診斷學(xué)發(fā)熱、水腫

1、常見癥狀,常見癥狀(common symptom),癥狀（symptom）是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺，或某些客觀病態(tài)改變有些主觀，有些客觀。Symptom is the patient’s own experience and feeling to the abnormal physiologic function, such as pain, cough, palpitation. Some are subjecti

2、ve, others are objective.,常見癥狀(common symptom),同一疾病可有不同癥狀，不同疾病可有相同癥狀。The same disease can have different symptoms, and different diseases can have the same symptom.,發(fā) 熱(Fever),定 義,正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持

3、體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,一、正常體溫與生理變異,正常人一般為 36～37℃ 左右。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般＜1℃，下午＞ 上午，運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高。老年人稍低于年輕人。,正常體溫與生理變異,口溫：36.3--37.2oC 腋溫：36----37oC 肛溫：36.5--37.7oC 正常體溫有波

4、動(dòng): 24h不超過1oC,二、發(fā) 熱 機(jī) 制,致熱源性 非致熱源性,1.致熱源性發(fā)熱,外源性致熱源,,內(nèi)源性致熱源,,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物,白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素,通過血腦 屏障,,發(fā) 熱,,通過激活 白細(xì)胞,(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱 > 散熱,,2.非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)

5、、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,三、病因與臨床分類,1. 感染性各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、結(jié)核、 支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,2.非感染性血液病無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等惡性腫瘤自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂

6、的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。,四、臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)熱的分度低熱 37.3～38℃中等度熱 38.1～39℃高熱 39.1～41℃超高熱 41℃以上,2. 臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39~40℃或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。,（2）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期

7、 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如肺炎。,四 臨床表現(xiàn)---發(fā)熱的臨床過程Ⅰ,,,,,,體溫上升期,高熱期,體溫下降期,,調(diào)定點(diǎn)在高水平,調(diào)定點(diǎn)上移,調(diào)定點(diǎn)降至正常,產(chǎn)熱＜散熱,產(chǎn)熱=散熱,產(chǎn)熱＞散熱,驟升型 驟降緩升型

8、 漸降,,,,,五、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,,1.稽留熱（continued fever),體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷

9、寒高熱期。,,,℃,稽留熱,,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),2.馳張熱（remittent fever),,體溫常在39℃以上 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃ 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。,,馳張熱,℃,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10、天數(shù),3.間歇熱(intermittent fever),體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,,間隙熱,℃,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),4.波狀熱(undulant fever),體溫漸升至39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如

11、此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。,,波狀熱,℃,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),,,5.回歸熱,體溫急驟上升達(dá)390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。,6.不規(guī)則熱,發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12、 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),℃,注 意 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。 個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱。 故特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱.,六、伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾病；藥物熱、輸液或輸血反應(yīng)等。 淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴

13、瘤、絲蟲病等。,肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。,皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,出血：常見于重癥感染，也可見于某些血液病、再障、惡性組織細(xì)胞病等。,關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥，猩紅熱布氏桿菌、結(jié)蹄組織病、痛風(fēng)等。,七、問 診 要

14、 點(diǎn),1. 起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2. 有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3. 多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,4.患病以來一般情況5.診治經(jīng)過6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等,八、治 療 要 點(diǎn),1.病因治療： 如感染性疾病需使用有效抗生素。,2.對(duì)癥治療,（1）降溫

15、物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等） 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其它 各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、止嘔等,,稽留熱,熱型診斷：,熱型實(shí)戰(zhàn)演習(xí),熱型診斷：,間歇熱,,熱型診斷：,馳張熱,熱型診斷：,回歸熱,熱型診斷：,波狀熱,熱型診斷：,不規(guī)則熱,注意：抗生素的廣泛應(yīng)用，以及個(gè)體差異可以使熱型不規(guī)則,水腫（edema）,Edema,正常人體中：血管內(nèi)液體不斷從

16、毛細(xì)血管小動(dòng)脈端濾出至組織間隙成為組織液，組織液又不斷從毛細(xì)血管小靜端回吸收入血管，保持動(dòng)態(tài)平衡。,一 概念,水腫 ：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。 全身性：彌漫性分布局部性：局部組織間隙積 液：體腔內(nèi)隱性/顯性凹陷性/非凹陷性不包括局部器官水腫：肺水腫、腦水腫,水腫的特點(diǎn),性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液(transudate)：液體相對(duì)密度低于1.015；蛋白含量

17、低于25g/l；細(xì)胞數(shù)少于100／μl滲出液(exudate)：液體相對(duì)密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；細(xì)胞數(shù)大于500／μl 皮膚特點(diǎn)：隱性水腫(recessive edema)：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%顯性水腫(frank edema)：皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、用手指按壓有凹陷,水腫的特點(diǎn),凹陷性水腫(pitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組

18、 織下陷病因：心、肝、腎源性水腫；營養(yǎng)不良性水腫等非凹陷性水腫(nonpitting edema)概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組 織下陷不明顯或沒有凹痕。病因：粘液性水腫(myxedema)（組織液蛋白含量 較高）,患病時(shí),平時(shí),同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài),按之凹

19、陷,二 水腫的發(fā)生機(jī)制Ⅰ,血管內(nèi)外液體交換失調(diào) 取決于 有效流體靜壓 有效膠體滲透壓 淋巴回流體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào) 依賴于 排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能 體內(nèi)的容量和滲透壓調(diào)節(jié),,,二、水腫發(fā)生的基本機(jī)制（Mechanisms of edema） 血管內(nèi)外體液交換失平衡；體內(nèi)外液體交換失平衡。

