李嘯峰護(hù)理診斷與思維新

1、,,護(hù)理診斷與診斷性思維方法,主講人：神經(jīng)內(nèi)一科李嘯峰,,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,護(hù)理診斷概述,一、護(hù)理診斷概述,一、護(hù)理診斷的發(fā)展史1.護(hù)理診斷（又稱(chēng)護(hù)理問(wèn)題）的概念最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)的克·馬納斯提出2.1953年弗吉尼亞·福萊就認(rèn)為在護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷這一步驟，但未引起充分注意.3.1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。4.同年在美國(guó)召開(kāi)了首屆全國(guó)護(hù)理診斷

2、分類(lèi)會(huì)議，成立了全國(guó)護(hù)理診斷分類(lèi)小組。5.1982年召開(kāi)的第5次會(huì)議因有加拿大代表參加，因此更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）近20年來(lái)，護(hù)理診斷發(fā)展十分迅速，NANDA每一次會(huì)議都有新的護(hù)理診斷誕生，2000年已經(jīng)增加到155個(gè)。目前我國(guó)使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷。,一、護(hù)理診斷的發(fā)展史（我國(guó)） 1.引進(jìn)及認(rèn)識(shí)：80年代初，護(hù)理診斷隨責(zé)任制護(hù)理制度引進(jìn)中國(guó)；1984年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)李學(xué)增概括編譯“護(hù)理診斷”，比較系統(tǒng)

3、地介紹了護(hù)理診斷。1986年、1987年，我國(guó)召開(kāi)了兩次全國(guó)責(zé)任制護(hù)理會(huì)議，護(hù)理診斷的概念得到來(lái)自全國(guó)各省市護(hù)理工作者的認(rèn)可。 2.應(yīng)用普及：1994年衛(wèi)生部頒發(fā)《全國(guó)中等衛(wèi)生學(xué)校十二個(gè)專(zhuān)業(yè)教學(xué)計(jì)劃及教學(xué)大綱》，要求三年制中專(zhuān)護(hù)理第三輪規(guī)劃教材按“護(hù)理程序”編寫(xiě)，護(hù)理診斷正式登上護(hù)校講臺(tái)。1996年，衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理處?kù)栍裥闾庨L(zhǎng)在“全國(guó)整體護(hù)理研討會(huì)”上強(qiáng)調(diào)，要積極穩(wěn)妥地開(kāi)展整體護(hù)理，從此護(hù)理診斷被臨床廣泛應(yīng)用。,一、護(hù)理診斷的概述,

4、護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)所做的臨床判斷 為護(hù)士在其職責(zé)范圍內(nèi)選擇護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)，以達(dá)到預(yù)期的結(jié)果。,一、護(hù)理診斷的概述,,實(shí)質(zhì)：診斷和處理人類(lèi)對(duì)現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題的反應(yīng)（心理、生理和社會(huì)等諸多方面）。對(duì)象：病人、健康人范圍：個(gè)體、家庭、社區(qū)(不僅關(guān)注病人現(xiàn)有的健康問(wèn)題，同時(shí)也關(guān)注其尚未發(fā)生的潛在的健康問(wèn)題).,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,病例,1、針對(duì)帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重

5、點(diǎn)有什么不同？醫(yī)生：疾病的進(jìn)一步治療；護(hù)士：患病后的反應(yīng)，如護(hù)理診斷可能為“身體移動(dòng)障礙”、“身體意象紊亂”、“知識(shí)缺乏”等。2、若此病人起床時(shí)感覺(jué)頭暈，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)各為什么？醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷；護(hù)士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險(xiǎn)”等。,護(hù)理診斷的分類(lèi)系統(tǒng),1、字母順序分類(lèi)：2、人類(lèi)反應(yīng)型分類(lèi)（1986年）：NANDA護(hù)理診斷分類(lèi)I 3、功能性健康型分類(lèi)（1987年）：

6、涉及生理健康、身體機(jī)能、心理健康和社會(huì)適應(yīng)等11個(gè)方面4、多軸系健康型態(tài)分類(lèi)（2000年4月）：NANDA護(hù)理診斷分類(lèi)Ⅱ；含范疇、類(lèi)別、診斷性概念和護(hù)理診斷4級(jí)機(jī)構(gòu)。,1、健康感知與健康管理型態(tài) 2、營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài) 3、排泄型態(tài) 4、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài) 5、睡眠和休息型態(tài) 6、認(rèn)知與感知型態(tài),7、自我概念型態(tài) 8、角色和關(guān)系型態(tài) 9、性與生殖型態(tài) 10、壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài) 11、價(jià)值與信念型態(tài),功能性健康型態(tài)（FHPs）分類(lèi)

