血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑致刺激性干咳機制分析

1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑相關(guān)性咳嗽,,,01,ACEI類藥物的作用機制,,02,ACEI類藥物致刺激性干咳的特點,,03,ACEI類藥物致刺激性干咳的發(fā)病機制及治療,,CONTENTS,目錄,,,ACEI類藥物簡介,1,JNC7指南推薦的ACEI六大強適應(yīng)證,高血壓合并：心力衰竭心肌梗死后冠心病危險因素糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā),,,ACEI類藥物的臨床應(yīng)用,慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病延 緩 腎

2、 損 害,用于原發(fā)性高血壓，腎血管性高血壓等ACEI 具有改善胰島素抵抗和減少蛋白尿的作用，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 對高腎素及正常腎素高血壓的降壓效果顯著，對低腎素高血壓也有降壓效果 為高血壓治療的一線藥物,高 血 壓,ACEI類藥物的臨床應(yīng)用,高 血 壓慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病延 緩

3、 腎 損 害,用于各級心力衰竭盡早應(yīng)用ACEI可明顯改善患者預(yù)后，降低心力衰竭患者病死率為公認的治療心力衰竭的基石和首選藥物,慢性心力衰竭,ACEI類藥物的臨床應(yīng)用,高 血 壓慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病延 緩 腎 損 害,預(yù)防硝酸酯類藥物的耐藥性預(yù)防心肌梗塞后的左心室重構(gòu)降低AMI的早期病死率預(yù)防動脈粥樣硬化,防治冠心病,ACEI類藥物的臨床應(yīng)用,高

4、 血 壓慢 性 心 力 衰 竭防 治 冠 心 病治療腎小球疾病,減少蛋白尿延緩腎損害進展,延緩腎損害,ACEI類藥物的典型不良反應(yīng)及禁忌癥,常見刺激性干咳（發(fā)生率約20%），胸痛，上呼吸道癥狀（鼻炎），血肌酐和尿素氮及蛋白尿高，血管神經(jīng)性水腫，味覺障礙（有金屬味）對已接受多種或大量利尿劑（如呋塞米80mg/d），對伴低鈉血癥、脫水、低血容量、嚴重心力衰竭者在首劑治療時可能出現(xiàn)嚴重低血壓

5、禁忌癥：妊娠期婦女，高鉀血癥，雙側(cè)腎動脈狹窄，動脈狹窄者，有血管神經(jīng)性水腫史者,,,ACEI相關(guān)性咳嗽的特點,2,ACEI相關(guān)性咳嗽特點,咳嗽是ACEI最主要的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致EH患者停用ACEI藥物的主要原因不同人種ACEI所致咳嗽發(fā)生率不同，在黃色人種（如中國、日本、韓國）發(fā)生率最高，為30%-40%，而在歐洲發(fā)生率相對較低，僅20%左右,ACEI相關(guān)性咳嗽特點,咳嗽的特點：日夜均可出現(xiàn)，夜間、平臥位更為明顯，部分患者咳嗽劇烈

6、可出現(xiàn)氣喘，常規(guī)對癥藥物治療后病情無好轉(zhuǎn)；藥物應(yīng)用后咳嗽出現(xiàn)的時間：一般在服用第一劑藥物后數(shù)小時，部分患者在數(shù)月后；藥物停用后咳嗽消失的時間：一般為1-4周，但少數(shù)患者可達3個月；,ACEI相關(guān)性咳嗽特點,咳嗽的危險因素：女性，非吸煙者，伴有基礎(chǔ)疾病，如COPD、哮喘或既往患有結(jié)核；基因多態(tài)性：是影響不同人種ACEI相關(guān)性咳嗽發(fā)生率不同的原因之一；,,,ACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機制及治療,3,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理作用的主

7、要機制,ACEI是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護藥通過競爭性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(Angiotensin Converting Enzyme，ACE)從而降低腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(Renin angiotensin aldosterone system；RAAS)的活性同時抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶可減少緩激肽的降解從而提高激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(Kininogen kinin system；KKS)的活性,

8、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑發(fā)揮藥理作用的主要機制,RAAS系統(tǒng),ACE,ACEI,激肽釋放酶-激肽系統(tǒng),激肽降解,激肽增多,血管擴張血壓降低,刺激性干咳血管神經(jīng)性水腫,激肽釋放酶-激肽系統(tǒng),ACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機制,目前 ACEI 引起咳嗽的確切機制仍未明了，有研究推測可能是因為 ACEI 抑制了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的活性，導(dǎo)致 ACE的降解底物緩激肽在組織中發(fā)生積聚，緩激肽積聚后，可以通過多種途徑誘發(fā)咳嗽,ACEI相關(guān)性咳嗽

9、的發(fā)病機制,ACEI相關(guān)性咳嗽重要的神經(jīng)遞質(zhì)包括緩激肽（BK）、P物質(zhì)（SP）、組胺和NO，炎癥介質(zhì)包括前列腺素（PG）和血栓素（TX）等包括兩條通路：ACE-BK-炎癥通路和ACE-BK-速激肽通路,ACEI相關(guān)性咳嗽的發(fā)病機制,ACEI,ACE活性降低,BK降解減少,B1受體激活,炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和釋放,B2受體激活,NO釋放,直接刺激肺部C纖維,刺激磷脂酶A2,提高C纖維介導(dǎo)的咳嗽敏感性,咳嗽,ACE-BK-炎癥通路,ACEI相關(guān)性

10、咳嗽的發(fā)病機制,ACEI,ACE活性降低,BK直接作用于咳嗽反射的傳入神經(jīng),NO釋放,速激肽降解減少,速激肽釋放增加,釋放SP和神經(jīng)激肽A和B,促進氣道炎癥改變氣道平滑肌收縮,咳嗽,ACE-BK-速激肽通路,ACEI相關(guān)性咳嗽的治療,ACEI相關(guān)性咳嗽診斷明確后，停用ACEI是最主要的治療方法，然而有部分患者，特別是咳嗽程度較重和咳嗽晚發(fā)相的患者需要給予對癥止咳治療血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少ACEI引起的咳嗽的發(fā)生。對有干咳者

11、給予硫酸亞鐵一次0.3g，一日3次；或阿司匹林一次0.25g，一日3次；或以色甘酸鈉氣霧吸入,總結(jié),已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實 ACEI 可以降低慢性心衰患者的死亡率，能夠有效的改善心梗及心衰后的心室重塑。目前該類藥物已經(jīng)成為治療慢性心衰、心梗以及高血壓的基石。ACEI類藥物的不良反應(yīng)不可忽視，造成停藥和影響患者的生活質(zhì)量，依從性下降。正確的處理ACEI類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)，可以提高患者的用藥依從性，提高患者的臨床獲益。,參考文獻,D

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