β受體阻滯劑的特點及臨床應(yīng)用

1、β1受體阻滯劑的特點及臨床應(yīng)用,內(nèi)容包括：,復(fù)習(xí)β受體阻滯劑β受體阻滯劑概述β受體阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用β受體阻滯劑臨床使用中可能遇到的問題,2,β-受體阻滯劑發(fā)展史,1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)現(xiàn)α和β受體1958年----發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑1964年----propranolol（心得安）上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國科學(xué)家布萊克(James Black) 198

2、8年12月10日榮獲第88屆諾貝爾獎1970年以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭,“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，?-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”,概 述,β腎上腺素能受體阻滯劑（ β阻滯劑）自20世紀(jì)60年代以來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，尤其是心血管病的防治在心力衰竭、高血壓、冠心病、心律失常、心肌病等治療中β阻滯劑均可發(fā)揮及其重要的作用2009年中國β阻滯劑在心血管病應(yīng)用的專家共識，重

3、點論述了選擇性β1 受體阻滯劑的臨床應(yīng)用問題獲益主要來自對β1受體的阻滯；不良反應(yīng)主要是阻滯β2 受體的結(jié)果 已經(jīng)成為最廣泛應(yīng)用的心血管病藥物之一！,4,藥理學(xué),β1受體大部分在突觸后并主要位于心臟，也見于血小板、唾液腺以及胃腸道非括約肌部分。β1受體激動可以增加心肌收縮力并加快心率、胃腸道非括約肌舒張、血小板聚集以及唾液腺淀粉酶釋放。突觸前β1受體激動可引起去甲基腎上腺素釋放 β2受體也主要在突觸后，分布于

4、多種組織中，包括血管、支氣管、胃腸道、骨骼肌、肝臟和肥大細(xì)胞。β2受體激動可以使血管和支氣管擴張、胃腸道松弛、肝糖原分解、骨骼肌震顫并抑制肥大細(xì)胞釋放組胺,5,作用機制,阻斷β1受體可以降低心率、心肌收縮力和血壓阻斷β2受體可以增加血管和支氣管阻力，掩蓋低血糖癥狀,分布,β1 ：主要分布在心臟β2 ：主要在血管和支氣管平滑肌器官中可同時存在β1和β2亞型 心房 β1： β2 為5：1人的肺組織 β1：

5、 β2 為3：7,?-阻滯劑在心血管領(lǐng)域的作用機制,降低交感神經(jīng)張力 降低兒茶酚胺的心臟毒性抑制神經(jīng)激素活性增高和 RAAS 間的相互作用降低血壓、減慢心率、降低心肌收縮力緩解心肌缺血減少心肌耗氧冠脈血流重分配減少心律失常包括復(fù)雜室性心律失常、房顫、房撲、房速提高心室顫動閾值，降低猝死危險,β-受體阻滯劑在心血管病的應(yīng)用,FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥,冠心病（心絞痛、心肌梗死）高血壓心力衰竭快速心律失常肥厚型

6、心肌?。焊纳瓢Y狀，預(yù)防SCD 二尖瓣脫垂：改善癥狀，預(yù)防SCD,其他臨床適應(yīng)癥,主動脈夾層動脈瘤QT延長綜合癥：改善癥狀，降低SCD二尖瓣狹窄冠脈肌橋：改善癥狀兒茶酚胺增多型室速：降低SCD,β受體阻滯劑對于靜息狀態(tài)的心率和心肌收縮力影響較小，而在運動或應(yīng)激等交感神經(jīng)激活狀態(tài)下可以顯著降低心率和心肌收縮力β受體阻滯劑的主要作用是阻止兒茶酚胺的心臟毒性作用，但可以引起心動過緩和房室阻滯非選擇性β受體阻滯劑，競爭性阻斷β1和β

