鞏曉峰診斷學(xué)發(fā)熱

1、1,發(fā) 熱,周至縣人民醫(yī)院 鞏曉峰,2,定義：,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過(guò)程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱為發(fā)熱。,3,概述,發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)創(chuàng)造不利環(huán)境。,4,概述：,發(fā)熱通常不是獨(dú)立疾病，而是發(fā)熱性疾病的重要病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)許多疾病常是由于早期出現(xiàn)發(fā)熱而被察覺(jué)的，因而它是

2、疾病的重要信號(hào)，甚至是潛在惡性病灶（腫瘤）的信號(hào),5,正常體溫與生理變異,正常體溫: 腋溫：36~37°C 口溫：36.3~37.2°C 肛溫： 36.5~37.7°C 一天中的體溫差 <1°C。,6,正常體溫與生理變異,正

3、常人一般為 36-37℃ 左右24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般〈1℃ 下午，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人幼兒腦發(fā)育不完善易發(fā)熱，體溫波動(dòng)大,7,,,體溫調(diào)節(jié)中樞,丘腦,,皮質(zhì),,,,,,神經(jīng)、體液,,,,,產(chǎn)熱,散熱,,正常體溫,,,,發(fā)生機(jī)制,8,產(chǎn)熱器官,安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟,運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主,,散熱器官,直接導(dǎo)致 發(fā) 熱,甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等,主要是皮膚（對(duì)流、輻射、

4、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）,廣泛的皮膚病變、心力衰竭等,發(fā)生機(jī)制,9,下丘腦,前 部,后 部,密集的溫覺(jué)感受器,少數(shù)冷覺(jué)感受器,刺 激,散熱反應(yīng),產(chǎn)熱反應(yīng),,,,神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位,,體溫調(diào)節(jié)中樞,發(fā)生機(jī)制,10,調(diào)定點(diǎn)學(xué)說(shuō)：人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原 作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源性致熱原：病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體

5、復(fù)合物、致熱類(lèi)固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等,發(fā)生機(jī)制,11,發(fā)生機(jī)制,1、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起),外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體炎癥滲出物無(wú)菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,通過(guò)血腦 屏障,,發(fā) 熱,,通過(guò)激活 白細(xì)胞,產(chǎn)熱>散熱,,12,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)

6、節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過(guò)多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭、阿托品中毒等,發(fā)生機(jī)制,13,病因與臨床分類(lèi),1. 感染性發(fā)熱 >50% 各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等,14,病因與臨床分類(lèi),2. 非感染性發(fā)熱無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝

7、障礙：如甲亢、脫水皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,15,常見(jiàn)引起發(fā)熱的疾病總體分類(lèi),發(fā)熱性質(zhì) 病 因 疾 病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、

8、急性、慢性全身或局灶感染 感染性 支原體、衣原體、螺旋體、 發(fā)熱 立克次體和寄生蟲(chóng)等） 血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、 白血病等

9、 風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜

10、炎、成人Still病等 實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱

11、 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等 其 他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng),,,,,,,,,,,,非 感 染 性 發(fā) 熱,感染、腫瘤、

12、結(jié)締組織病最常見(jiàn),16,臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)熱的分度低熱 37.3~38℃中等度熱 38.1~39 ℃高熱 39.1~41 ℃超高熱 41 ℃以上,17,臨 床 表 現(xiàn),2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（1）體溫上升期（乏力、肌痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)）驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40°C或以上，常伴寒戰(zhàn)，如瘧疾、肺炎、腎盂炎緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核、傷寒、布氏桿菌病,18,臨

13、 床 表 現(xiàn),2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（2）高熱期（皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快加 劇;開(kāi)始出汗并逐漸增多）出汗 是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水， 甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，補(bǔ)充水和電解質(zhì)，尤 其是 在心肌勞損患者，更應(yīng)密切注意。,19,臨床表現(xiàn),2.發(fā)熱的臨床過(guò)程及特點(diǎn)（3）體溫下降期（皮膚出汗

14、多,潮濕） 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，大汗 如：瘧疾、肺炎、輸液反應(yīng) 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常 如：風(fēng)濕熱、傷寒,20,熱型及臨床意義,熱型：發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型不同的發(fā)熱性疾病常各

15、具有相應(yīng)的熱型根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷,,21,熱型及臨床意義,1.稽留熱體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1度常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期,,22,,,23,熱型及臨床意義,2、馳張熱 體溫常在39°C以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃ 常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等,24,,,25,熱型及臨床意義

16、,3、間歇熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道炎癥等一天內(nèi)發(fā)熱呈兩次升降呈雙峰熱，見(jiàn)于G-菌,26,,,27,熱型及臨床意義,4、波狀熱體溫漸升至39° C或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次,又稱反復(fù)發(fā)熱常見(jiàn)于布氏桿菌病、結(jié)蒂組織病、腫瘤,28,,,29,熱型及臨床意義,5、不規(guī)則熱發(fā)熱的

17、體溫曲線無(wú)一定規(guī)律常見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等,30,,,31,熱型及臨床意義,6、回歸熱：體溫急劇上升39°以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常，波幅大似城墻狀，高熱期與無(wú)熱期數(shù)天后反復(fù)規(guī)律交替如：霍奇金病、周期熱,32,,33,必須注意,以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型 個(gè)體反應(yīng)性的不同。

18、如老年肺炎時(shí)可僅有低熱 或無(wú)高熱,34,伴隨癥狀,寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、膽道炎癥、腎盂炎、流行性脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲(chóng)病、轉(zhuǎn)移癌等。,35,肝脾腫大：常見(jiàn)于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見(jiàn)于腦出血、巴比妥類(lèi)藥物

19、中毒。,伴隨癥狀,36,皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹、傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,伴隨癥狀,37,輔助檢查及化驗(yàn),常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等感染?。貉⒅卸文?、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗(yàn)、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶，C反應(yīng)蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,38,輔助檢查及化驗(yàn),結(jié)締組織?。鹤陨砜贵w、類(lèi)風(fēng)濕因

20、子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤：CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP 、本—周蛋白等,39,輔助檢查,特別提示：,血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化,輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥熱等明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病缺 失： 是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù),血沉檢查特異性

21、不強(qiáng),但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別,有時(shí)骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查,血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求,① 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血② 采血量應(yīng)在8 ml以上，兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌③ 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④ 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,40,診斷性治療,不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地

22、或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。,★,就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大,★,41,選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所 懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌,金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南 （泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；,診斷性治療,42,問(wèn)診要點(diǎn)

23、,1.起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因2.有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗3.多系統(tǒng)癥狀詢問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等,43,4.患病以來(lái)一般情況5.診治經(jīng)過(guò)6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等,問(wèn)診要點(diǎn),44,治療要點(diǎn),1、病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。,45,2、對(duì)癥治療：（1）降溫