神經(jīng)病學(xué)—腦血管病

1、,（Cerebral Vascular Disease）,腦血管病,各種病因使腦血管（主要指腦動(dòng)脈）發(fā)生病變導(dǎo)致腦的急性損害 又稱為中風(fēng)或卒中 Stroke or apoplexy,急性腦血管病,腦的重量： 占全身體重的2%-3%腦的血流量： 占全身血流量15-20%腦的氧糖耗量：占全身的20-25％， 且?guī)缀鯚o氧糖儲(chǔ)備,,概 述,腦的動(dòng)脈血液供應(yīng),腦血管的入顱路徑,頸內(nèi)

2、動(dòng)脈 internal carotid artery 系統(tǒng),眼動(dòng)脈 optic artery 大腦前動(dòng)脈 anterior cerebral artery 前交通動(dòng)脈 anterior communication artery 大腦中動(dòng)脈 middle cerebral artery 后交通動(dòng)脈 posterior communication artery 脈絡(luò)膜前動(dòng)

3、脈 anterior choroidal artery 主要供應(yīng): 眼及以下組織 額葉 frontal lobe 頂葉 parietal lobe 顳葉 temporal lobe 基底節(jié) basal ganglion,,椎-基底動(dòng)脈vertebral-basilar artery系統(tǒng),小腦后下動(dòng)脈 posterior inferior cerebellar artery 小腦

4、前下動(dòng)脈 anterior inferior cerebellar artery 橋腦支 pons artery 內(nèi)聽動(dòng)脈 internal auditory artery 小腦上動(dòng)脈 superior cerebellar artery 大腦后動(dòng)脈 posterior cerebral artery 主要供應(yīng)：枕葉 occipital

5、lobe 腦干 brain stem 小腦 cerebellum,,,腦內(nèi)外側(cè)面的血液供應(yīng),腦 的 側(cè) 枝 循 環(huán),基底動(dòng)脈環(huán) the circle of Willis,血管壁病變心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變及血液流變學(xué)異常其他 血管外因素 顱外栓子,腦血管病的常見病因,年齡TIA或卒中高血壓或低血壓心臟病動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病,家族

6、史高脂血癥吸煙及酗酒肥胖飲食因素口服避孕藥,腦血管病的危險(xiǎn)因素,(Cerebral Hemorrhage),定義： 指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,腦 出 血,病 因,高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤,臨 床 表 現(xiàn),一般癥狀：中年以上發(fā)病。起病突然， 動(dòng)態(tài)起病，病勢兇險(xiǎn)。高顱壓征 intracranial hypertension sign 頭痛，嘔吐，血壓升高，脈搏減慢，

7、 視乳頭水腫，意識(shí)障礙 易形成腦疝 cerebral herniation神經(jīng)系統(tǒng)定位體征： 取決于血腫的部位、體積,局灶性神經(jīng)功能缺損,基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征” 偏癱 hemiplegia 偏盲 hemiscotosis 偏身感覺障礙 hemihypesthesia腦葉 額葉 顳葉 頂葉 枕葉 各具不同缺損腦干 交

8、叉性癱瘓 hemiplegia alternate小腦 眩暈 vertigo 共濟(jì)失調(diào) ataxia,基底節(jié)區(qū)的血液供應(yīng),豆紋動(dòng)脈的破裂成因,局灶性神經(jīng)功能缺損,基底節(jié)區(qū)：內(nèi)囊“三偏征” 偏癱 hemiplegia 偏盲 hemiscotosis 偏身感覺障礙 hemihypesthesia腦葉 額葉 顳葉 頂葉 枕葉 各具

9、不同缺損腦干 交叉性癱瘓 hemiplegia alternate小腦 眩暈 vertigo 共濟(jì)失調(diào) ataxia,診 斷 依 據(jù),病史高顱壓征：頭痛，嘔吐，血壓高 早期意識(shí)障礙局灶性定位體征頭顱CT：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)局灶性高密度病灶,鑒 別 診 斷,腦腫瘤其他腦血管病其他引起昏迷的全身性疾病,治 療 原 則,防止再出血降顱壓控制血壓防止并發(fā)癥根據(jù)病情選擇

10、手術(shù),（Subarachnoid Hemorrhage）,定義 各種原因引起的軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,病因和發(fā)病機(jī)制,,血管瘤破裂,動(dòng)脈瘤,動(dòng)脈瘤 aneurysm,動(dòng)靜脈畸形Arterionvenous malformation,臨 床 表 現(xiàn),年齡：任何年齡都有，多見于中青年， 動(dòng)態(tài)起病，發(fā)展迅速。顱內(nèi)高壓癥：劇烈頭痛，嘔吐，可有意