20、 （一）血管內(nèi)外體液交換失平衡的原因和機(jī)制,（Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid）,,,,,,三 病因與臨床表現(xiàn),全身性水腫 1.心源性水腫 2.腎性水腫 3.肝源性水腫 4.營養(yǎng)不良性水腫 5.其他原因的全身性水腫局部水腫,1 心源性水腫,機(jī)制：右心衰竭的表現(xiàn) 有效循環(huán)血量減少

21、 繼發(fā)醛固酮↑ 鈉水潴留 靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過壓↑特點(diǎn)身體下垂部位（踝內(nèi)側(cè)），顏面部一般不腫 ----上行性 ，活動(dòng)后明顯，休息減輕 對(duì)稱性，凹陷性 常伴有頸靜脈怒張，肝腫大，胸、腹水,頸靜脈怒張distended neck veins,右心衰治療前后下肢水腫的變化,2 腎源性水腫,機(jī)制 腎排泄鈉減少 鈉水潴留

22、 大量蛋白尿 血漿膠體滲透壓特點(diǎn) 晨起時(shí)有眼瞼與顏面浮腫，繼而全身浮腫 ---下行性 ，進(jìn)展快 伴有尿改變，高血壓，腎功能損害,,,,,腎性水腫 renal edema 眼瞼 eyelid 顏面 face,心源性水腫與腎源性水腫的鑒別,3 肝源性水腫,機(jī)制 門脈高壓癥，低蛋白血癥，肝淋巴回流障礙，繼發(fā)性醛固酮增多癥 特點(diǎn)腹水明顯，可首先出現(xiàn)踝部， 逐漸向

23、上蔓延，但頭面部及上肢常無水腫；常伴有肝功能減退及門脈高壓表現(xiàn)。,腹水 Peritoneal fluid曲張靜脈 collateral circulation,肝源性水腫 hepatic edema,4 營養(yǎng)不良性水腫,慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)缺乏蛋白質(zhì)攝入不足、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等致低蛋白血癥或vit B1缺乏。特點(diǎn)：水腫前常有消瘦、體重下降等表現(xiàn)，皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低可加重水腫液的潴留，水腫從足部開始逐

24、漸蔓延全身。,5 其他原因的全身性水腫,黏液性水腫經(jīng)前期緊張綜合癥藥物性水腫特發(fā)性水腫其他：妊高癥、硬皮病、血清病、血管神經(jīng)性水腫。,其他原因的全身性水腫,粘液性水腫（myxedema) 系由于甲狀腺功能低下產(chǎn)生的非凹陷性水腫，顏面和下肢較明顯 經(jīng)前期緊張綜合征 特點(diǎn)為月經(jīng)前7~14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，月經(jīng)后漸消退 藥物性水腫 可見于糖皮質(zhì)激素、性激素、甘草、胰島素、 CCBS等治療中，與水鈉潴留有

25、關(guān)。以雙下肢水腫多見，一般為輕度水腫，停藥可消失。,粘液性水腫面容,甲減治療前后,,,特發(fā)性水腫 (idiopathic edema),病因 原因不明，僅發(fā)生于女性 機(jī)制 與體內(nèi)雌激素(estrogen)、孕激 素(progestogen)水平變化 和對(duì)直立位體位有關(guān) 特點(diǎn) 僅發(fā)生于女性 單純性下

26、肢、顏面水腫，活動(dòng)后 明顯，休息可消失。 立臥位水實(shí)驗(yàn)有助于診斷,局部性水腫 (local edema),病因： 毛細(xì)血管通透性(permeability)增加：局部炎癥 過敏(hypersensitivity) 靜脈阻塞：血栓性靜脈炎

27、(thrombophlebitis) 上、下腔靜脈阻塞 淋巴回流受阻：絲蟲病(filariasis) 淋巴結(jié)切除后 (postlymphadenectomy),上腔靜脈阻塞 - 胸壁靜脈曲張Superior vena

28、 cava obstruction - varicose vein of chest vein,,絲蟲病Filarial disease橡皮腿Rubber legs,,動(dòng)靜脈阻塞 arterial and venous obstruction濕性壞疽 moist gangrene,常見癥狀-水腫,伴隨癥狀伴有頸靜脈怒張、肝腫大→心源性水腫伴有重度蛋白尿、高血壓、腎功能損害→腎源性水腫主要表現(xiàn)為腹水，伴有脾大，側(cè)枝循環(huán)開

29、放，肝功能損害→肝源性水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系→特發(fā)性水腫,常見癥狀-水腫,問診要點(diǎn)：水腫出現(xiàn)的時(shí)間、部位、是否對(duì)稱性、是否凹陷性、與體位及活動(dòng)的關(guān)系等水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關(guān)系伴隨癥狀,小 結(jié),水腫的發(fā)生機(jī)制。全身性水腫的主要病因及其臨床特點(diǎn)。心源性水腫與腎源性水腫的鑒別要點(diǎn)。,,,,,,,名詞解釋水腫、顯性水腫、隱性水腫思考題1. 水腫發(fā)生的基本機(jī)制，以及與局部和全身性水腫發(fā) 生各有什么關(guān)