對(duì)圍術(shù)期高血壓的認(rèn)識(shí)

1、對(duì)非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期高血壓的認(rèn)識(shí),王倩2014年12月29日,前言,高血壓是常見的心血管疾病，隨著老齡化進(jìn)程，高血壓的發(fā)生率升高合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，高血壓合并靶器官損害患者的數(shù)量也不斷增加，導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)性也明顯增加,我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2014年1月1日至12月23日，進(jìn)入手術(shù)室后因各種原因暫緩手術(shù)共108例其中59例暫停原因記錄為入室后高血壓手術(shù)類型多樣，涉及各手術(shù)科室麻醉方式：監(jiān)測(cè)下麻醉、局麻強(qiáng)化、神經(jīng)阻滯、椎管

2、內(nèi)麻醉、全身麻醉,我科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),59例患者中14例未再行手術(shù)28例在1-10天后再行手術(shù)12例在11天-30天后再行手術(shù)5例在1個(gè)月-3個(gè)月再行手術(shù)3例患者在第二次進(jìn)入手術(shù)室后再次因高血壓被暫停（2天、3天、9天）,9例患者第二次入室血壓仍然與第一次入室相近，但是繼續(xù)手術(shù)4例二次手術(shù)術(shù)后返回ICU，駐留1天后回到病房均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,高血壓的定義,以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,高血壓的分級(jí),40~70歲患者，

3、血壓波動(dòng)于115/75~185/115mmHg時(shí)，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓升高10mmHg，心血管疾病發(fā)生率增加1倍,心血管危險(xiǎn)度分層依據(jù),肥胖 體質(zhì)指數(shù) （Body Mass Index BMI ) BMI ? 20 消瘦 20 ~ 23 正常 24 ~ 27

4、 超重 ? 28 肥胖 BMI ≥30 對(duì)呼吸抑制劑如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑敏感 BMI ≥35 睡眠性低氧血癥發(fā)生率增加,心血管危險(xiǎn)水平分層,高血壓病理生理改變,高血壓血管重構(gòu) ? 血管結(jié)構(gòu)和功能改變 血管壁增厚

5、 血管壁腔比增高 小血管稀少,高血壓病理生理改變,高血壓靶器官損害的結(jié)構(gòu)因素—微血管減少早期 功能性 血管收縮導(dǎo)致無灌注后期 器質(zhì)性 血管關(guān)閉，微血管數(shù)目減少,高血壓對(duì)重要臟器功能的影響,高血壓對(duì)心血管功能的影響 外周阻力增加 ? 左室后負(fù)荷? 冠狀動(dòng)脈細(xì)小分支管壁增厚、膠原纖維積聚、心肌肥厚 ? 冠狀動(dòng)

6、脈血流儲(chǔ)備能力? ? 心肌缺血，心絞痛 ? 心功能改變：舒張期功能不全,高血壓對(duì)重要臟器功能的影響,高血壓對(duì)腦功能影響? 腦血流自身調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)曲線右移 ? 上限偏移調(diào)節(jié) 可防止血壓急劇上升造成 的腦血流突然異常增加 ? 下限右移調(diào)節(jié)

7、 不利于腦血流供應(yīng)，一旦 血壓下降更易發(fā)生腦缺血? 腔隙性腦梗塞發(fā)生率?? 急性腦水腫,高血壓對(duì)重要臟器功能的影響,高血壓對(duì)腎功能影響 ? 腎小動(dòng)脈痙攣、硬化、狹窄 ? 腎血流?，腎小球?yàn)V過率? ? 腎小球纖維化或玻璃樣變?腎單位萎縮 ? 高血壓 ? 腎功能障礙,圍

8、術(shù)期高血壓的危險(xiǎn)性,圍術(shù)期高血壓對(duì)病人的安全或生存是一個(gè)即刻的威脅，因而必須立即治療急性圍術(shù)期高血壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 主動(dòng)脈瘤或壁間動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈瘤或血管畸形引起的大腦出血高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭高血壓圍術(shù)期意外發(fā)生率: 心臟70% 腦 15% 腎 10%,圍術(shù)期高血壓的顯著特點(diǎn),容易演變而導(dǎo)致低血壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下，容易發(fā)生高血壓或低血壓,高血壓患者術(shù)前評(píng)估,,高血壓患者術(shù)前評(píng)估