7、法,1987 年，馬喬里.戈登提出：主要涉及人類(lèi)健康生命過(guò)程的 11個(gè)方面。,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,一、健康促進(jìn)(Health promotion) 1．執(zhí)行治療方案有效 2．執(zhí)行治療方案無(wú)效 3．家庭執(zhí)行治療方案無(wú)效 4．社區(qū)執(zhí)行治療方案無(wú)效 5．尋求健康行為（具體說(shuō)明） 6．保持健康無(wú)效 7．持家能力障礙,

8、155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,二、營(yíng)養(yǎng)(Nutrition) 8．無(wú)效性嬰兒喂養(yǎng)型態(tài) 9．吞咽障礙 10．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 11．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 12．有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)：高于機(jī)體需要量 13．體液不足 14．有體液不足的危險(xiǎn) 15．體液過(guò)多 16．有體液失衡的危險(xiǎn),三、排泄

9、(Elimination ) 17．排尿障礙 18．尿潴留 19．完全性尿失禁 20．功能性尿失禁 21．壓力性尿失禁 22．急迫性尿失禁 23．反射性尿失禁 24．有急迫性尿失禁的危險(xiǎn) 25．排便失禁 26．腹瀉 27．便秘 28．有便秘的危險(xiǎn) 29．感知

10、性便秘 30．氣體交換受損,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,四、活動(dòng)/休息(Activity/rest) 31．睡眠型態(tài)紊亂 32．睡眠剝奪 33．有廢用綜合征的危險(xiǎn) 34．軀體活動(dòng)障礙 35．床上活動(dòng)障礙 36．借助輪椅活動(dòng)障礙 37．轉(zhuǎn)移能力障礙 38．行走障礙 39．缺乏娛

11、樂(lè)活動(dòng) 40．漫游狀態(tài) 41．穿著/修飾自理缺陷 42．沐浴/衛(wèi)生自理缺陷,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,43．進(jìn)食自理缺陷 44．如廁自理缺陷 45．術(shù)后康復(fù)延緩 46．能量場(chǎng)紊亂 47．疲乏 48．心輸出量減少 49．自主呼吸受損 50．低效性呼吸型態(tài) 51．

12、活動(dòng)無(wú)耐力 52．有活動(dòng)無(wú)耐力的危險(xiǎn) 53．功能障礙性撤離呼吸機(jī)反應(yīng) 54．組織灌注無(wú)效（具體說(shuō)明類(lèi)型：腎臟、大腦、心、肺、胃腸道、外周）,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,五、感知/認(rèn)識(shí)(Perception/cognition) 55．單側(cè)性忽視 56．認(rèn)識(shí)環(huán)境障礙綜合征 57．感知紊亂（具體說(shuō)明：視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)、嗅

13、覺(jué)） 58．知識(shí)缺乏 59．急性意識(shí)障礙 60．慢性意識(shí)障礙 61．記憶受損 62．思維過(guò)程紊亂 63．語(yǔ)言溝通障礙,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,六、自我感知(Self-perception) 64．自我認(rèn)可紊亂 65．無(wú)能為力感 66．有無(wú)能為力感的危險(xiǎn) 67．無(wú)望感

14、 68．有孤獨(dú)的危險(xiǎn) 69．長(zhǎng)期自尊低下 70．情境性自尊低下 71．有情境性自尊低下的危險(xiǎn) 72．體像紊亂,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,七、角色關(guān)系(Role relationship) 73．照顧者角色緊張 74．有照顧者角色緊張的危險(xiǎn) 75．父母不稱(chēng)職 76．有父母不稱(chēng)職的危險(xiǎn)

15、 77．家庭運(yùn)作中斷 78．家庭運(yùn)作功能不全（酗酒） 79．有親子依戀受損的危險(xiǎn) 80．母乳喂養(yǎng)有效 81．母乳喂養(yǎng)無(wú)效 82．母乳喂養(yǎng)中斷 83．無(wú)效性角色行為 84．父母角色沖突 85．社交障礙,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,八、性(Sexuality) 86．性功能障礙

