中國急診高血壓管理專家共識(shí)

1、“中國急診高血壓管理專家共識(shí)”,2,前 言——第一個(gè)共識(shí),多發(fā)病2006 年我國高血壓人數(shù)已達(dá)2 億約1%~2%的高血壓患者會(huì)發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為1~2/百萬患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個(gè)月內(nèi)死亡率達(dá)50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級(jí)、綜合處理標(biāo)準(zhǔn),,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫中國急診高血壓管理專家共識(shí),3,目 錄,

2、,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診高血壓管理,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,4,二、定 義,高血壓危象（Hypertension crisis, HC）——高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害,,說明：靶器官損害是區(qū)

3、別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時(shí)，血壓升高的幅度比其絕對(duì)值更為重要。,5,目 錄,,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診高血壓管理,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,6,三、臨床表現(xiàn),短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓 210-240mmHg舒張壓 120-130mmHg伴隨癥狀

4、頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力模糊,7,表1 高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn),腦卒中顱內(nèi)高壓癥候群腦膜刺激征定位癥狀/體征高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出,充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴(kuò)大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性

5、。急性主動(dòng)脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進(jìn)行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高,8,表2 高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn),自主神經(jīng)功能紊亂面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。,說明：收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，應(yīng)視為高

6、血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者,9,目 錄,,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診高血壓管理,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,10,四、臨床評(píng)估,臨床評(píng)估包括以下三方面確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原

7、因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況,目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥,11,4.1 病史,高血壓藥物治療血壓控制情況心腦血管危險(xiǎn)因素評(píng)估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動(dòng)脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動(dòng)脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識(shí)改變（高血壓性腦病）,12,表3 血壓異常升高常見原因,停止降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛嗜鉻細(xì)胞瘤腎功能

8、不全服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，激素類藥物）,13,4.2 體格檢查,,準(zhǔn)確測量血壓仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動(dòng)脈夾層眼底鏡檢查對(duì)于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進(jìn)或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、

9、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評(píng)估有無容量不足,14,4.3實(shí)驗(yàn)室檢查,,常規(guī)檢查血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血?dú)夥治霰匾獣r(shí)超聲心動(dòng)圖CT、MRI,15,4.4 高血壓急癥危險(xiǎn)程度評(píng)估,針對(duì)高血壓計(jì)征危險(xiǎn)程度的評(píng)估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受

10、性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。 急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。,,16,圖1 急診高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床思路,,,,,才,17,目 錄,,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診

11、高血壓管理,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,18,五、治療 5.1基本原則,及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損高血壓亞急癥的初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評(píng)估靶器官，避免靶器官進(jìn)行性損害,,,,19,5.2 高血壓亞急癥的治療,休息、監(jiān)測口服、穩(wěn)定降壓藥不用藥而血壓自行下降

12、的情況驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臟器缺血嚴(yán)重高血壓患者需要請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診，以查明病因并優(yōu)化治療,,,20,5.3 高血壓急癥的治療基本原則,目的：迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害早期進(jìn)行評(píng)估做出危險(xiǎn)分層制訂個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案,,21,5.3 高血壓急癥的治療,迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早

13、開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時(shí)間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小,22,作用機(jī)制中樞和外周,22,中樞作用,外周作用,烏拉地爾,降低動(dòng)脈收縮壓和舒張壓,交感神經(jīng)節(jié),,,NA:去甲腎上腺素,23,血液動(dòng)力學(xué)作用,中樞對(duì)于心率無顯著影響1降低原發(fā)性高血壓和冠狀動(dòng)脈疾病患者的前/后負(fù)

14、荷，從而改善心臟輸出1有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2,外周降低總體外周血管阻力1降低肺動(dòng)脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3 在中度高血壓且腎功能正?；颊咧校稍黾幽I血流和降低腎血管阻力1,23,,,Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37

15、-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987,24,高血壓危象 /急癥 各國對(duì)于亞寧定的適應(yīng)癥推薦,,24,,1. Ebrantil Chinese label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 200

16、7 – Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de l’adulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urge

17、nces hypertensives Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, mai 20024. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie", Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008,

18、25,高血壓危象 /急癥 各國對(duì)于亞寧定的指南推薦,,25,,26,亞寧定總結(jié),高血壓危象的一線治療藥物雙重降壓, 起效迅速不影響心率和顱內(nèi)壓比硝普鈉更簡便安全的治療選擇,26,27,注：1.以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點(diǎn)速度為2-8?g/kg/min 2.靜脈推注亞寧定時(shí)最好將其25mg用10ml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢,靜推亞寧定針劑12.5mg,,靜推亞寧定針劑12.5mg,,效果不

19、明顯,血壓下降,15分鐘后,亞寧定劑量及使用方法 (靜脈點(diǎn)滴用法),1.需快速降壓時(shí):12.5mg+10ml緩慢靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計(jì)75mg2.需平穩(wěn)降壓時(shí):100－400ug/min的速度靜脈點(diǎn)滴,100-400ug/min速度靜脈點(diǎn)滴,28,亞寧定劑量及使用方法(圍手術(shù)期和/或術(shù)后血壓增高時(shí)的血壓控制),28,靜脈給予 25 mg 烏拉地爾,,靜脈給予 25 mg 烏拉地爾,,靜脈慢速給50 mg 烏拉地爾,通過

