危重護理文書書寫

1、危重患者護理文書書寫,西京醫(yī)院護理部 張敏,主 要 內 容,概述書寫存在問題 書寫具體要求提高書寫質量的措施,概述,危重患者系指病情危重、處于生死關頭，甚至有猝死危險的患者。,醫(yī)療糾紛！官司！,指護士在護理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。 是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術鑒定的重要依據(jù)。,護理文書的概念,法律依據(jù) 客觀記錄,與護理文書有關的法律

2、法規(guī),《中華人民共和國民事訴訟法》 國家主席公布，1991年 4月9日施行?！夺t(yī)療事故處理條例》 國務院頒布，2002年9月1日起實施?！恫v書寫基本規(guī)范》 衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施。,《中華人民共和國民事訴訟法》,《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論、勘驗筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關的記錄等均屬于書證

3、。,《醫(yī)療事故處理條例》,第八條：醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。 第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。,《醫(yī)療事故處理條例》,第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,《病歷書寫基本規(guī)范》,第三條 病歷書

4、寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第九條　因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。,第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。,《病歷書寫基本規(guī)范》,危重患者護理文書書寫中常見問題,

5、,體溫單,隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等） （案例1）存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實（案例2）,醫(yī)囑單,盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記不及時（案例3）對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質疑，盲目的執(zhí)行（案例4）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準確（案例5）,入院評估表,填寫不準確、有漏項 疼痛和皮膚狀況填寫錯誤 與護理記錄不一致,護理計劃單,護理計劃制定不及時 提出的護理問題不準確 護理目標難以實現(xiàn)

6、 護理措施變更時間、變更內容不及時 護理效果評價不及時 護理記錄未體現(xiàn)護理計劃的內容,危重患者護理記錄缺陷情況,黃永麗，劉乾惠，陳華容.危重患者護理記錄缺陷分析及干預策略.瀘州醫(yī)學院學報，2008 ，31 （3 ）：358-360.,客觀性缺陷,主觀判斷 患者“拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕,客觀資料患者提出不想輸液T、P、R、BP 具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量20

7、0ml患者自述睡眠好 體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化,真實性缺陷（案例6）,醫(yī)療護理文件所記載的內容必須是客觀存在的事實，而不是虛構、主觀臆測和捏造的。個別護士未深入病房詳細詢問患者病史等，表現(xiàn)為：憑主觀記錄隨意抄寫病歷同一筆跡、不同簽名,實事求是記錄原則,完整性缺陷,重操作輕記錄漏記、補記現(xiàn)象記錄內容過于簡單記錄缺失記錄未能突出或無專科特點,準確性缺陷,準確：客觀測量、用詞準確字跡潦草、涂改不使用

8、量化指標記錄客觀資料對主訴資料描述不確切前后記錄不一致,規(guī)范性缺陷,有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符缺乏醫(yī)學術語或用簡稱記錄內容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標點符號不規(guī)范而導致記錄內容不準確，甚至錯誤格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目①②路等，護生書寫護理記錄后帶教老師無注明審閱修改日期等,及時性缺陷,如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結果記錄，實際做了皮試，未及時記錄患者已停吸氧未及時記錄，護理記錄仍

9、持續(xù)吸氧病情變化體溫39.2℃未及時記錄,搶救記錄存在缺陷,病情觀察與護理措施不及時正確醫(yī)囑落實不合理、準確搶救配合不及時有效給藥不合理規(guī)范,危重患者護理文書書寫的具體要求,護理文書的書寫原則,客觀性原則真實性原則時效性原則準確性原則,完整性原則特色性原則一致性原則,危重患者護理記錄— 適用范圍,有下列情況之一：有病危、病重醫(yī)囑者大手術后患者（大手術的界定，由各專科討論自定，可列清單，方便實施）入住監(jiān)護室的患者

