臨床微生物實驗室血培養(yǎng)規(guī)范劉英

1、臨床微生物實驗室 血培養(yǎng)操作規(guī)范,劉 英 2015-6-11,血液及無菌體液 —— 最有意義的病原學檢測標本,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果：選擇正確的抗感染治療方案 調(diào)整經(jīng)驗治療方案 判斷感染性疾病的類型評價療效及預(yù)后正確采取感染控制措施是否隔離減少院內(nèi)感染監(jiān)測敏感事件 （如：生物恐怖）,完整的血培養(yǎng)過程,醫(yī)師開出醫(yī)囑護理人員收集送檢樣本實驗室檢測、分離并鑒定導致血流

2、感染的微生物三級報告：為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物敏感性試驗結(jié)果,我院：10年統(tǒng)計新生兒20% 13- 14年6-8%,國內(nèi)血培養(yǎng)現(xiàn)狀 —陽性檢出率低?10% （國外約為15％）,原因何在？,血流中含菌量低血液中抗菌物質(zhì)抗生素的應(yīng)用培養(yǎng)條件限制,血培養(yǎng)的臨床 實踐欠規(guī)范！！,一、采血指征,可疑感染患

3、者出現(xiàn)以下一種或幾種特征時，可以考慮采集血培養(yǎng)：a) 發(fā)熱（ ≥38℃）或低溫（ ≤36℃）；b) 寒戰(zhàn)；c) 白細胞計數(shù)增多（計數(shù)>10.0×109/ L，特別有“ 核左移” 時） 或減少（ 計數(shù)<3.0×109/ L）；d) 皮膚黏膜出血；e) 昏迷；f) 多器官衰竭；g) 血壓降低；h) C 反應(yīng)蛋白升高；i) 降鈣素原（ PCT）升高；j) 1,3-β -D-葡聚糖（ G 試驗

4、）升高；k) 突然發(fā)生的急性呼吸、體溫和生命體征改變。,采血時間 宜在寒戰(zhàn)或高熱高峰前后采集，用抗菌藥物之前采集。,0,30,60,時間 (分鐘),體溫,血培養(yǎng)采血時機,,,,細菌濃度,,血培養(yǎng)套數(shù),應(yīng)同時采集 2～3 套血培養(yǎng)， 2d～5 d 內(nèi)無需重復采集血培養(yǎng)。只有在懷疑感染性心內(nèi)膜炎或其它血管內(nèi)感染（如導管相關(guān)性感染）時，才有必要間隔多次采集血培養(yǎng)。 對于新生兒，采集一瓶兒童需氧瓶，宜同時做尿液和

5、腦脊液培養(yǎng)。,采血量 成人每瓶采血量 8 mL～10 mL，兒童 1mL～5 mL，但不應(yīng)超過患兒總血量的 1%。血液和肉湯之比為 1： 5～1： 10。 新生兒 0.5mL。 采血量充足的患者宜配套采集需氧瓶和厭氧瓶， 將血液先注入?yún)捬跗?，后注入需氧瓶。采血量不足的患者?yīng)將足量血標本先注入需氧瓶，再將剩余血液注入?yún)捬跗俊?有利于分離出真菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌。血培養(yǎng)瓶運送

6、血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至實驗室孵育或上機，如果運送延遲，應(yīng)在血液接種以后盡快 35℃～37℃孵育，切勿冷藏或冷凍。如果病房沒有孵箱，血培養(yǎng)瓶應(yīng)置于室溫下，而非冷藏或冷凍。,7 血培養(yǎng)安全防護,7.1 實驗室獲得感染途徑 針刺傷病毒感染，包括乙肝病毒、 丙肝病毒和 HIV； 皮膚粘膜暴露是肝炎病 毒和逆轉(zhuǎn)錄病毒感染的主要途徑，而其它的主要途徑是氣溶膠或微滴。 7.2 防護措施7.2.1 洗手

7、洗手是預(yù)防實驗室獲得感染的關(guān)鍵要素。在戴手套前、摘手套后、工作結(jié)束后、 離開實驗室和進入清潔區(qū)時，都必須洗手。 如直接接觸血液或任何潛在的感染性物質(zhì)后必須立即清洗暴露部位。7.2.2 防護屏障1.采集血培養(yǎng)時應(yīng)戴手套，采集下一患者時須換手套。血液污染手套、有破損跡象或失去防護作用時，必須及時更換。在接收和處理標本時， 需要戴手套。2.可能發(fā)生血液或其它感染性物質(zhì)噴濺的情況下， 需要面部防護。3.在沒有安全柜的情況下， 血

