b受體阻滯劑ppt課件

1、1,?受體阻滯劑,2,提 綱,?受體阻滯劑概述 ?受體阻滯劑分類 如何選擇?受體阻滯劑 部分?受體阻滯劑用法用量 ?受體阻滯劑常見問題,,3,?受體阻滯劑概述,4,β受體阻滯劑是能選擇性地與β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對(duì)β受體激動(dòng)的一類藥物。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細(xì)胞膜上。β受體阻滯劑對(duì)靜息時(shí)心率和心肌收縮力的作用甚小，當(dāng)交感神經(jīng)激活如運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激時(shí)，可顯著減慢心率和降低心臟收縮

2、力。,定義,5,受體組織分布及其介導(dǎo)的生理作用,6,藥理作用,1. 心血管系統(tǒng)：阻滯心臟β1-受體而表現(xiàn)為負(fù)性變時(shí)、負(fù)性變力、負(fù)性傳導(dǎo)作用而使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排血量下降，血壓略降而導(dǎo)致心肌氧耗量降低，延緩竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，抑制心肌細(xì)胞的自律性，使有效不應(yīng)期相對(duì)延長而消除因自律性增高和折返激動(dòng)所致的室上性和室性快速性心律失常，由于可以延長房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間而可以表現(xiàn)為心電圖的P-R間期延長。,7,2.支氣管平滑?。害?受體阻滯

3、可使支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，故在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。但這種作用對(duì)正常人影響較少，選擇性β1受體阻滯劑此作用較弱。 3.代謝：β1受體阻滯可抑制交感神經(jīng)所引起的脂肪分解，β2受體阻滯則可拮抗肝糖原的分解。β受體阻滯藥與α受體阻滯藥合用可拮抗腎上腺素的升高血糖作用。正因?yàn)槿绱?，糖尿病病人接受胰島素或口服降糖藥治療的同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯藥可發(fā)生低血糖，并延緩血糖水平的恢復(fù)，同時(shí)還會(huì)掩

4、蓋低血糖癥狀（如心悸、心動(dòng)過速、震顫、饑餓感均不明顯）。,8,4. 腎素：通過阻滯腎小球旁細(xì)胞的β1-受體抑制腎素的釋放而形成其降壓機(jī)制之一。 5. 內(nèi)在擬交感活性（ISA）：某些β-受體阻滯藥對(duì)β1或β2-受體或二者均具有部分激動(dòng)作用。具有ISA較不具有ISA的β-受體阻滯藥對(duì)心臟的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用和收縮支氣管平滑肌的作用均較弱。ISA潛在的缺點(diǎn)是夜晚刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)而表現(xiàn)交感張力增高時(shí)出現(xiàn)多夢(mèng)、睡眠不安。β-受體阻滯藥還

5、具有膜穩(wěn)定作用、減少房水形成、有降低眼內(nèi)壓以及普萘洛爾的抗血小板聚集作用等。,9,適應(yīng)癥,1、快速性心率失常2、心絞痛3、高血壓4、慢性穩(wěn)定性心衰5、心肌梗死6、肥厚性心肌病7、嗜鉻細(xì)胞瘤8、心率過快的甲亢,10,?受體阻滯劑分類,11,分 類,按照溶解性分為脂溶性、水溶性、水脂雙溶性按照藥理作用分為選擇性、非選擇性阻斷及兼具a、β-受體阻斷,12,溶解性分類,一 脂溶性β受體阻滯劑（美托洛爾）1

6、吸收快速、完全。2 在肝臟快速代謝，代謝物無活性、受肝功影響。3 受血漿蛋白影響大，全身各器官分布，半衰期短易通過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)，起到中樞性抗心律失常作用，也易引起相關(guān)的副作用：頭暈、嗜睡。,13,二 水溶性b受體阻滯劑（阿替洛爾）1 吸收慢、不完全。2 代謝極少，半衰期長。3 從腎臟以原形排除，腎功障礙時(shí)，半衰期更長。4 受血漿蛋白的影響小，不能廣泛分布到各臟器。三 水脂雙溶性（比索洛爾） 親脂（高吸收率）