11、 識(shí)障礙腦膜刺激征 meningeal irritation 其他相關(guān)癥狀（例如：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹）,診 斷 依 據(jù),-病史：突然起病,動(dòng)態(tài)起病，急性發(fā)展-頭痛,嘔吐,意識(shí)障礙-腦膜刺激征， 一般沒有局灶性定位體征-腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，均勻血性。-頭顱ＣＴ,鑒 別 診 斷,腦出血顱內(nèi)感染,,,治療原則,降顱壓控制血壓防止血管痙攣 Cerebrovascular vasospasm保護(hù)胃粘膜預(yù)防復(fù)發(fā)酌情手術(shù)

12、,定義 ： 頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)-過性供血不足，導(dǎo)致供血區(qū)的局灶性神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征。一般癥狀在5分鐘內(nèi)即達(dá)高峰，一次發(fā)作常持續(xù)5-20分鐘，最長不超過24小時(shí)，但可反復(fù)發(fā)作。,短暫性腦缺血發(fā)作,（transient ischemic attack ,TIA）,病因和發(fā)病機(jī)制,微栓塞學(xué)說血管痙攣頸部動(dòng)脈受壓血液動(dòng)力學(xué)改變血液成分改變心功能障礙,臨床表現(xiàn),一 般 特 點(diǎn),好發(fā)于50-70歲。一次發(fā)作常

13、持續(xù)發(fā)作突然、短暫、數(shù)秒至24小時(shí)，常為5-20分鐘。癥狀完全恢復(fù)，不留神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征。常有反復(fù)發(fā)作史，每次發(fā)作出現(xiàn)的局灶癥狀符合一定血管供應(yīng)區(qū)的腦功能。常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。,不 同 表 現(xiàn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙語言障礙視覺障礙,椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)陣發(fā)性眩暈?zāi)X干癥狀小腦癥狀猝倒發(fā)作,診 斷,根據(jù)病史及發(fā)病特點(diǎn),鑒 別 診 斷,部分性癲癇內(nèi)耳眩暈癥心臟疾病,治 療,病因治療藥物治

14、療 腦血管擴(kuò)張劑及擴(kuò)容劑 抗血小板聚集劑 抗凝治療 鈣離子拮抗劑外科治療,（Cerebral infarction）,定義： 指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。,腦 梗 死,病 因,動(dòng)脈粥樣硬化性嚴(yán)重狹窄或閉塞感染性脈管炎或膠元病血液的高凝血狀態(tài)血液動(dòng)力學(xué)改變顱外栓子,,,atherothrombotic brain infarction,動(dòng)脈粥

15、樣硬化性,血栓形成性腦梗死,定 義,指腦動(dòng)脈因動(dòng)脈粥樣硬化而管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，產(chǎn)生偏癱、失語等相應(yīng)的局灶性的神經(jīng)功能缺損。,,病 理,半暗帶概念 ischemic penumbra缺血性腦水腫 ischemic edema,,,,“半暗帶”缺血區(qū),梗死灶,病 理,半暗帶概念 ischemic penumbra缺血性腦水腫 ischemic edema,,類

16、 型,大面積梗死分水嶺梗死出血性梗死多發(fā)性梗死,臨 床 表 現(xiàn),多見于老年人，長期高血壓，動(dòng)脈硬化,糖尿病史急性或亞急性起病，常于安靜狀態(tài)下起病神經(jīng)系統(tǒng)定位體征明確發(fā)病前常有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史,臨 床 類 型,完全性卒中(complete stroke)進(jìn)展性卒中(progressive stroke)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversible ischemic neurological deficit

17、, RIND),診 斷,病史神經(jīng)系統(tǒng)定位體征頭顱CT 或 MRI,腦梗塞的頭顱CT,,,,鑒 別 診 斷,腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位,治 療 原 則,去除血栓或防止血栓進(jìn)展及減少梗塞范圍,急 性 期 治 療,溶栓 thrombolysis 腦梗塞急性期（6小時(shí)之內(nèi)）降纖 defibrination 蛇毒制劑抗凝 anticoagulation 肝素、低分子肝素、 華法令抗血小板活性--阿司匹林、噻

18、氯匹定、波力維血液稀釋、擴(kuò)張腦血管關(guān)于腦保護(hù)控制血壓減輕缺血性水腫防止并發(fā)癥,血液的凝固和溶解,凝 血 系 統(tǒng),纖 溶 系 統(tǒng),內(nèi)源性FⅨaFⅧ,外源性FⅦFⅢ,Ⅹ,,,,,凝血酶,,纖維蛋白,,,纖溶酶原,,,纖溶酶,,纖溶酶原激活抑制酶(PAI),,,,纖維蛋白溶解產(chǎn)物,Ⅹa,凝血酶原,纖溶酶原激活酶(PA),,uPAR,尿激酶纖溶酶原激活酶(u-PA),纖維蛋白原,T-PA,,,溶栓治療的適應(yīng)癥