20、輸注藥物使血壓平穩(wěn)初始1-2分鐘內(nèi)達(dá) 6 mg ，然后減速,Ref.1. CCDS,Urapidil, parenteral 2007,29,5.3 高血壓急癥的降壓目標(biāo),降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1-2小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動(dòng)脈夾層[9]）

21、例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平[3]。,,30,表5 合并靶器官損害的高血壓急癥的降壓目標(biāo),,31,5.3 高血壓急癥的治療,注意事項(xiàng)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)

22、整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強(qiáng)一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等,,32,5.3 高血壓急癥的治療-藥物選擇,根據(jù)高血壓急癥類型選則藥物急性主動(dòng)脈夾層：可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾高血壓腦病：選用烏拉地爾、拉貝洛爾（此兩者不增加顱壓）、尼卡地平、非諾多泮、等腦卒中：急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑等急

23、性缺血性腦卒中：選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等； 急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿急性冠狀動(dòng)脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾，或尼卡地平和烏拉地爾，但應(yīng)注意避免長期使用β-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等急進(jìn)型或惡性高血壓

24、選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾 嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、非諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等,,33,5.3 高血壓治療藥物-硝酸甘油,主要擴(kuò)張周圍靜脈、周圍小動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈時(shí)效：起效 靜脈滴注2~5min消失：停藥后5~10min強(qiáng)度：呈劑量相關(guān)性用法：5~10μg/min靜滴3~5min增加5~10μg/min極量為100μg/min，合并肺水腫者可達(dá)200μg/min適應(yīng)癥：合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥

25、禁忌：顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用不良反應(yīng)：頭痛、眩暈、皮膚潮紅等應(yīng)用注意事項(xiàng) 因此合并有肺部疾病時(shí)應(yīng)慎用連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期,,34,5.3 高血壓急癥的治療-鈣拮抗劑,,35,5.3 高血壓急癥的治療-周圍α受體阻滯劑,,,36,5.3 高血壓急癥的治療-周圍α和β受體阻滯劑,,37,5.3 高血壓急癥的治療-其他,利尿劑促進(jìn)水、電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管劑量：建議注射呋塞

26、米20~40mg（布美他尼0.5~1mg，托拉塞米10~20mg），呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個(gè)6 h內(nèi)＜100mg，第一個(gè)24h內(nèi)＜240mg高劑量的利尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鈉血癥中樞性降壓藥中樞α2受體激動(dòng)劑適用于除腦血管意外、急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者緩慢靜脈注射后10min內(nèi)產(chǎn)生降壓作用，30~60min達(dá)高峰，持續(xù)3~7h常用劑量為0.15mg緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時(shí)內(nèi)總量不宜超過0.75mg非諾多泮：強(qiáng)效

27、血管擴(kuò)張劑和選擇性DA1激動(dòng)劑劑量為0.1μg/kg/min靜脈滴注，在達(dá)到降壓目標(biāo)前，每15~20min增加0.05~0.1μg/kg/min，有效劑量為0.1~0.6μg/kg/min肝硬化、門脈高壓、心動(dòng)過速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療鎮(zhèn)靜劑,,38,,,5.3.5 高血壓急癥的后續(xù)降壓管理,達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后過渡到口服用藥重

28、疊使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征及靶器官功能變化,,,,,39,5.4高血壓急癥診治流程圖,,,40,目 錄,,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診高血壓管理,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,41,6.1 急性主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至100～12

29、0mmHg（理想血壓100mmHg）心率 60~80次/min]降壓藥物選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點(diǎn)滴降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）,,42,6.2 腦卒中,“無害原則”，避免血流灌注不足。不主張對(duì)急性腦卒中患者采用積極的降壓治療保證腦灌注壓CIP=平均動(dòng)脈壓（？）-顱內(nèi)壓（↑）＞70mmHg應(yīng)用降血壓藥物的原則有效持久降壓不至于影響重要器官的血流量,,43,6.2缺血性腦卒中,一般不予降壓治療

30、降壓治療當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓≥185 mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)應(yīng)用較多）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ),,44,6.2 出血性腦卒中,目的：在保證腦組織灌注的基

31、礎(chǔ)上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞150mmHg維持腦灌注壓＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓

32、的同時(shí)平穩(wěn)降低血壓鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉,,45,6.3 急性心力衰竭,急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 決定藥物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑收縮壓90~100

33、mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑,,46,圖3 急性心衰的初始治療流程,,,47,,,6.4 急性冠狀動(dòng)脈綜合征,急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死治療目標(biāo)降低血壓減少心肌耗氧量改善預(yù)后治療藥物首選硝酸酯類藥物可早期聯(lián)合用藥具體藥物尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效