7、、親水（半衰期長，低首過效應(yīng)）各半，集中了兩者的優(yōu)點(diǎn)。,14,,,藥理作用分類,主要分三大類 - 高度心臟選擇性的?1 - 受體阻滯劑 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心臟選擇性的? - 受體阻滯劑 (propranolol sotalol ) - 擴(kuò)血管的β受體阻滯劑 (carvedilol labetalol),,15

8、,一.非選擇性β受體阻滯劑,,,,,普萘洛爾.索他洛爾.塞嗎洛爾.納多洛爾 1、禁用于支氣管哮喘,周圍血管病。2、長期服用:TG? . LDL? . HDL? 3、糖尿病: -與胰島素合用,易發(fā)生低血糖。 -掩蓋低血糖癥狀。 -使低血糖恢復(fù)延遲。,16,二.選擇性β1受體阻滯劑,,,,,阿替洛爾.美托洛爾.比索洛爾.賽利洛爾.萘必洛爾 1、主要阻滯心臟?1受體。2、可慎用于支氣管哮喘,周圍血管病。3、對(duì)

9、血脂,血糖影響小。是目前廣泛應(yīng)用的一種β受體阻滯劑,17,選擇性?1受體阻滯劑比較,,,,,阿替洛爾 美托洛爾 比索洛爾 藥物特性 水溶性 脂溶性 水脂雙溶性 排泄途徑 腎 肝 肝 腎 血漿半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效時(shí)間 10 -14

10、 10-20h 22-24h,18,三.擴(kuò)血管的β受體阻滯劑,,,,,同時(shí)阻滯α1受體:阿羅洛爾(阿爾馬爾) 卡維地洛同時(shí)直接擴(kuò)張血管:萘比洛爾,19,抗心律失常的β受體阻滯劑,,,,,索他洛爾(施太可): 1、非選擇性β阻滯作用(是心得安的1/3)。2、Ⅲ類抗心律失常作用。,20,藥理作用分類,

11、21,22,23,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),24,如何選擇?受體阻滯劑,25,?-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異,三種主要差異 - 心臟選擇性（?1） - 水脂溶性 - 內(nèi)在擬交感活性（ISA） 這些差異可表現(xiàn)為死亡率的高低,,26,一個(gè)好的?-受體阻滯劑,?1-選擇性 + 脂溶性 – 內(nèi)在擬交感活性,27,β受體阻滯劑的作用,,心肌腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng),冠狀血管、小血管小動(dòng)脈、靜脈肝臟、胰腺、骨骼肌脂肪組織支氣管泌尿

12、生殖器官,血管收縮，血壓升高間歇性跛行、雷諾氏綜合征糖代謝紊亂脂代謝紊亂氣道阻力增加、加重支氣管哮喘陽痿風(fēng)險(xiǎn),28,選擇性?1受體阻滯劑的優(yōu)勢(shì),治療效益更確切降壓/抗心絞痛/心肌梗死/心力衰竭主要靠阻滯?1-受體不良反應(yīng)更少見安全用于合并糖尿病的患者不影響脂代謝增加氣道阻力弱：對(duì)慢支肺氣腫患者安全性更高對(duì)外周血管阻力影響小,29,?1-選擇性,非選擇性 普萘洛爾(心得安） 3:1 選擇性 美托洛

13、爾(倍他樂克) 75:1 阿替洛爾 75:1 賽利洛爾 70:1 比索洛爾(康忻) 120:1 萘比洛爾 300:1,30,一個(gè)好的?-受體阻滯劑,?1-選擇性 + 脂溶性 – 內(nèi)在擬交感活性,31,親脂性和長期心臟保護(hù)（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）,Kendall MJ.

