圍術(shù)期高血壓的麻醉處理

1、一切以病人為中心,楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科,圍手術(shù)期高血壓患者的麻醉處理,楊凌示范區(qū)醫(yī)院麻醉科 顏 琳,什么是圍手術(shù)期高血壓？,從確定手術(shù)到與手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束期間內(nèi)，血壓高于正常血壓20%或SBP≥140mmHg 、DBP ≥ 90mmHg。圍術(shù)期高血壓占老年病人的30—60%，高血壓增加了麻醉、手術(shù)的風險，尤其是增加了圍術(shù)期心、腦血管意外及其它并發(fā)癥的發(fā)生。,高血壓患者心腦血管意外的風險,1 發(fā)生中風的危險：春收縮期高血壓＞

2、雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常高血壓。2 血壓超過180/110mmHg，腦出血發(fā)生率比正常血壓者高3-4倍。3 DBP ＞110mmHg者發(fā)生心肌缺血、心衰及腦血管意外率明顯升高。4 中青年SBP每升高10mmHg，腦卒中增加49%， DBP 每升高5mmHg，腦卒中增加46%。,高血壓相關(guān)危險因素,一，影響預(yù)后的因素; 血壓水平、年齡、糖尿病、吸煙、總膽固醇（TC 6.5mmol）、早發(fā)的心腦血管家族史；二，加重預(yù)后

3、的其他危險因素： 高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、肥胖、纖維蛋白原升高、高危經(jīng)濟或宗族、葡萄糖奶量減低。 三，靶器官損害： 左室肥厚、動脈粥樣硬化、蛋白尿或輕度肌酐升高、視網(wǎng)膜病變或局灶性動脈狹窄。,高血壓相關(guān)危險因素,四：并存的臨床情況： 1 腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短期性腦缺血發(fā)作。2 心臟疾?。盒墓！⑿慕g痛、充血性心衰、冠狀動脈血運重建。3 腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能衰竭4 血管疾病：夾層動

4、脈瘤、癥狀性動脈疾病。5 重度高血壓性視網(wǎng)膜疾病：視乳頭水腫。,高血壓并存危險因素分級,據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國高血壓防治指南的最新定義按年齡、血壓、是否并存相關(guān)危險因素分四級：低危：男性＜55歲、女性＜65歲，1級高血壓且無其它危險因素中危：高血壓2級或1-2個危險因素。高危：高血壓1或2級，兼有超過3種危險因素，并存糖尿病或靶器官損害，或高血壓3級而無其它危險因素。特高危：高血壓3級，同時有一種以上危險因素或高血壓1-3級并存

5、臨床相關(guān)疾病。,圍術(shù)期高血壓發(fā)生的原因,1 原發(fā)性高血壓 2交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 3低氧血癥 4 高碳酸血癥 5蘇醒期興奮 6 疼痛 7 躁動 8 降壓藥反彈 9 腸脹氣 10 顱內(nèi)壓升高 11 尿儲留 等,1999年WHO 高血壓水平的定義和分類,2003年JNC 7版 目前國際通用 高血壓水平的定義和分類,臨床按器官受累情況與合并癥將高血壓三期分期,一期：無器官損害的臨床表現(xiàn)二期：至少

6、有一項器官損害的表現(xiàn)三期：出現(xiàn)器官功能衰竭的臨床表現(xiàn),按危險分層量化估計預(yù)后,圍術(shù)期高血壓的危害,1 若不于積極處理，會增加心腦血管事件發(fā)生率2 術(shù)前控制良好的非心臟手術(shù)病人，術(shù)中高血壓事件發(fā)生率小于10%3 術(shù)后高血壓明顯增加心臟/非心臟手術(shù)不良事件的發(fā)生率。,圍術(shù)期高血壓大的處理 1,1 規(guī)范、積極調(diào)整病理生理狀態(tài)，控制血壓和血糖等2 控制不佳的高血壓根據(jù)手術(shù)種類、并發(fā)癥等決定是否推遲手術(shù)（急性心衰、心肌缺血、腎功能不全、