16、 87．無(wú)效性性生活型態(tài) 九、應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受性(Coping/stress tolerance) 88．遷居應(yīng)激綜合征 89．有遷居應(yīng)激綜合征的危險(xiǎn) 90．強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征 91．強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征：隱匿性反應(yīng) 92．強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征：復(fù)合性反應(yīng) 93．創(chuàng)傷后反應(yīng) 94．有創(chuàng)傷后反應(yīng)的危險(xiǎn) 95．恐懼 96．焦慮

17、 97．對(duì)死亡的焦慮 98．長(zhǎng)期悲傷 99．無(wú)效性否認(rèn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,100．預(yù)感性悲哀 101．功能障礙性悲哀 102．調(diào)節(jié)障礙 103．應(yīng)對(duì)無(wú)效 104．無(wú)能性家庭應(yīng)對(duì) 105．妥協(xié)性家庭應(yīng)對(duì) 106．防衛(wèi)性應(yīng)對(duì) 107．社區(qū)應(yīng)對(duì)無(wú)效 108．有

18、增強(qiáng)家庭應(yīng)對(duì)趨勢(shì) 109．有增強(qiáng)社區(qū)應(yīng)對(duì)趨勢(shì) 110．自主性反射失調(diào) 111．有自主性反射失調(diào)的危險(xiǎn) 112．?huà)雰盒袨槲蓙y 113．有嬰兒行為紊亂的危險(xiǎn) 114．有增強(qiáng)調(diào)節(jié)嬰兒行為的趨勢(shì) 115．顱內(nèi)適應(yīng)能力下降,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,十、生活準(zhǔn)則(Life principles) 116．有增強(qiáng)

19、精神健康的趨勢(shì) 117．精神困擾 118．有精神困擾的危險(xiǎn) 119．抉擇沖突 120．不依從行為 十一、安全/防御(Safety/protection) 121．有感染的危險(xiǎn) 122．口腔黏膜受損 123．有受傷的危險(xiǎn) 124．有圍手術(shù)期體位性損傷的危險(xiǎn) 125．有摔倒的危險(xiǎn) 126．有外傷的

20、危險(xiǎn) 127．皮膚完整性受損 128．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,129．組織完整性受損 130．牙齒受損 131．有窒息的危險(xiǎn) 132．有誤息的危險(xiǎn) 133．清理呼吸道無(wú)效 134．有外周神經(jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn) 135．防護(hù)無(wú)效 136．自傷 137

21、．有自傷的危險(xiǎn) 138．有對(duì)他人施行暴力的危險(xiǎn) 139．有對(duì)自己施行暴力的危險(xiǎn) 140．有自殺的危險(xiǎn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,141．有中毒的危險(xiǎn) 142．乳膠過(guò)敏反應(yīng) 143．有乳膠過(guò)敏反應(yīng)的危險(xiǎn) 144．有體溫失調(diào)的危險(xiǎn) 145．體溫調(diào)節(jié)無(wú)效 146．體溫過(guò)低 147．體溫過(guò)高十

22、二、舒適(Comfort) 148．急性疼痛 149．慢性疼痛 150．惡心 151．社交孤立,155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -覽表 (2001～2002）,十三、成長(zhǎng)/發(fā)展(Growth/development) 152．成長(zhǎng)發(fā)展延緩 153．成人身心衰竭 154．有發(fā)展遲滯的危險(xiǎn) 155．有成長(zhǎng)比例失調(diào)的危險(xiǎn),155 項(xiàng)護(hù)理診斷 -

23、覽表 (2001～2002）,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)有的健康情況或生命過(guò)程的人類(lèi)反應(yīng)的描述。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。,,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,,是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康情況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的人類(lèi)

24、反應(yīng)的描述。 危險(xiǎn)因素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。,可能的護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的概述,現(xiàn)存性護(hù)理診斷,危險(xiǎn)性護(hù)理診斷,健康促進(jìn)護(hù)理診斷,可能的護(hù)理診斷,,因某些因素存在而提出懷疑或有資料支持這一診斷的提出，但目前能確診的資料不充分,需進(jìn)一步收集資料