7、2受體。選擇性β1受體阻滯劑，對β1受體的親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于β2受體脂溶性藥物的清除半衰期短（1～5ｈ），并容易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而增加中樞不良反應(yīng)的發(fā)生率水溶性藥物半衰期較長（6～24ｈ），腎小球濾過率下降時，清除半衰期延長，較少出現(xiàn)中樞作用,10,藥理學(xué),11,β受體阻滯劑禁用于哮喘或支氣管痙攣性慢性阻 塞性肺病，但是慢性阻塞性肺病并非禁忌證，此 時應(yīng)使用選擇性β1受體阻滯劑 長期治療后突然停用β受體阻滯劑

8、可以出現(xiàn)反跳 癥狀 心力衰竭伴有病竇綜合征或Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo) 阻滯導(dǎo)致心動過緩者，可以先安裝起搏器，再使 用β受體阻滯劑,,對竇房結(jié)的作用抑制4相自動除極，降低自律性，減慢心率。不僅影響自律性而且影響變時性對病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯,藥理學(xué),β1、β2受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用,12,《中華心血管病雜志》2 009, vol. 37No.3195-209,?-受體阻滯劑的藥理藥代學(xué)差異,四

9、種主要差異 - 心臟選擇性（?1） - 脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） - 劑型 差異的體現(xiàn)：副作用及死亡率的高低 親脂性 / 心臟選擇性 / 無ISA/無明顯血藥峰濃度 好的效益！,常用?-阻滯劑的藥理學(xué)特性差異,β受體阻滯劑的藥理學(xué)分類,第一代β受體阻滯劑,普萘洛爾（心得安）藥物特點：非選擇性的β—受體阻滯劑臨床主要副反應(yīng)：普萘洛爾:長期口服用藥可使收縮壓和舒

10、張壓平穩(wěn)下降，而無體位性低血壓，適用于有高動力循環(huán)或心動過速的高血壓病人,變異型心絞痛或自發(fā)型心絞痛病人不宜單獨使用此藥。而且此藥由于對脂質(zhì)和糖代謝均有影響，現(xiàn)已較少用于高血壓的降壓治療,16,第二代β受體阻滯劑,常用選擇性的β1受體阻滯劑美托洛爾（商品名美多心安或倍他樂克）、比索洛爾（商品名康可）艾司洛爾臨床應(yīng)用 ： 用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗塞后的維持治療、心 律失常、甲狀腺機能亢進(jìn),17,第二代

11、β受體阻滯劑,主要副反應(yīng)：美托洛爾：少數(shù)患者服藥后可有輕微上腹部不適、倦怠，長期服用后可消失。偶有報告非特異性皮膚反應(yīng)和肢端發(fā)冷比索洛爾：用于治療高血壓、冠心病、心絞痛。輕微疲倦，頭暈，頭痛，出汗，睡眠異常，多夢，抑郁，服藥后1－2周自然減退。艾司洛爾：為超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，用于室上性心動過速、房顫、房撲，也用于高血壓。常見低血壓、心動過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力、雷諾綜合征等，尚可見惡心嘔吐、皮疹以及支氣管痙攣等

12、。,18,第三代β受體阻滯劑,藥物特點：非選擇性β受體阻滯劑，具有擴張血管的附加特性 卡維地洛 布新洛爾 拉貝洛爾（地來洛爾） 塞利洛爾 氨磺洛爾 阿爾馬爾（阿羅洛爾） 卡維地洛： 治療輕、中度高血壓，可單獨或與其他抗高血壓藥（尤其是噻嗪類利尿劑）聯(lián)合應(yīng)用主要副反應(yīng) ： 常見的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、乏力?？砂l(fā)生心動過緩。慢性梗阻性肺疾患、糖尿病患者、肝功能低下者、孕婦及授乳婦禁用,19,?受體阻滯劑在心

13、衰中的臨床應(yīng)用,心衰2006對基層醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)師的問卷調(diào)查顯示，慢性HF使用僅40%，而達(dá)標(biāo)劑量使用率只有1.0%，邊遠(yuǎn)地區(qū)使用率幾乎為零。東部地區(qū)一家三甲醫(yī)院1998年1月至12月住院HF患者調(diào)查表明前5位藥物使用率為硝酸酯類91.2%，利尿劑77.0%，地高辛76.4%，ACEI68.5%, ?受體阻滯劑30.6%。ACEI和?受體阻滯劑未得到充分應(yīng)用，尤其是后者應(yīng)用不到1/3，與HF指南要求有很大差距,20,心力衰竭5年生存率低