8、培養(yǎng)操作和檢驗時需要穿防水、長袖、前面封閉的隔離服。存在任何可見污染時立即脫去。污染的隔離服必須作為生物危險垃圾丟棄或嚴格按流程清洗。離開實驗室或去實驗室內(nèi)的清潔區(qū)時要脫去隔離服。 4.在處理陽性血培養(yǎng)瓶時， 必須在Ⅱ級生物安全柜中進行。,7.2.5 標準防范措施,所有實驗室員工應(yīng)接受基本原理及標準防護措施的操作培訓。相關(guān)的安全防護措施包括以下內(nèi)容：a) 盡可能減少注射器及銳器的使用；b) 必須使用注射器時， 應(yīng)避免回套

9、針帽；c) 若用注射器采集血液， 將血液直接注入血培養(yǎng)瓶， 無需更換針頭。 注射器使用完畢后， 應(yīng)將針頭放入銳器桶，不可重復使用；d) 使用后的注射器或其他銳器如需轉(zhuǎn)運， 必須裝入銳器桶內(nèi)。7.2.6 實驗室意外事故控制在污染區(qū)域采取能使實驗室人員暴露風險最小化的控制程序。 禁止在污染區(qū)用嘴吹吸移液管、 咬指甲、 抽煙、飲食、 摘戴隱形眼鏡 、手或其他環(huán)境表面與眼、鼻、嘴接觸等?？赡馨l(fā)生溢灑噴濺的操作， 必須在生物安全柜

10、中進行。離心機宜使用帶有生物安全罩的轉(zhuǎn)子或離心桶。盡可能采用螺口密封的塑料離心管， 使用前仔細檢查塑料離心管有無損壞的跡象。因樣本中可能含有經(jīng)空氣傳播的病原體， 轉(zhuǎn)子或離心桶及離心的樣本應(yīng)在生物安全柜中打開。在打開轉(zhuǎn)子或離心桶前， 檢查內(nèi)部離心管有無損壞。,7.3.3 標本處理 所有標本必須在生物安全 II 級防護下處理。疑為高致病性病原體如結(jié)核分枝桿菌、布魯菌屬、 弗朗西斯菌屬、鼠疫耶爾森菌、類鼻疽博克霍爾德菌陽性的血培養(yǎng)

11、瓶進行傳代培養(yǎng)時，處理操作需按生物安全 III 級防護進行。 疑為腦膜炎奈瑟菌的菌株必須在生物安全柜中處理。,8 血培養(yǎng)結(jié)果的處理及報告程序,8.1 血培養(yǎng)陽性處理及三級報告程序一級報告（初步報告） 對于陽性血培養(yǎng)， 要立即進行涂片和革蘭染色，并報告給臨床醫(yī)師，包括：患者姓名、陽性血培養(yǎng)瓶類型、瓶數(shù)、報警時間、涂片革蘭染色特性及形態(tài)，詢問患者目前感染情況和抗菌藥物使用情況并記錄，可以向醫(yī)師提出治療建議。此外，還應(yīng)記錄報

12、告時間、接收報告者信息和報告者信息。同時將陽性培養(yǎng)液傳種適當培養(yǎng)基。 各單位可以根據(jù)自身醫(yī)療需求，決定是否基于涂片結(jié)果用培養(yǎng)液進行直接藥敏試驗。,二級報告（補充報告）,第二天將初步鑒定結(jié)果回報醫(yī)師。如進行直接藥敏試驗，應(yīng)回報藥敏結(jié)果。,三級報告（終報告）,包括菌種名稱、血培養(yǎng)陽性時間（以小時計算）和標準藥敏試驗結(jié)果。,,報告內(nèi)容：血培養(yǎng)經(jīng) XX 天培養(yǎng)陰性，自動化儀器細菌培養(yǎng)一般設(shè)定周期為 5d、真菌 14d、分枝桿菌 42d

13、；手工法細菌培養(yǎng)一般周期設(shè)定為 7d、真菌 14d、分枝桿菌 60d。 可以在 72h 培養(yǎng)陰性后，進行初步報告，但應(yīng)說明“培養(yǎng) 3d 陰性，標本將延長培養(yǎng)至 XX 天，如為陰性不重復報告”。如果 72h 后陽性，應(yīng)按血培養(yǎng)陽性報告程序處理，與臨床溝通并補發(fā)陽性報告。,8.2 血培養(yǎng)陰性報告程序,血培養(yǎng)質(zhì)量控制,9.1 檢驗前質(zhì)控患者評估血培養(yǎng)申請標本采集實驗室應(yīng)定期對血培養(yǎng)污染率進行評估，污染瓶數(shù)應(yīng)控制在 5%