9、,,處理原則,一方面對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)并不大的患者，機(jī)械照搬教條，強(qiáng)行延期手術(shù)，則既損害了患者利益(患者需延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)忍受更多天的手術(shù)前焦慮)，又影響了麻醉者與手術(shù)者之間的合作氛圍另一方面如果不考慮患者的危險(xiǎn)因素，一味遷就外科醫(yī)師的要求，也是對(duì)患者和麻醉者本人不負(fù)責(zé)任的態(tài)度高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器損害有關(guān),,輕度 與一般病人無異中度 有一定的麻醉危險(xiǎn)性重度 有較大的麻醉危險(xiǎn)性，其危險(xiǎn)程度與臟器受

10、損程度直接相關(guān)有研究證實(shí)，輕度和中度高血壓（<180/110mmHg），不伴有靶器官損害，無心血管疾病患者，非心臟手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)并不增加，無需延遲手術(shù)若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（Ⅱb，B）（2014ACC/AHA指南）對(duì)于重度高血壓，尚無明確證據(jù)證實(shí)現(xiàn)有的建議是否行之有效,如何降低高血壓病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),充分做好麻醉前準(zhǔn)備加強(qiáng)麻醉管理,對(duì)普通高血壓患者而

11、言，應(yīng)綜合考慮以下因素,1．手術(shù)部位和種類及評(píng)估手術(shù)時(shí)間對(duì)手術(shù)前高血壓病情相同的患者，顯然行腦、胸腹腔大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于行四肢，體表小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素,2.高血壓程度,對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素,3.高血壓的病期和進(jìn)展程度,對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素,4．鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài) 對(duì)于經(jīng)解釋或使用鎮(zhèn)靜、安定類藥后血壓即可

12、恢復(fù)正常者----危險(xiǎn)性較小,對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素,5.麻醉者的技術(shù)水平和相應(yīng)的設(shè)備條件具有處理該類患者的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過多年訓(xùn)練，能夠處理高血壓及相關(guān)的心臟等并發(fā)癥從事過心血管手術(shù)麻醉具備相應(yīng)的良好的設(shè)備條件可以放寬血壓指征,,對(duì)普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下因素,6.權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性 原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài) ：血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙

13、 手術(shù)并非緊急，血壓嚴(yán)重高于正常，甚至出現(xiàn)所謂“高血壓危象”，應(yīng)先行控制血壓，然后再?zèng)Q定是否手術(shù),觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變,麻醉藥物、監(jiān)測(cè)、技術(shù)在進(jìn)步不宜單純根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應(yīng)立即施行還是延期施行具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師應(yīng)能妥善控制患者血壓并保證患者平穩(wěn)渡過手術(shù),高血壓患者術(shù)前準(zhǔn)備,除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。 目前觀點(diǎn)，降

14、壓藥使用至手術(shù)當(dāng)日晨在麻醉選擇和管理上要謹(jǐn)慎，避免加重循環(huán)抑制,常用降壓藥對(duì)麻醉的影響,1、 利尿藥 抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物 目前已不作為主要藥物使用 在很多市售的抗高血壓成藥中，都有噻嗪類利尿藥 (如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片) 原醛---

15、有直接治療作用 其他原因高血壓----不利,2、腎素系統(tǒng)抑制劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI 開創(chuàng)高血壓治療的新紀(jì)元 作用特點(diǎn) 1 改變病理變化，逆轉(zhuǎn)心血管結(jié)構(gòu)異常 # 心血管舒張功能改善

16、 # 阻力血管腔經(jīng)比? # 對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性恢復(fù) 2 增加動(dòng)脈的順應(yīng)性 血管緊張素II拮抗劑 競(jìng)爭(zhēng)性阻滯血管緊張素II的作用,3、β受體阻滯劑,通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力、減慢心率和降低外周阻力的綜合作用可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣等并發(fā)癥

17、美托洛爾 ?1 T 1/2 3 ~ 4 小時(shí) 艾司洛爾 ?1 T 1/2 5 ~ 15 min 可用于哮喘、慢阻肺病人,4、 鈣通道阻滯劑,作用特點(diǎn)：1 血壓下降程度與原高血壓水平相關(guān)，不發(fā)生明顯低血壓2 降壓時(shí)能維持心排血量，不致發(fā)生腦腎 缺血等副作用 3 血管擴(kuò)張作用適合于伴心肌缺血病人尼卡地平 起效快，作用