14、,,急性心衰死亡占住院死亡率4%以上！,急性心衰的六種臨床情況,慢性心衰惡化或失代償,高血壓心衰,ACS合并心衰,急性肺水腫,心源性休克,孤立性右心衰,各組間的重疊,β受體阻滯劑治療心衰的里程碑試驗,CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 LVEF≤ 35%， NYHA心功能Ⅲ -Ⅳ級，穩(wěn)定6周 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-0

15、7 LVEF ≤ 40%， NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ級， 靜息時心率大于68次/分 ，標(biāo)準(zhǔn)治療下 穩(wěn)定2周 COPERNICUS N Engl J Med 2001;344:1651-8 LVEF﹤25%，NYHAⅢ-Ⅳ級的慢性收縮性心衰,β受體阻滯劑在慢性收縮性心衰患者提高生存率、降低總死亡率在應(yīng)用ACEI/ARB和利尿劑的基礎(chǔ)上進(jìn)一步

16、降低了全因死亡率,ß-Blockers 降低慢性收縮性心衰患者猝死率,心室重構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)分泌機制,神經(jīng)內(nèi)分泌的長期過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng),在細(xì)胞水平上引起心肌重構(gòu)：心肌細(xì)胞β受體密度下調(diào)和功能受損、心肌細(xì)胞凋亡、心肌細(xì)胞肥大、細(xì)胞間質(zhì)增生、心肌代謝異常改變,在器官水平上心肌重構(gòu)：：心臟增大（特別是左心室擴大）、LVEF降低,β受體阻滯劑改善心衰預(yù)后的機制——逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),

17、改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小左室容量，增加LVEF降低心率，延長舒張期和冠脈灌注時間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝上調(diào)β受體密度和親和力減少氧化應(yīng)激有一定的抗心律失常的作用,國內(nèi)外心力衰竭指南一致推薦,除非有禁忌癥或患者不能夠耐受，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，β受體阻滯劑用于所有沒有禁忌癥（癥狀性低血壓或心動過緩、哮喘）有癥狀的, LVEF<40% NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級的心力衰竭患者（

18、1A）β受體阻滯劑可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）只有比索洛爾、美托洛爾（MERIT-HF研究使用的制劑和劑量）和卡維地洛被推薦用于治療心力衰竭,從2009到2014： 中國心衰指南 β 阻滯劑在慢性收縮性心衰的使用方法,以“目標(biāo)劑量”或“最大耐受量”長期維持目標(biāo)劑量：心衰指南的推薦劑量 美托洛爾普通片：50mg ti

19、d 美托洛爾控釋制劑：190mg qd 卡維地洛：50mg bid 比索洛爾： 10mg qd最大耐受量：血壓、心率和癥狀可以耐受的最大劑量 血壓不低于90/60mmHg、靜息心率55-60次/分,?受體阻滯劑在冠心病中的臨床應(yīng)用,1998年對全國縣級以上有代表性醫(yī)院問卷調(diào)查結(jié)果表明，AMI急性期?受體阻滯劑使用率僅43.0%；50.0%，醫(yī)師是在入院后數(shù)日甚至

20、1-2周才開始使用?受體阻滯劑。以美托洛爾平片為主（占70），劑量較低25-50mg/d.15%的醫(yī)師認(rèn)為AMI用?受體阻滯劑無效甚至有害。AMI出院后的二級預(yù)防用藥中， ?受體阻滯劑使用率僅35.3%。2005年對我國12家三甲醫(yī)院急性冠脈綜合癥(ACS)所做的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)在住院的ST段抬高M(jìn)I患者中， ?受體阻滯劑使用為62.7%-74.5%，而非ST抬高M(jìn)I和不穩(wěn)定性心絞痛患者中使用率分別為80和65.0%-70.0%。,30