25、，則診斷為可能。,1.名稱(chēng) 2.定義3.診斷依據(jù) 4.相關(guān)因素,診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的癥狀、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。,相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素,護(hù)理診斷的構(gòu)成,,,,,護(hù)理診斷的構(gòu)成,現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱(chēng)+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,1、名稱(chēng)：對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況或疾病反應(yīng)的概括性描述。如“便秘”、“體溫過(guò)高”、“焦慮”等。2、定義：對(duì)名稱(chēng)清晰、準(zhǔn)確的描述

26、，有助于鑒別其他護(hù)理診斷。如“體溫過(guò)高”的定義為“體溫升高至正常范圍以上”。,3、診斷依據(jù)：一組可表明護(hù)理診斷的癥狀或體征，是其判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）主要依據(jù)：定會(huì)出現(xiàn)的癥狀和體征，即護(hù)理診斷必須具備的依據(jù)：如“體溫過(guò)高”中，“肛溫高于38.8℃”是必須具備的依據(jù)。（2）次要依據(jù)：可能出現(xiàn)的癥狀和體征，對(duì)護(hù)理診斷起支持作用，但非必須。如“嘔吐”相對(duì)于“腸蠕動(dòng)障礙”.,現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱(chēng)+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,護(hù)理診斷的構(gòu)成,4、相關(guān)

27、因素：導(dǎo)致對(duì)象健康狀況改變的因素。（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指腸黏膜受侵蝕、刺激；“有受傷的危險(xiǎn)”--體位性低血壓有關(guān)。（2）治療因素：如：自我形象的紊亂--化療藥物的副作用。（3）情境因素：涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素，如：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量—不良的飲食習(xí)慣。（4）成熟因素：與年齡相關(guān)的健康影響因素，包括認(rèn)知、生理、心理、社會(huì)、情感的發(fā)展?fàn)顩r。如：便秘—老年人活動(dòng)少，腸蠕動(dòng)減慢；軀

28、體移動(dòng)障礙--老化所致活動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力減退。,現(xiàn)存的護(hù)理診斷：名稱(chēng)+定義+診斷依據(jù)+相關(guān)因素,護(hù)理診斷的構(gòu)成,李某，男，50歲，行胃大部分切除術(shù)后8小時(shí)未解尿，情緒緊張，主訴下腹部劇烈脹痛，有尿意。但排尿困難。護(hù)理體檢：恥骨聯(lián)合上膨隆，可觸及一囊性包塊。護(hù)理診斷：尿潴留：與脊髓麻醉有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,現(xiàn)存的診斷生理方面的反應(yīng),李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎”收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院

29、較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,現(xiàn)存的診斷家庭方面的反應(yīng),張某，男，70歲，農(nóng)民。左小腿腱鞘囊腫切除術(shù)后第6天，被告之2天后拆線，病人不時(shí)詢(xún)問(wèn)親屬及護(hù)士拆線是否疼痛，不時(shí)觀看、撫摩切口，飯量減少，對(duì)周?chē)h(huán)境的反應(yīng)有些心不在焉，坐立不安，血壓升高，脈搏增快，與護(hù)士交談中反復(fù)訴害怕拆線疼痛。 護(hù)理診斷：焦慮：與缺乏切口縫合知識(shí)有關(guān)。,現(xiàn)存的

30、診斷心理方面的反應(yīng),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷：名稱(chēng)+定義+危險(xiǎn)因素,1、名稱(chēng)：為可能出現(xiàn)的反應(yīng)，表述形式為“有……的危險(xiǎn)”，如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”。2、定義：與現(xiàn)存的護(hù)理診斷相同。3、危險(xiǎn)因素：可能導(dǎo)致對(duì)象健康狀況改變的因素。是確認(rèn)有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷的重要依據(jù)。 如“有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)”--水腫，皮膚持續(xù)受壓。,護(hù)理診斷的構(gòu)成,羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。 護(hù)

31、理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān),危險(xiǎn)的診斷生理方面的反應(yīng),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,健康的護(hù)理診斷：僅包含名稱(chēng)部分,由“潛在……增強(qiáng)”+更高的健康水平組成，如“潛在精神健康增強(qiáng)”。,護(hù)理診斷的構(gòu)成,靜脈輸液的病人，因?yàn)樘幵谳斠籂顟B(tài)，病人穿衣、吃飯、喝水、上廁所等有所不便。護(hù)理診斷：有自理能力缺陷的可能,可能的診斷生理方面的反應(yīng),對(duì)護(hù)理診斷概念、類(lèi)型的分析,護(hù)理診斷的記錄（或陳述）,1.現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)