10、特級護理患者,危重患者護理記錄— 格式要求,眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項各班均用藍黑墨水書寫詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯數(shù)字時間記錄采用24小時制字跡工整、易辨認、無錯別字,危重患者護理記錄— 格式要求,不得采用刮、涂、 粘的方法掩蓋寫錯字跡 書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關鍵詞語不得修改書寫后出錯，同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標明修改時間（年、月、日、時、分）并簽名,危重患者護理記錄

11、— 格式要求,護士長修改：用不同色筆，方法同上任何修改均必須保證原字詞清晰可辨實習生、進修生單獨頂班前書寫的記錄，注冊護士須詳細檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名,危重患者護理記錄— 書寫要求,頻次要求—必須班班書寫記錄方法—實時記錄。初次記錄和末次記錄應有病情小結重要的時間段必須記錄，且準確無誤病情記錄要有連續(xù)性,危重患者護理記錄— 書寫要求,根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量 特級護理患者，必

12、須記錄出入量記錄出入量者，必須進行10h小結和24h總結,危重患者護理記錄—內容要求,體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔臨床表現(xiàn)和檢查情況醫(yī)護措施執(zhí)行情況?？谱o理生活護理飲食、出入液量,危重患者護理記錄—內容要求（一）,體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關醫(yī)囑進行測量，并作好記錄,生命體征觀察與記錄,體溫：發(fā)熱患者應描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體

13、溫波動范圍等脈搏：記錄脈率、搏動的強弱、節(jié)律等呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等,危重患者護理記錄—內容要求（二）,臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結果的描述和數(shù)據(jù)記載病情變化：指重要的陽性檢查結果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體

14、溫、大小便等,癥狀和體征觀察與記錄,瞳孔：應記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應靈敏度神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等,癥狀和體征觀察與記錄,飲食：進食量，食欲好或食欲不振，不能進食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，

15、尚需描述顏色、性狀、有無異常等疼痛：部位、性質，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等睡眠：時間、質量、習慣，有無失眠，原因及用藥效果等,危重患者護理記錄—內容要求（三）,醫(yī)護措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應，護理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄護理措施不是指準備采取的措施，而是將已做的事實記錄下來護理效果：包括達到或沒有達到預期效果、甚至出現(xiàn)不良反應。記錄

16、的原則是只要有護理措施就應有效果評價,危重患者護理記錄—內容要求,患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內容及結果。藥物過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應記于護理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。,危重患者護理記錄—內容要求（四）,?？谱o理：如氣管切開，各種引流管的護理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄生活護理：如口腔護理、皮膚、頭發(fā)護理是否定時進行，口腔黏膜、受壓

17、部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄飲食、出入液量,出入液量的記錄,對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術后；危重患者；醫(yī)生下達醫(yī)囑內容：攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容量，以便準備記錄排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。,搶救記錄的書寫,內容：

18、 詳細敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心肺復蘇、除顫器的使用等。,搶救記錄的書寫,要求： 對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時間；搶救結束后，務必準確記錄停止搶救時間；搶救過程中，如不能及時完成記錄，應在搶救工作結束后6小時內及時書寫并補全護理記錄,提高危重患者護理文書書寫質量的措施,提高法律意識

19、加強自律、慎獨精神養(yǎng)成加強護理文書質量的質控合理配置護理人力，加強人員培訓加強醫(yī)護間的配合和協(xié)調,提高書寫質量的措施,,,,加強危重患者護理文書的質控,建立三級質控網(wǎng)絡落實各級、各類人員職責制定常見病的書寫模版科室進行實時質量檢查：護士自查、互查，質控護士和護士長檢查及時反饋存在問題并進行糾正,,加強人員培訓,為什么要寫——明白護理記錄的重要性怎樣寫——按護理文件書寫規(guī)范書寫寫什么——寫你應做的，做你所寫的，記錄做過的