34、果[70-74]拉貝洛爾能同時(shí)阻斷α1和β受體，在降壓的同時(shí)減少心肌耗氧量，且不影響左室功能[75]ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑溶栓、抗凝、血管再通等原發(fā)病的治療血壓控制目標(biāo)ST段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下,48,,,6.5 圍手術(shù)期高血壓,應(yīng)積極解決血壓升高誘因術(shù)前血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下推遲手術(shù)：合并心功能不全、心肌缺血、急性腎功能不全等無合并以上情況的低危病人：血

35、壓下降不超過平均動(dòng)脈壓的20%硝苯地平、肼屈嗪及ACEI類藥物由于可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時(shí)肝腎功能正常的患者才考慮使用。,49,,6.6 兒茶酚胺危象,兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起誘因：突然停用降壓藥物注意：應(yīng)避免單獨(dú)應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)樽钄唳率荏w誘發(fā)血管擴(kuò)張后α受體縮血管活性占優(yōu)勢，可導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升

36、高推薦藥物：尼卡地平非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物烏拉地爾酚妥拉明,50,,,6.7 急診重癥監(jiān)護(hù)病房血壓急性升高,去除誘因焦慮低氧血癥高碳酸血癥低血糖等急性尿潴留急慢性疼痛等不應(yīng)急于藥物降壓加強(qiáng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高,51,目 錄,,前 言,定 義,臨 床 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診高血壓管理

37、,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,52,,,7.1 兒童高血壓急癥,目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對(duì)兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓降壓計(jì)劃最初的8~12小時(shí)，降低計(jì)劃降壓的25%第二個(gè)8~12小時(shí)，再降低25%在隨后的24小時(shí)，逐漸降至正常水平,53,,,7.2 老年人高血壓急癥,老年病人特點(diǎn)多有危險(xiǎn)因素復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病多靶器官損害降壓要求迅速而平穩(wěn)地降壓應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評(píng)

38、估降壓治療的體位效應(yīng)降壓標(biāo)準(zhǔn)收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下如能耐受，還可進(jìn)一步降低80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評(píng)估,54,,,7.3 妊娠高血壓急癥,同時(shí)關(guān)注母親和胎兒的安全三項(xiàng)原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時(shí)監(jiān)測患者呼吸、血壓、尿量、腱反射，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號(hào)或地西泮。積極降壓：靜脈降壓藥物：SBP>160mmHg或DBP>105mmHg

39、時(shí)SBP應(yīng)控制在140~160mmHg，DBP 90~105mmHg重癥先兆子癇和子癇患者SBP在155~160mmHg之間是開始降壓的時(shí)機(jī)保證分娩前舒張壓在90mmHg以上，否則會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)。,55,,,7.4 急診腎功能不全合并高血壓,一般患者高血壓急癥降壓的節(jié)奏適用于腎功能不全患者最終目標(biāo)更嚴(yán)格要將血壓長期嚴(yán)格控制在＜130/80mmHg當(dāng)尿蛋白>1g/d時(shí)，血壓應(yīng)＜125/75mmHg選擇增加或不減少腎

40、血流量的降壓藥短效降壓藥推薦鈣通道阻滯劑（尼卡地平）或腎上腺素能受體阻滯劑（如拉貝洛爾）專家推薦多巴胺受體激動(dòng)劑非諾多巴降壓增加尿鈉排泄、利尿、清除肌酐利尿劑較為適用透析治療，血壓控制以后可以逐漸停止透析[124,125]ACEI類藥物對(duì)腎臟有一定保護(hù)作用，且可減少蛋白尿[3]，但如有腎動(dòng)脈狹窄及肌酐升高時(shí)需要特別警惕，因?yàn)樵诮祲和瑫r(shí)腎臟的血液供應(yīng)也隨之下降,56,目 錄,,前 言,定 義,臨 床

41、 表 現(xiàn),臨 床 評(píng) 估,常見急診高血壓管理,治 療,總 結(jié),特殊人群高血壓處理,57,共識(shí)告訴我們什么,高血壓急癥與高血壓亞急癥接觸病人三項(xiàng)評(píng)估確定血壓水平及危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況關(guān)注三個(gè)重點(diǎn)基礎(chǔ)血壓值急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)血壓控制迅速與平穩(wěn)計(jì)劃性降壓三目標(biāo)降壓疊加替代特殊病人，特殊對(duì)應(yīng)用安

42、全有效藥物,58,,結(jié)語,《中國急診高血壓管理專家共識(shí)》中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)中國高血壓急癥防治指南修訂委員會(huì)中國高血壓聯(lián)盟參與該共識(shí)制定的包括：急診科、ICU、心血管內(nèi)科、心臟外科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、婦產(chǎn)科等多學(xué)科領(lǐng)域的數(shù)十位全國知名專家學(xué)者制訂過程：臨床調(diào)查研究、成立專家組、文獻(xiàn)查閱、綜合分析、撰寫草案、多學(xué)科專家咨詢研討會(huì)、專家審議修改等多步驟工作參考：《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》海內(nèi)外其他高血壓相