7、眼底出血、高血壓腦病急性期等需暫停手術(shù)）3 SBP≥140mmHg 和/或DBP ≥ 90mmHg者：a原有腦卒中、冠脈綜合癥、高?；颊哐獣和Ｊ中g(shù) b低危患者使用鎮(zhèn)靜劑B阻滯劑降低血壓可以繼續(xù)手術(shù) c 鈣通道阻滯劑如尼卡地平、氯維地平首選 d 術(shù)前ACEI類和硝普鈉慎用。,圍術(shù)期高血壓大的處理 2,1 沒有證據(jù)表明SBP≥140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg與手術(shù)間心腦血管并發(fā)癥有關(guān)；但更容易發(fā)生局部缺血、心律失常、心血管并發(fā)癥

8、。2 沒有證據(jù)表明延期手術(shù)和麻醉能減少圍術(shù)期心血管風險，還建議不應(yīng)由于術(shù)前動脈壓得升高而取消患者的手術(shù)和麻醉。3 大量臨床對照證實：抗高血壓藥使用可降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，但可增加心血管不穩(wěn)定性風險。4未經(jīng)治療的高血壓會對患者的手術(shù)和麻醉構(gòu)成嚴重威脅，沒有特殊原因抗高血壓治療在麻醉前不應(yīng)停止和更替。5 為了控制術(shù)前高血壓而推遲手術(shù)的建議都應(yīng)該權(quán)衡手術(shù)的緩急和利弊，對合并有靶器官損害者應(yīng)進行合理的評估和充分的治療。6

9、ACC/AHA指南認為：一、二期高血壓不是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，不伴有冠心病或者終末器官損害的輕中度高血壓患者，能安全耐受手術(shù)而無需推遲，三期高血壓患者尤其是已經(jīng)并有靶器官損害者，術(shù)前應(yīng)得到有效的控制。術(shù)中必須有有創(chuàng)血壓的監(jiān)測。7 單純性收縮期高血壓和脈壓增高是判斷大動脈血管僵硬度的較好指標，也是左心室后負荷的重要決定因素。單純收縮期高壓尤其伴有脈壓增寬者具很高的心、腦、腎損害的風險。,入室高血壓的麻醉處理 華西麻醉建議,

10、入室后連測三次高血壓: SBP≥140mmHg 和/或DBP ≥ 90mmHg1 原發(fā)性高血壓病史+擇期手術(shù) = 停手術(shù)治療2 原發(fā)性高血壓病史+限期手術(shù)=再次談話后定去向3 原發(fā)性高血壓病史+急診手術(shù)= 立即手術(shù)+控制血壓穩(wěn)定+保護靶器官4 確認無高血壓病史+任何手術(shù)= 充分鎮(zhèn)靜后血壓下降+繼續(xù)手術(shù)

11、 充分鎮(zhèn)靜后血壓不降+上述1、2、3,連測三次血壓>180/110,急診手術(shù),非急診手術(shù),追問原發(fā)高血壓病史,陰性病史,陽性病史,<180/110,>180/110,限期手術(shù),擇其手術(shù),病人或家屬要求停手術(shù),與外科醫(yī)生、家屬談話,病人或家屬要求停手術(shù),再次簽字繼續(xù)手術(shù)維持循環(huán)穩(wěn)定保護靶器官,停手術(shù),通知外科醫(yī)生,,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓病人的麻醉選擇,亦應(yīng)該據(jù)手術(shù)和病情