14、Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,32,親脂性和長期心臟保護(hù)（二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,33,藥代動(dòng)力學(xué)比較,脂溶性的特點(diǎn) - 口服吸收完全，肝臟“首關(guān)清除”效應(yīng)強(qiáng)生物利用度低，個(gè)體間血藥濃度相差大 - 從肝臟清除代謝，半衰期較短 - 易透過血腦屏障和胎盤 水溶性的特點(diǎn) - 口服吸收不完全，肝

15、臟“首關(guān)清除”效應(yīng)低 - 以原藥形式從腎臟清除，半衰期較長 - 腎功能不全的病人需減量,,34,水脂雙溶性優(yōu)點(diǎn),35,一個(gè)好的?-受體阻滯劑,?1-選擇性 + 脂溶性 – 內(nèi)在擬交感活性,36,無內(nèi)在ISA、高選擇性的β1阻滯劑治療MI療效更佳,,,,,無ISA選擇性,,,,無ISA的β阻滯劑,-30,-20,-10,有ISA的β阻滯劑,,,0,死亡率降低（%）,無ISA非選擇性,有ISA選擇性,有ISA非選擇

16、性,,,,,,,,,,,,37,部分?-阻滯劑的藥理學(xué)特性,,38,部分?受體阻滯劑用法用量,39,琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）,用法： 口服，1次/日，最好在早晨服用，可掰開服用，但不能咀嚼或壓碎。同時(shí)攝入食物不影響其生物利用度。用量： 1、高血壓：47.5-95mg，1次/日。服用95mg無效的患者可合用其它抗高血壓藥，最好是利尿劑和二氫吡啶類鈣拮抗劑，或增加劑量。 2、心絞痛：95-190mg，1次/日。需

17、要時(shí)可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。,40,3、心功能 Ⅱ 級(jí)的穩(wěn)定性心衰患者:治療起始的二周內(nèi)，起始用量為23.75mg ，1次/日。二周后，劑量可增至47.5mg ，1次/日。此后，每二周劑量可加倍。長期治療的目標(biāo)用量為190mg，1次/日。 4、心功能 III-IV 級(jí)的穩(wěn)定性心衰竭患者：推薦的起始用量為11.875 mg ，1次/日。劑量應(yīng)個(gè)體化，在增加劑量過程中應(yīng)密切觀察患者，因?yàn)槟承┗颊叩男牧λソ甙Y狀可能會(huì)加

18、重。1-2周后，劑量可加至23.75mg ，1次/日。再過二周后，劑量可增至47.5mg ，1次/日。對(duì)于那些能耐受更高劑量的患者，每二周可將劑量加倍，最大可至190mg ， 1次/日。,41,腎功能損害：腎功能對(duì)清除率無明顯影響，因此腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。 肝功能損害：通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能損害非常嚴(yán)重時(shí)才需考慮減少劑量。,42,富馬酸比索洛爾片（康忻）,用法：應(yīng)在

19、早晨并可以在進(jìn)餐時(shí)服用本品。用水整片送服，不應(yīng)咀嚼。 用量：高血壓或心絞痛:通常每日一次，每次5mg富馬酸比索洛爾。輕度高血壓患者可以從2.5mg富馬酸比索洛爾開始治療。如果效果均不明顯，劑量可增至每日一次，每次10mg富馬酸比索洛爾。,43,慢性穩(wěn)定性心衰應(yīng)從低劑量開始，按以下方案逐漸增加劑量:1.25mg 2.5mg 3.75mg 5mg

20、 7.5mg 10mg 建議在首次服用后及劑量遞增期間嚴(yán)密監(jiān)測生命體征(血壓、心率)、傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭惡化的癥狀。,,1周,,1周,,1周,,4周,,4周,44,鹽酸阿羅洛爾片（阿爾馬爾）,原發(fā)性高血壓、心動(dòng)過速性心率失常、心絞痛：通常成人量為10mg/次，2次/日口服。根據(jù)病人年齡、癥狀劑量可加至30mg/天。,45,?受體阻滯劑常見問題,46,常見的不良反應(yīng),1、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯：實(shí)際上