14、以下。如超過此標準，則應(yīng)與臨床進行溝通， 并采取相應(yīng)控制改進措施。標本轉(zhuǎn)運標本接收和處理以下情況的血培養(yǎng)標本， 可以接收但是需要告知醫(yī)師：a) 采血量不足；b) 血培養(yǎng)套數(shù)或瓶數(shù)不夠；c) 僅接種需氧或厭氧瓶。,9.2 檢測中質(zhì)控,培養(yǎng)系統(tǒng)的性能驗證， 自制培養(yǎng)瓶的室內(nèi)質(zhì)控， 革蘭染色、 鑒定試劑、 儀器、培養(yǎng)基質(zhì)控和藥敏試驗質(zhì)控， 結(jié)果審核和報告解釋。實驗室應(yīng)對每個項目的質(zhì)量控制， 制訂詳細的標準作業(yè)程序（ SOP

15、）。,9.3 檢測后質(zhì)控,實驗室應(yīng)對陽性血培養(yǎng)涂片口頭報告。應(yīng)建立初步藥敏報告和最終報告的審核制度，并進行定期匯總分析， 對實驗室信息系統(tǒng)（ LIS）需進行傳輸和性能驗證。實驗室應(yīng)對以上項目制訂 SOP。,14 血培養(yǎng)污染,即便進行嚴格的皮膚消毒以及在接種、傳代中嚴格遵守無菌操作，仍有 3%～5%的血培養(yǎng)結(jié)果來自皮膚（如表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、梭菌、類白喉棒狀桿菌）或周圍環(huán)境（如不動桿菌屬、芽胞桿菌屬）的污染菌株。然而，這些微生物有

16、時也會成為致病菌甚至可導致心內(nèi)膜炎。在下列情況可能是致病菌：a) 不同部位血液標本的培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)出同一種微生物；b) 生長迅速、 48h 內(nèi)；c) 多次分離出具有同樣生物學特性和相同藥敏結(jié)果的菌株。所有的結(jié)果都應(yīng)向臨床醫(yī)生報告，包括可能的污染菌，但不做藥敏試驗，在報告單上應(yīng)有恰當?shù)奶崾?，如痤瘡丙酸桿菌（皮膚共生菌）。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)兩種或兩種以上細菌生長，可能是復數(shù)菌菌血癥，常見于衰弱的患者，也可能是污染所致。發(fā)生厭氧菌菌血癥時

17、可能有多種病原菌感染，如腸道的嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)，可發(fā)生嚴重的暴發(fā)性菌血癥，此時可有一種或多種厭氧菌與一種或多種需氧菌在血中同時存在。,2.4 血培養(yǎng)污染率,一般由凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒狀桿菌、 芽孢桿菌、痤瘡丙酸桿菌和微球菌等污染引起的陽性瓶占總送檢瓶數(shù)的比例。,血培養(yǎng)的污染分析,理想的消毒條件下，仍有3%?5%污染菌不可能5% 不能確定30% 可能70%,金葡菌肺炎鏈球菌

18、腸桿菌科菌綠膿桿菌白色念珠菌,棒狀桿菌.非炭疽革蘭陽性桿菌痤瘡丙酸桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,,Source: Kim SD, et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:213-7,,,預(yù)測其可能性病人危險因子prosthetic 裝置臨床證據(jù),試驗后的分析#陽性 / # 培養(yǎng)物 比較抗菌譜 比較基因型,,,血培養(yǎng)假陽性的原因分析（1）,血液中的白細胞數(shù)過高：分析其原

19、因可能是標本中全血白細胞過高可釋放一定量的CO2使pH改變導致假陽性．可能與抽血量>12 ml，從而導致瓶內(nèi)過多的白細胞富集；,血培養(yǎng)假陽性的原因分析（2）,溫度不穩(wěn)定引起假陽性，由于停電所致，說明停電是引起假陽性的原因之一也可能培養(yǎng)基從冰箱中取出立即抽血,假陰性的原因分析（2）,也可能與抽血后培養(yǎng)瓶放入儀器前置室溫或普通孵箱中過久有關(guān)。苛養(yǎng)菌感染：包括鏈球菌和流感嗜血桿菌等，此類細菌在培養(yǎng)過程中，生長緩慢，代謝能力極