2015精彩病案分享

1、經(jīng) 典 病 案 分 享,遵義市第一人民醫(yī)院 I C U王 兆,Case 1,女患，50歲。 因“發(fā)現(xiàn)肝左葉血管瘤2天”于2012-11-23日入院。,腹部CT ：肝左葉巨大海綿狀血管瘤,。,,,病 史,入院后6天（2012-11-29）在全麻下行左半肝切除、膽囊切除術(shù)、肝創(chuàng)面子宮紗布填塞止血、T管引流、腹腔引流術(shù) 。,病 史,術(shù)中失血約9000ml，輸紅

2、細(xì)胞34u，血漿 2600ml，冷沉淀2人份，創(chuàng)面滲血不止，結(jié)合凝血功能：PT大于35秒，APTT 大于180秒，D-D 102.8ug/ml，3P實(shí)驗(yàn)（+），考慮并發(fā)DIC，因?yàn)槎鑼m紗填塞后關(guān)腹后轉(zhuǎn)入ICU。,病 史,術(shù)后繼續(xù)予大量輸血及止血藥少白紅細(xì)胞——10U新鮮冰凍血漿——2000ml冷沉淀——20U血小板——20U,,,,并發(fā)癥？,病 史,予大量輸血等治療后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)

3、，于術(shù)后5天（2012-12-04）撤離呼吸機(jī)，拔出氣管插管，術(shù)后16天（2012-12-15）再次手術(shù)取出腹腔填塞紗布，2012-12-17轉(zhuǎn)回普外科。,病 史,患者于轉(zhuǎn)回普外科1周后（2012-12-24 02：00）下床上廁所后出現(xiàn)心悸，呼吸困難，口唇發(fā)紺，神志模糊等。查體：BP 80/50mmHg，心率 133次/分,血氧飽和度40%，血?dú)夥治鍪荆篜H 7.416，PCO2 41.0mmHg，PO2 38.

4、9mmHg，Lac 5.6 mmol/L，HGB 12.8g/dL。再次緊急轉(zhuǎn)ICU立即予械通氣——純氧及PEEP治療后血氧飽和度僅能維持在75%左右，伴休克，血壓靠大量血管活性藥物維持。凝血功能D-Dimer 32.7ug/ml， 3P試驗(yàn)陽(yáng)性------此時(shí)我們最應(yīng)先考慮什么？,病 史,針對(duì)患者呼吸循環(huán)衰竭原因 —— 急性肺栓塞？ ARDS？

5、 —— 梗阻性休克？膿毒性休克？ 現(xiàn)在我們能做什么？,病 史,轉(zhuǎn)入當(dāng)天（12-24）予作床邊血液凈化治療于2012-12-24 14：00分至2012-12-25 09：00分，CVVH模式，肝素抗凝 ,治療時(shí)間43小時(shí)，次日患者呼吸困難明顯緩解，血氧飽和度上升為95%左右，多巴胺及去甲腎上腺素用量減少，氧濃度由100

6、%下調(diào)至60%。,聯(lián)合機(jī)械通氣與床邊血液凈化治療,,,病 史,2012-12-27 患者在攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)下行胸部64排增強(qiáng)CT以及腹部CT——右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞，右心增大，右側(cè)胸腔，心包積液，右肺下葉壓迫性肺不張。肝左外葉切除術(shù)后改變，少量腹水，肝左內(nèi)葉局限性水腫。,右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞,,,右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞,,右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞

7、,,右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞,,右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞,,右肺上葉及中葉、左肺上葉及下葉肺動(dòng)脈栓塞,病 史,機(jī)械通氣4天后（2012-12-28）再次成功 撤離呼吸機(jī)、拔出氣管插管。,病 史,2013-01-21復(fù)查CTPA右肺上葉動(dòng)脈栓子較前縮小，同時(shí)作血管超聲回示雙下肢右股總靜脈靜脈中上段、右大影靜脈近中上段、雙脛前、后靜脈血栓，在口服“阿司匹林”“氯比格雷