21、β受體阻滯劑引起心動(dòng)過緩是藥物發(fā)揮作用的表現(xiàn)形式常以心室率的下降來定β受體阻滯劑的用量。在心率較慢時(shí)，必要時(shí)可以進(jìn)行Holter檢查，如果不存在RR長間歇(>2秒)且心室率在7萬次/24小時(shí)以上，可以考慮繼續(xù)原劑量維持用藥；如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏；出現(xiàn)II度或以上的房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)停用或減量β受體阻滯劑。 （老年P(guān)-R＞0.24禁忌） 2、體位性低血壓：尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)。 （老年

22、SBP＜100mmHg禁忌）,47,3、支氣管痙攣：為藥物對(duì)β2受體阻滯作用所致，禁用于患支氣管哮喘和COPD患者。而對(duì)于一些肺部疾病較輕，而同時(shí)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)制性適應(yīng)證 (如CHF、AMI)時(shí)，可考慮小劑量試用對(duì)β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾。但劑量較大時(shí)仍有β2受體的阻斷作用。 4、加重外周循環(huán)性疾?。阂颚?受體阻滯，導(dǎo)致外周血管收縮，原有閉塞性外周血管病者可有肢端蒼白、疼痛、間歇性跛行癥狀加重。,48,

23、5、心力衰竭加重：對(duì)所有無β受體阻滯劑應(yīng)用禁忌癥、心功能II、III級(jí)的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。 但有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，為避免這一副作用的發(fā)生，應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：①充分利尿②病情相對(duì)穩(wěn)定，已停靜脈用藥，并已經(jīng)開始口服的ACEI、地高辛和利尿劑的治療，維持穩(wěn)定劑量已經(jīng)2周以上；③開始時(shí)用很低的起始劑量(如卡維地洛3.125mg q12h、美托洛爾6.25mg q12h、比索洛爾1.25mg q

24、d)，如果患者對(duì)小劑量藥物耐受良好，以后逐漸增量(通常每2周增加劑量一次)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，④對(duì)急性左心衰患者，禁用β受體阻滯劑。,49,6、脂質(zhì)代謝異常：因β2受體的阻滯作用有關(guān)。建議選用β1高選擇性的β受體阻滯劑，必要時(shí)可選用調(diào)血脂藥物治療。 7、掩蓋低血糖癥狀：因β1受體的阻斷作用使心率下降，掩蓋早期的低血糖心悸 。但大量的臨床研究證實(shí)，β受體阻滯劑用于冠心病和心力衰竭患者可以顯著改善預(yù)后，并且英國前瞻

25、性糖尿病研究也證實(shí)了在糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑的安全性和有效性。其帶來的效益，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。,50,8、抑郁：藥物對(duì)神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。出現(xiàn)明顯的癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，也可換用水溶性β受體阻滯劑如阿替洛爾。 9、乏力、陽痿：大劑量長期使用可能發(fā)生。必要時(shí)停藥。對(duì)具有β受體阻滯劑治療強(qiáng)制性適應(yīng)證的患者，可以考慮試用另一種β受體阻滯劑。,51,撤藥綜合征,長期服藥突然停

26、藥和可發(fā)生，表現(xiàn)：高血壓、心律失常和心絞痛惡化，對(duì)HF患者可增加MI及猝死的危險(xiǎn)。注意停藥過程>2周，每2-3天劑量減半，停藥前最后的劑量至少給4d。若手術(shù)前停用必須至少在48h前，但毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。┖褪瓤┘?xì)胞瘤術(shù)前不能停藥。,52,?受體阻滯劑的禁忌癥,禁用： 1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 2、 II、III度房室傳導(dǎo)阻滯 3、支氣管哮喘 4、失代償性收縮性心功能不全慎用： 慢性阻塞肺