú)明顯肢體癥狀者可與之混淆，CT和DSA可鑒別2）顱內(nèi)感染：可有頭痛嘔吐腦膜刺

39、激征，但有全身中毒癥狀，發(fā)病有一定過(guò)程，腦脊液呈炎癥性改變3）腦腫瘤、轉(zhuǎn)移癌：CT可鑒別。,A.腦出血 B.腦梗塞 C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.短暫性腦缺血 E.腦腫瘤1、反復(fù)發(fā)作右側(cè)肢體無(wú)力，常在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，頭顱CT正常 D2、突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)，頭顱CT左基底節(jié)區(qū) 高密度 A3、突起右上眼瞼下垂1小時(shí)，頭顱CT右側(cè)側(cè)裂池高密 度 C,五、治療：1、一般處理：絕對(duì)臥床休息4-6周，

40、避免搬動(dòng)和過(guò)早離床，保持大便通暢，避免刺激及導(dǎo)致血壓升高原因，可針對(duì)性的應(yīng)用通便、鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜、止痛藥物。2、顱壓升高者可用甘露醇3、預(yù)防再出血：止血，可用6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血4、預(yù)防血管痙攣：病情加重的另一個(gè)主要原因，后期出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)，重在預(yù)防，首選尼莫地平。5、手術(shù)：根除病因，防止復(fù)發(fā)，切除動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形,1、蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因是A.腦血管畸形 B.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 C.高血壓

41、 D.血液病 E.腦外傷,2、男性病人，58歲，突然劇烈頭痛，伴意識(shí)喪失30min，查體：神志清楚，頸部抵抗，克氏征陽(yáng)性，最可能的診斷是 A．腦梗死 B．蛛網(wǎng)膜下腔出血 C．高血壓腦出血 D．腦栓塞 E．顱腦腫瘤,3．最常見(jiàn)腦膜刺激征陽(yáng)性的疾病是A．腦栓塞B．腦血栓形成C．高血壓腦病D．短暫性腦缺血發(fā)作E．蛛網(wǎng)膜