32、理診斷: 用三段式陳述，即PES或PSE表述方法: 診斷名稱(chēng)：癥狀體征：與……有關(guān)舉例:語(yǔ)言溝通障礙: 不能說(shuō)話: 與氣管插管有關(guān)。,2.危險(xiǎn)的和可能的護(hù)理診斷: 用二段式陳述，即PE 危險(xiǎn)的護(hù)理診斷 →有……的危險(xiǎn):與……有關(guān)◆有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān) 可能的護(hù)理診斷 →有……的可能:與……有關(guān)◆有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān),3.健康的護(hù)理診斷:

33、 用一段式陳述，即P。 表述方法:有……增強(qiáng)的潛力舉例: 有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力,【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài)【診斷依據(jù)】 主要依據(jù)：口溫37.8℃↑，或肛溫38.8℃ ↑ ；皮膚觸之發(fā)熱。 次要依據(jù)：皮膚潮紅、頭痛及全身痛；呼吸過(guò)速；食欲不振；躁動(dòng)不安；發(fā)冷或寒戰(zhàn)；出汗；嗜睡或意識(shí)紊亂；痙攣或驚厥?！鞠嚓P(guān)因素】 病理生理因素： 各種病原體引起的急性或慢性、局部或全身感染 與下列因素引起的非

34、感染性發(fā)熱：無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收等 治療因素：與特定用藥引起的出汗能力降低有關(guān) 情境因素：（個(gè)體的或環(huán)境的） 與循環(huán)功能降低有關(guān)，繼發(fā)于極度超重或體重過(guò)輕、脫水 成熟因素：與因年齡引起的體溫調(diào)節(jié)無(wú)效有關(guān),體溫過(guò)高（一個(gè)完整的護(hù)理診斷）,舉 例：,護(hù)理診斷常用的修飾用語(yǔ)(一),改變（altered)：與正?；€有所不同受損或損傷（impaired):使惡化、變?nèi)酢⑹軗p傷、減少或變壞增加(increased)：大小、量和程度均

35、較大減少或降低(decreased):減少的，是大小、數(shù)量或程度的減少無(wú)效或低效(ineffective):不能產(chǎn)生預(yù)期效果的,護(hù)理診斷常用的修飾用語(yǔ)(二),缺陷(deficit)：量、質(zhì)或程度的不合格，有缺點(diǎn)的，不足的、不完整的。急性或嚴(yán)重(acute)：嚴(yán)重的但屬短期的慢性(chronic)：持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的，反復(fù)的、慣常的，恒定的紊亂(disturbed)：波動(dòng)的,中斷的,受干擾的,護(hù)理診斷常用的修飾用語(yǔ)(三),功能障

36、礙(disfunctional):異常、功能不完整過(guò)多(excessive):量或總數(shù)大于所需要的，所期望的或有用的潛在(potential for):存在事物內(nèi)部，有發(fā)生的可能性增強(qiáng)(enhanced):使其更強(qiáng)，增加質(zhì)量或更符合期望空虛(depleted):全部或部分空虛，耗盡的,1.睡眠形態(tài)紊亂2.軀體移動(dòng)障礙3.自理缺陷4.皮膚完整性受損5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),6.清理呼吸道無(wú)效 7.疼痛8

37、.體溫過(guò)高9.便秘10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,11.有受傷的危險(xiǎn)12.氣體交換受損 13.體液不足14.有體液不足的危險(xiǎn) 15.活動(dòng)無(wú)耐力,16.語(yǔ)言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識(shí)缺乏 20.有感染的危險(xiǎn),一、護(hù)理診斷的概述,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,1、所列護(hù)理問(wèn)題明確并簡(jiǎn)單易懂。2、使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱(chēng)，一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問(wèn)題在臨床實(shí)踐中不要隨意編造

38、護(hù)理診斷名稱(chēng)。3、貫徹整體護(hù)理觀念，找出明確的主、客觀資料作為依據(jù)。,護(hù)理診斷的概述,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,4、相關(guān)因素部分必須具體、明確，且有針對(duì)性。 避免與臨床表現(xiàn)混淆。 如“睡眠型態(tài)紊亂：與易醒和多夢(mèng)有關(guān)”，易醒和多夢(mèng)是睡眠型態(tài)紊亂的一種表現(xiàn)形式，而非相關(guān)因素。活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān)×活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān),護(hù)理診斷的概述,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,5、相關(guān)因素的陳述，應(yīng)使用“與…