21、,急性心肌梗死（AMI）,心肌梗死急性期，口服β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)用于所有無禁忌證的病人靜脈β受體阻滯劑用于使用鴉片制劑后仍有胸痛、反復(fù)缺血以及控制高血壓、心動過速和心律失常β受體阻滯劑限制梗死面積，減少致命性心律失常，緩解疼痛，并降低心原性猝死和總死亡率，在介入治療前給予β受體阻滯劑可以降低病死率,31,心肌梗死后的二級預(yù)防,AMI恢復(fù)后沒有禁忌證的病人，應(yīng)當(dāng)長期（無限期）使用β受體阻滯劑高危人群（例如大面積或前壁心肌梗死）長期使用

22、β受體阻滯劑益處更大慢性穩(wěn)定缺血心臟病病人以及動脈硬化病人（具有頸動脈斑塊），長期聯(lián)合使用他汀類藥物和β受體阻滯劑可以獲益糖尿病病人使用β受體阻滯劑比沒有糖尿病者獲益更大在以下情況，β受體阻滯劑（特別是選擇性β1受體阻滯劑）降低再梗死發(fā)生率和降低病死率的益處超過其不良反應(yīng)的風(fēng)險： (1)胰島素依賴型糖尿?。?(2)慢性阻塞性肺??； (3)嚴(yán)重外周血管病； (4) PR間期超過0.24秒； (5)

23、中度左室心力衰竭但在這些情況下使用β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)測，確保不發(fā)生副作用,32,非ST段抬高的急性冠脈綜合征,急性冠脈綜合征不伴ST段抬高者應(yīng)當(dāng)盡早使用β受體阻滯劑治療，以控制心肌缺血并預(yù)防AMI/再梗死急性期后，所有病人應(yīng)當(dāng)長期接受β受體阻滯劑治療作為二級預(yù)防高危病人可以考慮靜脈給藥β受體阻滯劑（特別是非選擇性β受體阻滯劑）可以增加冠狀動脈張力，禁用于血管痙攣性而沒有冠脈狹窄的心絞痛,33,慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病,所有慢性

24、穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應(yīng)當(dāng)長期使用β受體阻滯劑以控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率既往有心肌梗死者證據(jù)最充分既往沒有心肌梗死病人也推薦使用，目的是控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率慢性心絞痛或心肌缺血、高血壓、既往心肌梗死或心功能不全的患者都可將β受體阻滯劑作為首選藥物,34,?受體阻滯劑在高血壓的臨床應(yīng)用,高血壓2004年所做的調(diào)查情況表明，各級醫(yī)生最常用的降壓藥排序，?受體阻滯劑列第5位，作為抗高血壓藥使用率僅2%。我國?

25、受體阻滯劑在心血管應(yīng)用狀況說明，各級醫(yī)生急需進(jìn)一步了解?受體阻滯劑在心血管疾病治療作用和地位，熟知高血壓、冠心病和慢性HF治療指南中?受體阻滯劑應(yīng)用的原則、方法和劑量，以發(fā)揮?受體阻滯劑的心血管保護(hù)作用，降低死亡率，改善患者預(yù)后。,35,?受體阻滯劑在高血壓的臨床應(yīng)用,β阻滯劑仍然是臨床上治療高血壓有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一使用β阻滯劑進(jìn)行治療的患者，如血壓穩(wěn)定控制，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)使用，不宜換藥β阻滯劑對合并以下情況的

26、患者具有不可替代的地位，應(yīng)當(dāng)首選：快速性的心律失常（如竇性心動過速、心房顫動）、冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血壓患者；交感神經(jīng)活性增高患者(高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等)；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者,36,選擇性β１受體阻滯劑和兼有α受體阻斷作用的β阻滯劑對糖、脂代謝的影響、以及對外周血管的影響相

27、對較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者β阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義。β阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB或α阻滯劑的聯(lián)合，不僅能獲得協(xié)同降壓作用，可以抑制CCB或α阻滯劑引起的反射性交感神經(jīng)興奮從靶器官保護(hù)的角度來講，β阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于高血壓合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療，ACEI或ARB對糖代謝的有利作用可能抵消β阻滯劑潛在的對糖代謝的不利影響,37,?受體阻滯劑在高血壓的