20、，檢查其效果，糾正其不足強化專科護理知識、病情觀察、邏輯思維能力的培訓，提高護理人員的能力和水平,,實例1,入院記錄（7月2日16：00）患者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術后平車收入院?；颊咝泻戆┬g后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達180/110mmHg，服用降壓O號治療，血壓維持在130/80mmHg，前列腺癌術后1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術。,實例1,入院記錄：患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低

21、流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護室環(huán)境，介紹護士長及責任護士，患者表示理解。,入院記錄點評,遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏

22、器植入術，此次入院急診以起搏器術后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)入院時間16時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達時間不一致遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？,實例1,病程記錄 （7月2日）17:00 測血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，患者未訴頭痛不適，將信號燈放置病人手邊，并教會使用方法。17:10 測血壓156/46

23、mmHg，已通知醫(yī)生。17:20 測血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生，患者無不適主訴。17:50 復測血壓144/56mmHg。19:00 協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴。,實例1,病程記錄（7月3日）6:00 患者神志清楚，可平臥，持續(xù)鼻導管吸氧 (2L/分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%~100%，測血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無紅腫，

24、無外滲，遵醫(yī)囑給予可來富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅，入量500ml，尿量74Oml。,實例1,病程記錄（7月3日）17:00 患者神志清楚，平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg， SaO299%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。,實例1,病程記錄（7月4日）6:00 患者神志

25、清楚，持續(xù)鼻導管吸氧2L/分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓161/61mmHg， SaO298%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。 24小時入量1210 ml，尿量870ml，血壓偏高，已通知醫(yī)生。 7:00 復測血壓113/43mmHg,病程記錄點評,遺漏護理措施：建議觀察并記錄夜間血壓17:00～17:20 血壓波動很大時無及時向病人宣教，囑病人臥床

26、，防止摔傷的記錄7月3日6:00記錄“入量500ml，尿量74Oml”，建議寫明是否為24小時總量？如是，則入量不足，應告知醫(yī)生處理存在主觀描述“血壓偏高”,實例1,病程記錄（7月4日）17:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導管吸氧2L/分，未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓175/56mmHg， SaO298%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。遵醫(yī)囑卡托普利12.

27、5mg舌下含服,實例1,病程記錄（7月4日）14:30 復測血壓113/43mmHg15:15 復測血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑氨氯地平5mg舌下含服15:40 患者未訴頭暈、頭痛，復測血壓157/5O mmHg,實例1,病程記錄（7月5日）7:00 患者自行將右上肢套管針拔除，未見滲血 8:00 患者在服務隊人員陪同下推輪椅到門診心電圖室行動態(tài)心電圖檢查9:00 患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適， 即測血壓1

28、68/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好。Sa02100%，HR60次/分，遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服10:00患者未訴頭暈、頭痛等不適，復測血壓145/40mmHg,實例1,病程記錄（7月5日）14:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導管吸氧2L/分,未訴未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓134/54mmHg，SaO298%～100%，人工氣管造口處清潔、干燥。15:00 患者神

29、志清楚，遵醫(yī)囑明日出院,向患者行出院宣教,如按時服藥，日常生活中起搏器的相關注意事項及定期復查等,患者表示理解。,實例1,病程記錄（7月6日）7:00 患者摘除動態(tài)心電圖時發(fā)現(xiàn)電極處有表面破皮1cm×0.5cm及0.5cm×0.5cm，已給予安爾琪消毒，并向家屬交代皮膚情況，家屬表示理解，遵醫(yī)囑出院，家屬已辦理出院手續(xù)，并用輪椅接走患者。,復習思考題,簡答題：1.簡述護理文書的書寫原則,復習思考題,單選題：1.

30、搶救記錄應在搶救結束后幾小時內據(jù)實補記，并加以注明？A 4小時 B 6小時C 8小時 D 24小時,復習思考題,多選題：1.對危重患者護理記錄格式要求下列描述哪些是正確的？A 眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項B 各班均用藍黑墨水或碳素墨水書寫C 詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯數(shù)字D 書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關鍵詞語不得修改E 書寫后出錯，不同色筆畫雙橫線，出錯的最