39、有關(guān)”的方式，同一護(hù)理診斷可因相關(guān)因素的不同而具有不同的護(hù)理措施。清理呼吸道無(wú)效：與胸部手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)。,護(hù)理診斷的概述,書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷應(yīng)注意的問(wèn)題,6、“知識(shí)缺乏”這一護(hù)理診斷，有其特殊的陳述方式。 即“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”如，“知識(shí)缺乏：缺乏骨折后功能鍛煉方面的知識(shí)”；“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射方面的知識(shí)”。不使用“與……有關(guān)”的陳述方式。7、確定的問(wèn)題需要用護(hù)理措

40、施來(lái)解決。8、在書(shū)寫(xiě)原因時(shí)，不能有引起法律糾紛的陳述。,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,三混二多一少,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,,三混,,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷混淆,糖尿病：與患者血糖升高有關(guān),感染：與粒細(xì)胞減少有關(guān),潛在并發(fā)癥：感染：與粒細(xì)胞減少有關(guān),×,×,√,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,,三混,,護(hù)理診斷與護(hù)理措施混淆,護(hù)理措施是護(hù)士用于解決健康問(wèn)題的行為護(hù)理診斷是關(guān)于病人對(duì)其健康問(wèn)題反應(yīng)的一個(gè)

41、科學(xué)的、準(zhǔn)確的判斷，是制定護(hù)理措施的基礎(chǔ),“功能鍛煉及恢復(fù)期健康教育”,×,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,,三混,,護(hù)理診斷與臨床癥狀、體征相混淆,咳嗽、頭脹：與感冒有關(guān),痰多與支氣管疾病有關(guān),×,×,臨床癥狀和體征是護(hù)理診斷的一個(gè)組成部分，但不是護(hù)理診斷的全部,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,,二多,,一個(gè)護(hù)理診斷中含有多個(gè)護(hù)理問(wèn)題,一個(gè)護(hù)理診斷要求針對(duì)一個(gè)護(hù)理問(wèn)題，這樣防止造成混亂，便于制定與護(hù)理診斷

42、相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施以確保護(hù)理措施的落實(shí),焦慮、失眠、恐懼：與擬行手術(shù)有關(guān),×,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,,二多,,多個(gè)并發(fā)癥的羅列,臨床上某些疾病、某項(xiàng)檢查或治療可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥的發(fā)生是因個(gè)體情況而異的，并非每個(gè)病人都要經(jīng)歷所有的并發(fā)癥，但部分護(hù)士對(duì)于“有……的危險(xiǎn)”，以及“潛在并發(fā)癥： ……”的診斷不依病人的客觀資料、給予真實(shí)、有針對(duì)性的診斷,臨床護(hù)理診斷常見(jiàn)錯(cuò)誤及原因分析,,一少,,相關(guān)因素缺少,相關(guān)

43、因素為護(hù)理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不確切，將給護(hù)理行為帶來(lái)盲目性和不科學(xué)性,二、護(hù)理診斷的步驟,護(hù)理診斷的步驟,收集資料分析綜合資料，形成假設(shè)驗(yàn)證和修訂診斷護(hù)理診斷的排序,,收集資料,護(hù)理診斷的步驟,是做出護(hù)理診斷的基礎(chǔ)，包括：身體健康和功能狀況、心理健康和社會(huì)適應(yīng)情況等。重點(diǎn)在于資料是否全面、真實(shí)準(zhǔn)確，它將直接影響護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確性。,1、核實(shí)、分類(lèi)、整理，并準(zhǔn)確記錄2、記錄要簡(jiǎn)捷、清晰，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)3

44、、各醫(yī)院可根據(jù)各自不同的特點(diǎn)自行設(shè)計(jì)各種表格進(jìn)行資料記錄（護(hù)理評(píng)估單）。,,收集資料,護(hù)理診斷的步驟,資料來(lái)源：評(píng)估對(duì)象本人其他人員和記錄中可進(jìn)一步充實(shí)資料類(lèi)型：主觀資料：詢(xún)問(wèn)獲取客觀資料：體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他前者指導(dǎo)后者，后者充實(shí)、完善前者，兩者同樣重要,,護(hù)理診斷的步驟,分析綜合資料，形成假設(shè),問(wèn)診,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查,,與11個(gè)功能性健康形態(tài)分類(lèi)比較,,形成一個(gè)或多個(gè)診斷性假設(shè),,尋求主要依據(jù)和次要依