28、臨床應(yīng)用,β受體阻滯劑在其他心血管疾病中的應(yīng)用,擴張型心肌?。?擴張型心肌病使用β受體阻滯劑可以預(yù)防心原性猝死肥厚型心肌?。壕徑獍Y狀改善體力控制心率糾正心律失常治療心力衰竭和預(yù)防心原性猝死尚無證據(jù)表明β受體阻滯劑對無癥狀的病人可以預(yù)防或延緩充血性癥狀和改善預(yù)后.,38,β受體阻滯劑在其他心血管疾病中的應(yīng)用,二尖瓣脫垂： 有癥狀的病人一般仍考慮將β受體阻滯劑作為首選治療。但是沒有證實可以預(yù)防心原性猝死肌橋： β

29、受體阻滯劑常可使癥狀得到改善懷疑或診斷為主動脈夾層的病人： 推薦使用β受體阻滯劑，目的是降低血壓盡管β受體阻滯劑通常適合于大多數(shù)病人嚴(yán)重高血壓病人可能需要與靜脈硝普鈉合用血管神經(jīng)性暈厥: 目前沒有證據(jù)支持在血管神經(jīng)性暈厥中使用β-blocker妊娠期使用β受體阻滯劑:妊娠期使用β受體阻滯劑沒有發(fā)現(xiàn)致畸作用。推薦使用選擇性β1受體阻滯劑，對于子宮沒有影響。,非心臟手術(shù)的預(yù)防性使用,早期指南中：圍手術(shù)期給予 

30、?-受體阻滯劑在大部分手術(shù)患者中得到廣泛推薦(現(xiàn)有或曾經(jīng)有心肌缺血等高度發(fā)生心臟病危險的患者，應(yīng)當(dāng)使用β受體阻滯劑來控制心律失?；蚋哐獕?β受體阻滯劑可以治療圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血和心律失常，可用于手術(shù)前或以往未經(jīng)治療的病人)2014AHA/ACC:16項為隨機對照試驗（12043名參與者），1項為隊列研究（348名參與者）。除DECREASE試驗外，所有隨機對照試驗中  β-受體阻滯劑均在手術(shù)前1天或1天之內(nèi)開始使用。在

31、隨機對照試驗中， β -受體阻滯劑減少非致命性心肌梗死（RR=0.69，95%CI 0.58-0.82）的風(fēng)險，但增加了非致命性卒中（RR=1.76，95%CI 1.07-2.91）、低血壓（RR=1.47，95%CI 1.34-1.60）和心動過緩（RR=2.61，95%CI 2.18-3.12）的風(fēng)險，,40,,心律失常,竇性心動過速：推薦經(jīng)過篩選的病例使用β受體阻滯劑來降低心率，特別是在焦

32、慮、心肌梗死后、伴有心力衰竭、甲狀腺機能亢進(jìn)和β受體亢進(jìn)等情況室上性心動過速：β受體阻滯劑可以有效地抑制房性早搏、控制心率并逆轉(zhuǎn)局灶性房性心動過速，防止其復(fù)發(fā)，推薦將其用于多種交感神經(jīng)張力增高的情況，例如外科手術(shù)后WPW綜合征心動過速：WPW綜合征伴有快心律失常是β受體阻滯劑（如同洋地黃和鈣通道阻滯劑）的禁忌證。加快旁道下傳，引起極快心室反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和停搏。,41,,,,,?受體阻滯劑治療心律失常的機制,?受體被激動后與G蛋白

33、耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化,?受體阻滯劑治療心律失常的機制,交感激活對心室肌動作電位的影響,,1)促進(jìn)細(xì)胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動作電位2相縮短2)促進(jìn)細(xì)胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率3)促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，4)增加了其他離子流的跨膜流動：If(起搏電流),?受體阻滯劑治療心律失常中的應(yīng)用,房撲：β受體阻滯劑不能將房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，但可以有效地控制心室率，因此推薦用