18、短 無負(fù)性肌力作用，較少發(fā)生低血壓和傳導(dǎo)阻滯,并存疾病和生理紊亂的調(diào)整,如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對(duì)高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正對(duì)于合并心力衰竭者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制心律失常的控制血糖水平的控制肺部感染的控制酸堿和離子失衡的糾正肝、腎功能的保護(hù)和改善,高血壓病人的麻醉選擇,根據(jù)病情和手術(shù)方式，選擇對(duì)循環(huán)影響最小

19、的麻醉方式和麻醉藥物區(qū)域麻醉--抑制傷害感受器受刺激引起的高血壓反應(yīng)全身麻醉,神經(jīng)阻滯,首先阻滯須完全 配以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜 避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而血壓急劇升高 如：甲狀腺手術(shù)-頸叢阻滯，易引起血壓升高，不適用于重度高血壓患者，輕中度高血壓患者需輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,椎管內(nèi)麻醉,易引起血壓波動(dòng)，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為明顯適用于下腹部、下肢、會(huì)陰部手術(shù)要注意容量補(bǔ)充，避免血壓過度下降合理使用血管活性藥必須控制好麻醉平面，廣平

20、面阻滯可引起血壓嚴(yán)重下降,全身麻醉,吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥均可用于高血壓患者全麻大多采用靜吸復(fù)合全麻吸入麻醉藥異氟醚對(duì)心臟的抑制作用較輕，主要通過降低外周血管阻力，使動(dòng)脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用，七氟醚心血管效應(yīng)類似低濃度吸入麻醉藥復(fù)合靜脈麻醉方法對(duì)病人更為安全,全身麻醉,異丙酚 對(duì)心血管有一定抑制，作用呈現(xiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少咪唑安定 輕度全身血管擴(kuò)張和心排血量下降以咪唑安定、異丙酚、阿

21、片類藥物和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應(yīng),全身麻醉,高血壓病人施行全身麻醉，需注意麻醉深度麻醉過深，易出現(xiàn)低血壓麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全，在手術(shù)刺激強(qiáng)烈時(shí)，可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng)，血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高，一般為誘導(dǎo)期兩倍，易引起血壓升高，心率增快注意手術(shù)操作，根據(jù)刺激強(qiáng)度不同調(diào)整藥物劑量,全麻+硬膜外麻醉,既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適，可滿足相應(yīng)手術(shù)要求的優(yōu)點(diǎn)又有硬膜外阻滯的應(yīng)激反應(yīng)小，顯著減少全

22、身麻醉藥用量，減少拔氣管導(dǎo)管時(shí)血壓的反跳，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等長(zhǎng)處注意藥物濃度和劑量，防止出現(xiàn)頑固低血壓操作復(fù)雜用時(shí)長(zhǎng)，目前我科使用較少,術(shù)中維持,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下降超過基礎(chǔ)值30%以上，圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率大幅升高術(shù)中高血壓在排除麻醉過淺鎮(zhèn)痛不全的原因以后，可使用短效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑控制血壓硝酸甘油和硝普鈉由于其藥效學(xué)特性及不可預(yù)測(cè)的低血壓效應(yīng)，不適合用于術(shù)中控制血壓,氣管插管與拔管時(shí)高血壓的預(yù)防,實(shí)施全身麻醉時(shí)，置入喉鏡、

23、氣管插管和拔管時(shí)，最易引起高血壓反應(yīng)短小手術(shù)可選擇喉罩喉部和氣管內(nèi)充分的表面麻醉氣管插管時(shí)麻醉達(dá)一定深度，充分鎮(zhèn)痛插管前靜脈注射利多卡因1～1.5mg/kg氣管插管前尼卡地平15～20ug/kg靜注，或靜注艾司洛爾0.5~1mg/kg在手術(shù)結(jié)束后，尚未完全清醒前，就應(yīng)開始實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)可實(shí)施一定深度麻醉下拔管,總結(jié),術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，權(quán)衡利弊，既要積極控制血壓，又要避免不必要的手術(shù)延遲強(qiáng)調(diào)在控制血壓的同時(shí)，優(yōu)化受損靶器官功