45、據(jù),,形成初步護(hù)理診斷,,護(hù)理診斷的步驟,分析綜合資料，形成假設(shè),找出異常分析資料：首先應(yīng)將資料與正常值進(jìn)行比較以發(fā)現(xiàn)異常。找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素：主觀和客觀資料匯總分析后尋找具有臨床意義的發(fā)現(xiàn)（即異常），按11個(gè)功能性健康型態(tài)分類(lèi)組合，進(jìn)一步尋找相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素，形成一個(gè)或多個(gè)診斷性假設(shè)。,,護(hù)理診斷的步驟,舉 例,,病人主訴“我昨晚幾乎一夜都沒(méi)睡”，護(hù)士應(yīng)進(jìn)一步問(wèn)為什么沒(méi)睡好，從中找出原因，也可以從客觀資料中找出原因。這些原因

46、就是睡眠不好的相關(guān)因素。病人主訴“最近我總感覺(jué)到頭暈，不知為什么”，護(hù)士通過(guò)身體評(píng)估發(fā)現(xiàn)病人血壓為170/96mmHg，這樣就找到了引起異常的原因，病人就有“有受傷的危險(xiǎn)”。找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素可指導(dǎo)護(hù)士準(zhǔn)確制定護(hù)理措施。,護(hù)理診斷的步驟,,驗(yàn)證和修訂診斷,初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。需進(jìn)一步收集臨床資料或核實(shí)數(shù)據(jù)，將發(fā)現(xiàn)的異常資料與護(hù)理診斷的診斷依據(jù)進(jìn)行比較，若相符合，以確認(rèn)或否定原有診斷性假設(shè)。隨著被評(píng)估

47、對(duì)象的健康狀況的改變，其對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)也在改變，因此需要不斷重復(fù)評(píng)估以維護(hù)護(hù)理診斷的有效性。,護(hù)理診斷的步驟,,驗(yàn)證和修訂診斷,初步護(hù)理診斷,,進(jìn)一步收集資料、核實(shí)數(shù)據(jù),不斷進(jìn)行反思，予以解釋,支持原有診斷,否定原有診斷,護(hù)理診斷的步驟,,護(hù)理診斷的排序,1、首優(yōu)問(wèn)題： 威脅生命，需要立即解決的問(wèn)題：氣道、呼吸、心臟或循環(huán)、生命體征等的問(wèn)題。 緊急情況下，可以同時(shí)存在幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題。  舉例：清理呼吸道無(wú)效

48、 有暴力行為的危險(xiǎn) 體液嚴(yán)重不足,護(hù)理診斷的步驟,,護(hù)理診斷的排序,2、次優(yōu)問(wèn)題： 雖不直接威脅病人生命，但需要護(hù)士及早采取措施，以避免情況進(jìn)一步惡化：意識(shí)改變、急性疼痛、急性排尿障礙、高血鉀、感染的危險(xiǎn)、受傷的危險(xiǎn)等。 舉例：活動(dòng)無(wú)耐力、身體移動(dòng)障礙、 皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn),護(hù)理診斷的步驟,,護(hù)理診斷的排序,3、其他問(wèn)題： 并非不重要，而是指在護(hù)理安排中可以放在后面

49、考慮。對(duì)護(hù)理措施的必要性和及時(shí)性要求并不嚴(yán)格。不同之處，還在于病人只需較少的幫助就能解決這些問(wèn)題。 舉例：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉,護(hù)理診斷的步驟,,護(hù)理診斷的排序,4、排序的可變性： 因問(wèn)題的嚴(yán)重程度以及問(wèn)題之間的相互關(guān)系，護(hù)理診斷的排序可相應(yīng)發(fā)生變化。 舉例：急性疼痛（次優(yōu)問(wèn)題）引起呼吸受限（首優(yōu)問(wèn)題），此時(shí)急性疼痛應(yīng)為首優(yōu)問(wèn)題，呼吸受限應(yīng)為次優(yōu)問(wèn)題。,護(hù)理診斷的步驟,,護(hù)理診斷的排序的