34、于病情穩(wěn)定的病人房顫：β受體阻滯劑可以預(yù)防房顫的發(fā)作，控制心室率，將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律并維持竇性節(jié)律室性心律失常：β受體阻滯劑可以有效控制與交感神經(jīng)活性有關(guān)的室性心律失常，包括應(yīng)激性心律失常、AMI、圍手術(shù)期和心力衰竭?？捎行ьA(yù)防猝死長QT綜合征：推薦用于有癥狀的患者，也可用于無癥狀的患者兒茶酚胺多型性室性心動過速：可以使用β受體阻滯劑進(jìn)行心原性猝死的一級和二級預(yù)防 Brugada綜合征：目前尚不推薦使用β受體阻滯劑

35、治療該病其他情況：β受體阻滯劑還可作為二級預(yù)防措施用于安置起搏器和心內(nèi)導(dǎo)管除顫病人,如何用好?受體阻滯劑,,掌握禁忌癥：血壓低（收縮壓低于90mmHg）、心率慢（低于60次/分）、二度或以上房室阻滯、支氣管哮喘等注意不良反應(yīng)：血壓低、液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯具體用法：從初始劑量開始，用滴定的方法，每2-3周逐步增加劑量，直至“目標(biāo)劑量”或“最大耐受量”，以最大劑量維持,?受體阻滯劑目標(biāo)劑量,何時開始治療,體液潴留消

36、退 (適當(dāng)使用利尿劑)病情穩(wěn)定，無論住院或門診紐約心臟學(xué)會（NYHA）分級IV級 / 嚴(yán)重充血性心力衰竭需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)審核其他治療，避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥物、非甾體抗炎藥,47,推薦使用的 β受體阻滯劑,比索洛爾、卡維地洛或美托洛爾劑量：從小劑量開始緩慢增加劑量，劑量加倍間隔時間不短于2周目標(biāo)劑量，或者如果不能耐受時使用的最高劑量,48,臨床上可能遇到的問題,出現(xiàn)癥狀/不良反應(yīng)且其他措施無效才能將β受體阻滯

37、劑減量/停藥病情穩(wěn)定時一定考慮復(fù)用和（或）增加劑量必要時征求?？漆t(yī)師的意見癥狀性低血壓 ［頭暈、輕度的頭痛和（或)精神錯亂］ 多在首劑或加量的24-48小時內(nèi)出現(xiàn)，先停其他擴血管藥?？紤]是否有必要繼續(xù)使用硝酸鹽、鈣離子拮抗劑和其他血管擴張劑沒有體液潴留的體征/癥狀時考慮減少利尿劑的用量對代謝綜合征和易患糖尿病，不推薦β阻滯劑與利尿劑單獨聯(lián)合使用治療高血壓，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性,49,癥狀/體征加重

38、(呼吸困難、乏力、水腫、體重增加),利尿劑或（和）ACEI劑量加倍增加利尿劑無效時可暫時減少β受體阻滯劑的劑量觀察1～2周，無改善時征求專科醫(yī)師的意見嚴(yán)重惡化時β受體阻滯劑的劑量減半，但在大劑量時應(yīng)避免突然停藥，每2-4天減量一次。停用β受體阻滯劑 (很少需要，征求專科醫(yī)師的意見),50,心動過緩,使用心電圖排除心臟阻滯剛開始使用β受體阻滯劑就出現(xiàn)嚴(yán)重心動過緩或房室阻滯或病竇者，停用，可考慮安置起搏器審核使用其他降低心率藥物

39、（地高辛、胺碘酮、地爾硫卓）的必要性，考慮減量或停用心率＜55次/分，減少β受體阻滯劑的劑量，但很少需要停用,51,老年人使用β受體阻滯劑注意事項,1）COPD盡量避免使用，必要時慎用高選擇β1受體阻滯劑2）CHF盡可能選用內(nèi)源性擬交感活性較強的β受體阻滯劑3）高血壓應(yīng)選用內(nèi)源性擬交感活性較弱的β受體阻滯劑4）腎功能減退選用脂溶性較強的β1受體5）肝病選用水溶性較強的β1受體阻滯劑6）口服磺脲類或注胰島素選用β1受體阻滯劑