19、rt-PA(栓體舒),病人從發(fā)病到接受治療的間隔時(shí)間 DWI年齡< 80歲,康 復(fù) 期 治 療,繼續(xù)改善腦循環(huán)，促進(jìn)腦代謝治療 治療各種誘發(fā)?。焊哐獕骸⑻悄虿?、 高脂血癥等 加強(qiáng)癱肢功能訓(xùn)練，提高生存質(zhì)量。,定義： 是指各種栓子（血液中各種異常固體、液體、氣體）隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成血流阻塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織壞死而造成腦功能障礙。,腦 栓 塞,Cerebr

20、al embolism,病 因,心源性非心源性,臨 床 表 現(xiàn),年齡不限起病急，幾秒至幾分鐘達(dá)高峰發(fā)病時(shí)常有短暫意識(shí)不清，癲癇發(fā)作癥狀及體征取決于栓塞血管所支配的供血區(qū)的神經(jīng)功能，嚴(yán)重程度與栓子大小、性質(zhì)、數(shù)量、阻塞部位有關(guān)常有伴發(fā)與栓子有關(guān)的病癥,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,心電圖CT或MRIDSA等,診 斷,起病方式體征伴發(fā)疾病實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒 別 診 斷,腦出血癲癇,治 療,針對血栓針對病因,腦梗

21、死 腦栓塞 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病年齡 老年多見 壯年 老年 老年多見 青壯年或老年常見病因 A粥樣硬化 風(fēng)心房顫 高血壓A粥樣硬化 A瘤 AVM A硬化 TIA史 常有 可有 多無

22、 多無起病狀況 安靜 不定 活動(dòng)，激動(dòng) 同左起病 較緩 急 急 急昏迷 常無或輕 短暫 常有

23、 常有頭痛 多無 少有 常有，重 劇烈嘔吐 少 少 多 最多血壓 正常或高 多正常 明顯高

24、 高眼底 A硬化 動(dòng)脈栓塞 A硬化，出血 可出血偏癱 多見 多見 多見 無頸強(qiáng)直 無 無 可有

25、 明顯腦脊液 多正常 多正常 壓力高，可血性 壓力高，血性CT 低密度 低密度 高密度 蛛網(wǎng)膜下腔高密度影,病例一　　　患者男，79歲。于入院前6小時(shí)晨醒時(shí)，自覺左手乏力， 不能握緊手中杯子，行走不穩(wěn)，向左側(cè)偏斜，伴口齒不清， 無頭痛惡心

26、嘔吐，無意識(shí)不清，無四肢抽搐，癥狀逐漸加重 我院急診，收治入院。 既往史：患者有高血壓史十余年，最高時(shí)達(dá)180/120mmHg， 平日血壓控制不詳，否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)冠心房顫史。 體格檢查：神清，口齒欠清，對答切題，雙眼球活動(dòng)度好， 眼震（-），左側(cè)視野缺損，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌左偏，頸　軟，左側(cè)上肢近端肌力Ⅲ0，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ0 ，左下肢近端肌力Ⅲ0,　遠(yuǎn)端Ⅳ0,右側(cè)肢體肌力Ⅴ0,雙側(cè)肢體肌張力等

27、對，左側(cè)巴氏癥(+),　左側(cè)偏身感覺減退,BP150/90mmHg。 　　輔助檢查：頭顱CT示：顱內(nèi)未見明顯高或低密度影。 分析思考 1請做出診斷及診斷依據(jù)？ 2需與哪些疾病相鑒別？ 3治療原則是什么？,病例二 患者女，41 歲。入院前一天下午與他人爭吵時(shí)突然出現(xiàn)刀劈樣劇烈頭痛，于地段醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常即回家，回家后

28、覺頭痛加劇,伴噴射樣嘔吐二次,即送我院急診，拒絕腰穿檢查，予甘露醇補(bǔ)液后稍好轉(zhuǎn)，回家，次日又因頭痛嘔吐再來我院，腰穿檢查發(fā)現(xiàn)異常，即收入病房。體格檢查：神志清，頸部抵抗，顱神經(jīng)（-），眼底未見異常，四肢腱反射遲鈍，四肢肌張力等對，肌力V0，雙側(cè)克氏征（+），雙下肢病理征（-）。BP170/90mmHg。輔助檢查：⑴CSF：深粉紅色（三管）細(xì)胞總數(shù) 27000×106/L，WBC 5×

29、;106/L，其余均為 RBC，單核34%，多形核66%，糖2.4mmol/L， 蛋白0.4g/L，氯化物130mmol/L。 ⑵頭顱CT：各腦溝及雙側(cè)裂池見高密度影。分析思考： . 診斷、診斷依據(jù)及可能的病因。. 根據(jù)病情作出必要的鑒別診斷。 治療措施及如何進(jìn)一步檢查,,小結(jié),復(fù)習(xí)思考