50、原則及注意事項(xiàng),依問(wèn)題對(duì)病人健康的危害程度設(shè)立依馬斯洛的需要層次描述人類(lèi)需要考慮其他相關(guān)因素（解決肇因問(wèn)題、病人主觀感覺(jué)最為迫切的問(wèn)題、現(xiàn)存的問(wèn)題、護(hù)理人員對(duì)病人的了解程度）護(hù)理診斷順序的可變性先因素A后B；A、B同時(shí)，偏重不同。,三、診斷性思維方法,診斷性思維方法,兩大要素,,問(wèn)診、體檢、觀察病情等,整理加工、分析綜合,臨床實(shí)踐,科學(xué)思維,81,,,,科學(xué)思維（scientific thinking）,是人類(lèi)智力系統(tǒng)的核心，是

51、人類(lèi)在學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、操作和其他活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等所組成的綜合思維，有助于人們正確認(rèn)識(shí)客觀事物，并依此做出正確決策。,兩個(gè)基本要素：尊重事實(shí)、遵循邏輯兩個(gè)主要特征：邏輯原則、實(shí)驗(yàn)原則,臨床護(hù)理思維,是對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題相關(guān)的分析、判斷和決策的反映真正按照護(hù)理程序開(kāi)展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在臨床護(hù)理思維 邏輯思維 評(píng)判思維 發(fā)散思維 預(yù)見(jiàn)思維 循證思維 創(chuàng)新思維

52、培養(yǎng)核心 使護(hù)士具備發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,臨床護(hù)理思維的基礎(chǔ),,評(píng)價(jià)/思考,計(jì)劃/策劃,評(píng)估/觀察,實(shí)施/積累,診斷/分析,護(hù)理模式對(duì)臨床思維的影響,評(píng)估,診斷,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),,價(jià)值觀對(duì)思維的影響,功能制下好護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)--工作積極--安心崗位--一針見(jiàn)血--有奉獻(xiàn)精神,責(zé)任制下好護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)--能夠解決患者的問(wèn)題，得到患者的滿意--能夠發(fā)現(xiàn)分管患者的現(xiàn)存和潛在的問(wèn)題--有親合力--有團(tuán)隊(duì)意識(shí)

53、,文化對(duì)思維的影響,東方—佛教為代表人之初，性本善。性相近，習(xí)相遠(yuǎn)。茍不教，性乃遷。子不教，父之過(guò)。教不嚴(yán)，師之惰。 --《三字經(jīng)》,西方—基督教為代表人是帶著罪惡來(lái)到這個(gè)世界，要不斷懺悔，凈化靈魂，才能夠走到極樂(lè)世界。,說(shuō)教的文化,反思的文化,診斷性思維方法,,,常用的思維方法：1、比較與類(lèi)比思維2、分析與綜合思維3、歸納與演繹思維4、評(píng)判性思維,應(yīng)注意的問(wèn)題：1、現(xiàn)象與本質(zhì)2、

54、主要與次要 3、局部與整體 4、典型與不典型,為什么要注重評(píng)判性思維,我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對(duì)合作精神及能獨(dú)立處理各種問(wèn)題的能力。護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場(chǎng)合。我們必須像做學(xué)問(wèn)那樣，考慮問(wèn)題全面而不單一。評(píng)判性思維是解決問(wèn)題的,評(píng)判性思維的概念,評(píng)判性思維是一種自主性思維，具有不受約束的潛力，評(píng)判性思維者不被動(dòng)接受別人的意見(jiàn)，在分析確定哪種意見(jiàn)權(quán)威可信后才接受，他們有自己的想法，不容易被操縱，不會(huì)

55、盲目地被周?chē)艘龑?dǎo)。,克服慣性思維,走出固定化、局限化、書(shū)本化的思維從不同方向、角度去全面思考問(wèn)題通過(guò)知識(shí)、觀念的重新組合，尋找更多、更新的護(hù)理措施，為患者提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù),一、評(píng)判性思維在護(hù)理程序中的應(yīng)用,對(duì)治療方案的評(píng)判（以輸液為例）評(píng)判醫(yī)囑的合理性（不但執(zhí)行醫(yī)囑還要讀懂醫(yī)囑），如果護(hù)士判斷醫(yī)囑不符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，就不應(yīng)盲目執(zhí)行，在加藥前，護(hù)士應(yīng)獲得病人的確認(rèn)和同意。大部份的護(hù)士通常不會(huì)質(zhì)疑醫(yī)囑的合理性，原因是對(duì)藥物的知識(shí)