8、”抗血小板聚集的基礎(chǔ)上，聯(lián)用低分子肝素鈣5000u皮下注射，每日2次加強(qiáng)抗凝。建議家屬安裝雙下肢靜脈濾網(wǎng)，予雙下肢彈力襪穿戴預(yù)防新血栓形成。,病 史,將阿司匹林及氫氯吡格雷更換為"利伐沙班片"10mg/日，繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素鈣，于2013-01-30第2次轉(zhuǎn)回普外科。02-19復(fù)查CTPA示右肺上葉動(dòng)脈血栓基本消失。08-16復(fù)查CTPA示肺動(dòng)脈血栓完全消失。,治療前后對(duì)比：栓塞全部消失，胸水完全

9、吸收,,治療后,,治療后,,討 論 主 題,患者肺栓塞發(fā)生原因——手術(shù)？大量輸血？長(zhǎng)期臥床？預(yù)防措施不力？,討 論 主 題,患者病情不允許搬運(yùn)時(shí)怎么做—— 在發(fā)生哪些情況我們要考慮肺栓塞？肺栓塞主要的診斷依據(jù)？在創(chuàng)傷并大量出血，予大量輸血患者，在出血控制24小時(shí)后應(yīng)及時(shí)抗凝——如低分子肝素鈣,討 論 主 題,CBP在肺栓塞中的應(yīng)用價(jià)值1、抗凝——APTT的要求2、改善內(nèi)環(huán)境3、精確的容量管理4、

10、清除炎癥介質(zhì)5、減輕肺水腫，改善氧合,床邊血液凈化,,解毒和肝臟支持,心臟支持,,,液體平衡,膿毒血癥,免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮系統(tǒng)功能修復(fù),腎臟支持,,多臟器功能支持治療的平臺(tái),內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡,遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,討 論 主 題,病歷記錄—— 預(yù)防深靜脈血栓——我們?cè)趺醋觯?——記錄？醫(yī)囑？ 轉(zhuǎn)科后醫(yī)護(hù)人員也告

11、知患者多活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓，但無(wú)相應(yīng)醫(yī)囑及記錄。,討 論 主 題,抗凝與出血的平衡——高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者確診肺栓塞后我們?cè)鯓犹幚恚?怎樣找到止血與防治血栓之間的平衡？,,,出血,血栓,討 論 主 題,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)抗凝？大量輸血后深靜脈血栓的預(yù)防，如何做好相關(guān)記錄？,Case 2 成功搶救重癥急性胰腺炎合并急性肺栓塞、ARDS,女患，40歲，因“突發(fā)上腹部疼痛伴惡心嘔吐12小時(shí)”入院。入院診斷： 1、急性胰腺炎

12、 2、原發(fā)性高血壓 1級(jí) 中危組 3、脂肪肝入院后按急性胰腺炎治療，第5天突發(fā)呼吸困難，頑固性低氧血癥轉(zhuǎn)入我科。,,胸片符合ARDS的動(dòng)態(tài)演變,遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,CT明確肺栓塞,遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,患者病情雖危、急、重。但因搶救及時(shí)，全科高度重視、治療合理，經(jīng)過(guò)我科精心的搶救，患者最終轉(zhuǎn)危為安，僅一周后順利撤離呼吸機(jī)，拔出氣管插管，開(kāi)始了新的生活。,關(guān)鍵性治療：機(jī)械通氣+CBP,,遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,遵義市

13、第一人民醫(yī)院 ICU,團(tuán) 隊(duì) 協(xié) 作,我 的 體 會(huì),遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,,,蓬勃發(fā)展的重癥醫(yī)學(xué)——2014年全國(guó)年會(huì)（重慶）：參會(huì)人數(shù)超過(guò)7000人,遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,,,蓬勃發(fā)展的重癥醫(yī)學(xué)——2014年全國(guó)年會(huì)（重慶）：參會(huì)人數(shù)超過(guò)7000人,蓬勃發(fā)展的重癥醫(yī)學(xué)——2015年年會(huì)（上海）：參會(huì)人數(shù)超過(guò)8000人,遵義市第一人民醫(yī)院 ICU,重癥醫(yī)學(xué)科：國(guó)家級(jí)重點(diǎn)扶持?？?www.themegallery.co