12、要求選擇對循環(huán)影響最小的麻醉方式和藥物，一期高血壓與一般病人無任何區(qū)別、二期高血壓特別是三期高血壓病人往往合并器官損害者宜慎重選擇：一 部位麻醉（局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)組織）1 神經(jīng)阻滯時許謹慎，阻滯完全，配以鎮(zhèn)靜。重度高血壓不宜選擇頸叢阻滯，輕中度選擇頸叢時應(yīng)輔以鎮(zhèn)靜。2 椎管內(nèi)阻滯易引起血壓波動，腰麻更需謹慎，硬外阻滯需控制好麻醉平面，并同時監(jiān)測容量、合理擴容和合理使用血管活性藥物。二 全身麻醉 除短小手術(shù)外大多數(shù)

13、手術(shù)以選擇全麻較為安全，異氟烷較為適宜，但伴有冠脈損害時應(yīng)避免。三 聯(lián)合麻醉（基礎(chǔ)+局麻、淺全麻+硬外或淺全麻加神經(jīng)阻滯） 既能節(jié)約全麻用藥，又能達到足夠鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、肌松來控制血壓穩(wěn)定,術(shù)中嚴重高血壓的處理,一 尚未達危急狀態(tài)者 1 排除誘因（缺氧、二氧化碳儲留、緊張、疼痛等） 2 以較緩和作用的a或B組織劑自小劑量開始調(diào)整血壓如:壓 寧定、艾司洛爾0.05—0.3mg/kg靜注等。 3 血壓仍不能

14、有效控制時予硝普鈉1—2ug/min靜注調(diào)整。 4 嗜鉻細胞瘤者以酚妥拉明1—2mg/次和B組織劑合用 5 冠心病者以硝酸甘油0.5--1ug/min靜滴或泵注控制血壓。二 血壓達危象者 應(yīng)首先控制血壓于立項水平再排除原因，綜合處理已達到控制血壓、預(yù)防意外發(fā)生危急生命。,術(shù)中常用藥物使用方法,1 硝普鈉： 1）配成100ug/ml 的5%葡糖糖液。開始用0.25--0.5ug/kg.min，最大量為10ug/kg

15、.min.停止滴注后10分鐘血壓回升，維持量為達到預(yù)期血壓時量的1/4--1/10。特點----降低腦腎血流，升高顱內(nèi)壓，過量時易出現(xiàn)氰中毒。強效的動靜脈擴張，半衰期3—4分鐘，持續(xù)1-2分鐘。2 硝酸甘油：配成0.004%液（10mg+5%糖250ml）即40ug/ml，開始以0.5--1ug/kg.min靜注，觀察調(diào)節(jié)達3—6ug/kg/min。特點---強效的擴張靜脈作用。通過降低前負荷和心排量降低血壓，容易引起難以預(yù)測的低血壓

16、狀態(tài)。降舒張壓作用小于硝普鈉，但不降低心肌灌注而適用于冠脈病人，停藥后血壓回升較慢。單次用量60ug，持續(xù)5至10分鐘，大于40ug/kg.min時擴張動脈，停藥后作用消失。3 酚妥拉明：對α1與α2受體均有作用，能拮抗血液循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素的作用，使血管擴張而降低周圍血管阻力。能降低外周血管阻力，使心臟后負荷降低，左室舒張末期壓與肺動脈壓下降，心搏出量增加，可用于治療心力衰竭。靜注2分鐘血藥濃度達峰值，作用持續(xù)15-30分

17、鐘?？伸o脈注射2-5mg或滴注每分鐘0.5-1mg，或10mg+5%葡糖糖50ml內(nèi)泵注。,氣管插管與拔管時的高血壓預(yù)防,一 氣管插管時：1 喉及氣管內(nèi)充分表麻，但須有5分鐘才能有效。2 插管前靜注1—1.5mg/kg利多卡因，不見可預(yù)防高血壓反應(yīng)還克避免顱內(nèi)壓升高，但效果不確切。3 誘導(dǎo)前1分鐘給予硝酸甘油滴鼻，防高血壓和心肌缺血。4 插管前壓寧定15-25mg靜注或艾司洛爾100-200mg靜注。二氣管拔管時：1靜注芬太